胰管空肠造口术中胰残端鱼口闭合加胰端跳伞双U型跨胰缝合术

概要
目的
在Whipple手术后，胰 - 空肠吻合口（PJ）漏出仍是发病率和死亡率的主要原因。为了减少其发生，本文作者最近开始在Whipple手术后应用Blumgart吻合方法的修改（以下称为Lee's方法），效果非常好。

材料和方法
改进的方法和技术利用斜口胰腺残端的鱼嘴闭合和胰管末端跳伞，用双U型经胰腺缝合线（胰腺全层厚度与空肠肢体之间的对称水平床垫型缝合线）导管 - 粘膜胰腺 - 空肠吻合术。

结果
在没有临床意义的术后胰瘘的情况下，进行了11例幽门保留Whipple的手术。

结论
这种新方法（Lee的方法）可以在Whipple手术后显著减少术后胰瘘的发生。

关键词：胰空肠吻合术，Blumgart吻合术，胰口残端鱼口闭合术，胰腺瘘术（POPF），Whipple手术

介绍
尽管Whipple胰十二指肠切除术（包括保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD））后的死亡率已降至低于5％，但发病率仍高达30-50％。这种手术的致命弱点，胰 - 空肠吻合术（PJ）仍然是发病的主要原因。 PJ的漏出，随后的瘘管，脓肿形成，败血症或出血仍然是胰十二指肠切除术后发病和死亡的最重要来源。已经尝试了各种方法来减少这种发病率。 2002年，纽约Memorial Sloan-Kettering癌症中心的Blumgart设计了一种简单有效的PJ吻合方法，其中空肠覆盖了胰腺的原始表面.1这种吻合的结果最近开始出现并且似乎是有利的。在应用Blumgart吻合术（BA）之前，本作者与许多其他外科医生一起进行了胰腺 - 空肠造口术（PJ），仅采用改良的Cattel-Warren吻合术。本文作者自2016年起申请了BA，取得了一些有利的结果，尽管已经遇到了一些胰腺渗漏和瘘管病例，特别是在吻合口前部。

本文作者最近开始应用BA方法的修改，取得了非常好的结果。迄今为止，11例应用改良方法的患者均未完成B或C（≥B）的术后胰瘘.2由于这是单一外科医生的经验，因此需要进行足够数量的比较研究或随机对照试验来确定这种吻合的优越性超过其他人。

本文介绍了自2017年11月以来作者设计和应用的改良BA技术的方法和材料（以下简称Lee's法）。

材料和方法
从2017年11月开始，作者用Lee法（7名男性和4名女性患者）进行了11例幽门保留Whipple的手术。年龄分布跨度为47-85岁。在11名患者中，有4例胰头癌，5例远端胆总管（CBD）癌，1例十二指肠癌和1例壶腹癌。

修改BA（Lee的方法）
动员胰腺残余
在PPPD切除阶段后，在取回标本后，作者准备进行PJ吻合术。为了便于PJ吻合，胰腺残余物应从脾静脉移动约2-3厘米。在颈部横切之前先前放置的止血缝合线用于使腺体略微抬高远离静脉汇合处。

胰腺的横断和残端的鱼嘴闭合
将两根留置缝线置于胰腺残余物（止血缝合线）的上下边缘。然后用胰刀颈上的锋利刀和/或电刀切开胰腺实质（图1A）。在止血后，胰腺切割残端以一种方式倾斜，使用环形电极在切割的胰腺表面上形成“鱼嘴”楔形雕刻，除了主胰管（MPD）周围的直接区域，以便带来前缘和后缘以及间断缝合（图1B）。通常，作者使用专门设计用于雕刻胰腺残端边缘的电极尖端（用钨制成的线环电极）进行常规胰腺实质切除和止血后创建胰岛的鱼嘴形边缘（图2和图3） ）。3）。当作者在电外科铅笔上使用Valleylab钨环电极时，作者通常将能量水平设置为60至80瓦，具体取决于患者的体重：使用时，建议切割时最大能量水平为80瓦，凝血时最高能量水平为70瓦。钨环电极，几乎是常规剖腹手术的两倍。在实现局部止血并且在开始PJ吻合术之前，胰腺末端的斜面残端用4-0 Prolene垂直床垫缝合线（鱼嘴近似）闭合，除了MPD周围的区域（图1C和4） 。4）。我建议使用单丝缝合线以避免胰腺薄壁组织撕裂。为了完成这个阶段，将空肠单肢通过跨结肠的途径移动到切割的胰端，并准备用于PJ吻合术：将空肠肢体以回肠方式带到中间嵌顿血管的右侧。


图.1
鱼嘴关闭胰腺残端。 （A）切割颈部后切口表面有胰切面。 （B）用环形电极雕刻成形的鱼嘴楔形。 （C）胰腺残端的倾斜边缘用间断的4-0 Prolene垂直褥式缝合线（鱼嘴近似）封闭，除了主胰管周围的区域。


图2
Valleylab钨环电极和电外科笔上的环电极。


图3
在鱼嘴关闭之前，用环形电极雕刻的斜面胰腺残端的图像。


图4
在开始胰 - 空肠导管 - 粘膜吻合术之前，用短硅胶管支架以鱼嘴方式封闭的胰腺残端的图像。
用于PJ导管 - 粘膜吻合术的粘膜挤压技术的空肠肠切开术（图5和图66）


图5
描述粘膜挤出技术。


图6
粘膜挤出技术的图像。
肠切开通常使用“粘膜挤出”技术制作，如Sugiyama等人最初描述的。3 这种粘膜挤出技术用于放置空肠缝线。 当外科医生抓住开口周围的空肠时，在使用电烙术的管道 - 粘膜吻合的计划部位处在空肠的血管肌层上形成等于胰管直径的切口。 因此，空肠粘膜变得挤出。 接下来，在挤出的粘膜的尖端上形成小切口，从而外翻粘膜。 肠切开术应放置在距离水平缝合线约0.5-1cm处，以允许无张力的导管 - 粘膜适应。

后U缝线（带有U形空肠血管肌缝线的经胰腺缝线）（图7）


图7
使用U缝线（后交叉胰腺U缝线）和3-0 Prolene开始胰 - 空肠造口术。
PJ吻合术分两层进行（内PJ导管 - 粘膜吻合术和外PJ近似覆盖胰切口残端）。外层的后部由跨胰腺水平褥式缝合线组成，所述孔穿过胰腺，在胰腺颈部的切割横切边缘的约1.5-2cm处放置。作者使用双臂3-0 Prolene缝合线（单丝聚丙烯）或3-0 PDS用于该层。将弯曲的针（滑雪针）拉直以允许缝合线穿过胰腺的垂直路径可能是有帮助的。重要的是从前边缘开始1.5-2厘米，并在距离横切边缘相同的距离处向后退出腺体。在针穿过胰腺后，将U形水平血管肌肉床垫缝线穿过靠近肠系膜的空肠，距离空肠的缝合横切边缘约3cm。然后针再次穿过胰腺，进入后表面并离开前表面，再次保持距切割边缘1.5-2cm（后U缝合线 - 第一U缝合线）。这在胰腺的整个厚度和空肠肢体（具有血清肌空肠层的后部经胰腺U缝合线）之间产生水平床垫型缝合线。在大多数情况下，胰腺容纳两条或三条比MPD更好的缝合线和一条或两条高于MPD的缝合线（对于整个PJ近似，通常为3-5缝合线）。对于最优等和较低的U缝线，在制作水平床垫血管肌空肠U缝（后U缝线）后，再一个垂直连续的血管肌肉缝线以垂直方式放置在空肠上方约0.5-1厘米上方和下方胰腺在滑雪针再次通过并离开胰腺之前，通过穿过空肠的垂直线向前引导针。这种垂直的空肠血管肌肉缝合用于将空肠包裹在胰腺的上缘和下缘周围。

在PJ导管 - 粘膜吻合术之前，U形缝合线未收紧（与原始BA不同）。相反，后U缝合线被牵引以接近胰腺和空肠，从而在避免MPD撕裂方面提供了很大帮助。

导管 - 粘膜胰 - 空肠造口术（PJ的第二内层）
一旦该初始层（后U缝线;第一外层的后部）完成，作者的注意力转向PJ导管 - 粘膜内层（PJ的第二内层）的吻合。在牵引穿透的后U缝合线时，MPD近似于空肠中的小的全厚度肠切开术，具有5-0 Prolene和/或5-0 PDS缝合线。通常，根据MPD的大小，放置四到八根缝线以完全接近MPD到空肠：在3,9点的每个角落处有两个，在前面和后面放置一到三个，上角定义到了12点。

使用间断的5-0 Prolene或PDS缝合线将具有少量胰腺实质的MPD与空肠的整个厚度吻合。一旦PJ导管 - 粘膜缝合线的后内层完整并系紧（在角针缝合之前），可以通过空肠放置一到三根前缝线并从角缝缝合以完成前内层PJ导管与粘膜吻合术

支架进入胰管
如果MPD直径小于4 mm，作者通常通过吻合术将短硅管导管插入MPD和空肠。作者通常使用短硅管导管支架（5-10 cm），具体取决于MPD的直径。使用5-0可吸收的PDS缝合线将短硅胶管固定在6点钟位置的预先系紧的后缝合线上。

前U缝线（完成对称双U缝线）（图8）


图8
导管 - 粘膜胰 - 空肠造口术后的前U缝线。
在完成导管 - 粘膜PJ吻合术后，作者使用相同的先前未加固的3-0 Prolene后U缝合线以与水平血管肌褥缝合线（前U缝合线 - 第二U缝合线）相同的方式开始前PJ近似。这远离胰腺进行足够远以允许空肠在胰腺的前表面上折叠（完成第一层PJ吻合术）。对于对称U形缝线，作者使用与最优和较低缝合线相同的技术，然后在空肠前部制作空肠水平床垫U缝线。将一个垂直连续的血管肌肉缝线以垂直方式放置在空肠上方约0.5-1cm处，位于胰腺边缘下方，通过穿过空肠的垂直线（前后U缝线之间的对称性）引导针头向前。这种垂直针脚用于将空肠包裹在胰腺的上边缘和下边缘周围。

用双U缝合线跳过胰腺（马鞍形近似于鱼嘴闭合的胰腺残端上的空肠）
在胰腺的整个厚度和空肠肢体之间制作对称水平床垫型缝合线的双U缝合线后，通过跳伞（马鞍形状）将缝合线收紧以接近腺体和空肠，张力均匀地分布在四个缝合线上通过将3-0 Prolene缝合线与马鞍形状的后部和前部对称U缝线一起收紧（图9），在上部和下部胰腺边缘处有8个针尖/ 12个针尖。


图9
双U缝合线后的胰空肠吻合术在最后一步收紧，通过跳伞（马鞍形状）接近腺体和空肠，张力均匀分布在四个缝合部位。
然后用后部连续和前中断的可吸收缝合线进行肝 - 空肠造口术，并且通过前列腺路径进行十二指肠 - 空肠造口术，在具有相同空肠肢体的肝 - 空肠造口远端约40cm处。

作者通常通过皮肤和胃前壁插入一个带有Witzel式胃造口术的瞬态硅管（硅胶L管），用于治疗胃排空延迟。在所有情况下，两个Jackson Pratt引流管被放置在完成的PJ的上方和下方。

结果
自2017年11月以来，作者用Lee的方法进行了11例幽门保留Whipple的手术。 MPD的直径范围为2-5 mm，11例中有9例患有软胰。术后，未记录临床上显著的B或C（≥B）术后胰瘘。根据国际研究组的新分类系统和术后胰瘘的分级，11例中有9例无术后胰漏：2例经历过生化渗漏（BL）.2术后第2天作者已经能够切除胰周引流由于BL术后胰瘘没有明显的临床问题，只有一例患者出院12天。在11名患者中，轻微并发症（1例短暂性胆漏，1例胸腔积液，2例发热，1例暂时性胃排空）。没有发生术后死亡。术后第3,5和7天的第五，第六和第七例淀粉酶/脂肪酶值的平均值和标准偏差和平均值如表1所示：因为排出液中有一例高水平的淀粉酶/脂肪酶，平均值有点高。

表格1
术后血清淀粉酶和脂肪酶值

POD，术后天数。

参考值：淀粉酶，30-115;脂肪酶5.0-60.0。

讨论
BA是一种简单有效的PJ吻合方法，其具有空肠覆盖胰切块的原始表面。在原始BA中，在完成PJ导管 - 粘膜吻合术之前，将跨胰腺3-0 PDS水平褥式缝合线收紧以允许空肠在胰腺的后部滑动。导管吻合术完成后，先前放置并收紧的3-0 PDS缝合线用于完成前排吻合术。 2009年，Grobmyer等人提出了对原始BA方法的修改，主要是对PJ近似的前闭合。本作者自2016年起应用原始和修改后的BA，取得了一些有利的结果;然而，已经遇到一些胰漏和瘘的病例，特别是在吻合的前部。尽管BA是一种简单易行的方法，但我认为覆盖胰切口残余原始表面的空肠浆膜不足以防止胰切口表面的胰腺胰管泄漏，特别是采用原始BA法。此外，后U形缝线和前U缝线之间的张力分布不均引入了胰腺损伤和空肠浆膜覆盖切割胰腺表面的不均匀问题。

以前，我有机会在PPPD之后进行再次手术（由于导管内乳头状黏液性肿瘤，在Cattel-Warren PJ手术期间用常规方法进行PPPD和PJ吻合术后6年因胰腺癌完全全胰切除术胰头）。在这样做时，我发现胰腺残端没有附着在空肠的浆膜表面（图10）。只有胰管与肠道连接，胰腺残端在胰腺残端初次闭合后愈合（图10）。因此，作者推断胰腺和空肠或胃之间的近似在近似或浸泡后的伤口愈合的早期阶段仅具有瞬时覆盖效应。


图10
图像显示只有胰管与空肠相连，并且胰腺的残端没有粘附到空肠的浆膜上。
Lee的方法以两种方式改进了BA技术。 1）为了防止PJ后切割的胰腺表面发生轻微的胰漏，作者试图用鱼嘴闭合来封闭胰腺残端，除MPD区域外，用空肠覆盖封闭的胰端。覆盖而不是切割胰表面的原始表面。 Blumgart和Lee的PJ方法之间的区别在于，用Blumgart方法将小胰管暴露并覆盖在空肠浆膜上。然而，采用Lee的方法，小管用鱼嘴闭合方法封闭，并用空肠浆膜贴片覆盖（图11）。 2）我已经将原始U缝合线修改为对称的双U缝合线，通过在PJ近似的最后一步打结，而不是在开始内部PJ导管之前打结后U缝合线，从而在胰腺和空肠之间产生均匀的张力 - 粘膜吻合术。


图11
U缝合后Blumgart和Lee的胰 - 空肠吻合方法的区别。轻微的胰管暴露并用BA的空肠浆膜贴片覆盖。采用Lee的方法，小管道封闭，鱼嘴封闭，并由空肠浆膜贴片覆盖。
除了非常小的胰管外，Blumgart通常不建议使用胰腺支架进行PJ吻合术。然而，与西方患者相比，大多数患有胰腺导管腺癌的患者，作者遇到许多患有远端CBD癌症或壶腹癌的患者，其具有柔软的胰腺和小的胰管尺寸。其中，没有支架的PJ导管 - 粘膜吻合术可能存在一些困难。

作者对Blumgart方法的修改总结
第一个修改是作者通常在MPD直径小于4 mm的情况下使用短的硅胶管导管支架（5-10 cm，取决于胰管尺寸）进行PJ导管 - 粘膜吻合术，并且作者试图减少PJ导管 - 粘膜吻合术的缝合线数量。作者打算在不久的将来使用特殊设计的支架开发一种PJ吻合方法而无需缝合。第二个修改是作者使用钨环电极将胰腺残端切成鱼嘴形状，胰端的斜面残端用4-0 Prolene垂直褥式缝合线（鱼嘴近似）封闭，除了该区域MPD。第三个修改是在PJ导管 - 粘膜吻合术之前作者没有收紧3-0 Prolene后缝合线。在导管与粘膜吻合术完成后，未固定的3-0 Prolene缝合线以远离胰腺的水平褥式（第二前U缝合线）使用，以允许空肠折叠在胰腺的前表面上。在放置最后一次缝合后，镜像后缝合线（对称双U缝合线），收紧3-0 Prolene缝合线并完成吻合。结合第二和第三修改提供了美丽的PJ，沿着U形缝线的四个缝合部位（8针缝线）没有张力差异。我希望将这种技术称为“在胰腺残端或”马鞍“的鱼嘴关闭后，用双U缝合线（在胰腺的整个厚度和空肠肢体之间的对称水平床垫型缝线）跳伞胰端。使用对称双U缝合线在胰腺上形状近似空肠。

如果正确执行，空肠的血清肌肉边缘应翻转到前表面和后表面上的胰腺囊上。

总之，本文作者最近开始在Whipple手术后应用Blumgart吻合方法的改良版，效果非常好。改进的方法和技术利用斜口胰腺残端的鱼嘴闭合和胰管末端跳伞，用双U型经胰腺缝合线（胰腺全层厚度与空肠肢体之间的对称水平床垫型缝合线）导管 - 粘膜胰腺 - 空肠吻合术。在没有临床意义的术后胰瘘的情况下，进行了11例幽门保留Whipple的手术。这种新方法可以显著减少Whipple手术后胰瘘术后的发生率。

参考：Fish-Mouth Closure of the Pancreatic Stump and Parachuting of the Pancreatic End with Double U Trans-Pancreatic Sutures for Pancreatico-Jejunostomy
1. Maithel SK, Allen PJ. Techniques of pancreatic resection; pancreaticoduodenectomy, distal pancreatectomy, segmental pancreatectomy, total pancreatectomy, and transduodenal resection of the papilla of vater. In: Jarnagin WR, editor. Blumgart's Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 6th ed. Philadelphia (PA): Elsvier Inc; 2017. pp. 1007–1053.
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