皮下留置缝线在颈椎前路切口颈椎前路手术中的应用及技术报告

概要
目标/目的：
本研究的目的是描述作者使用留置缝合线和横向颈部切口进行多层次前颈椎手术的经验。

背景资料摘要：
颈部的横切口通常以最小的纤维化愈合，导致美容上可接受的疤痕，而垂直切口虽然提供更大的暴露，但治愈广泛的纤维化导致难看的疤痕。因此强烈建议横切口。然而，对多层融合的横切口不可扩展性的担心导致了垂直切口的偏好，开发了用于识别切口的最佳水平的技术，或者建议使用两个横切口。

材料和方法：
76名患者接受了颈椎前路手术，使用横向颈部切口进行单层或多层椎间盘切除术/椎体切除术和融合术。将颈阔肌切开后，在颈动脉鞘横向与气管和食道内侧之间向颈椎前方进行解剖。通过颈阔肌和皮下组织保持缝线，将横切口转换成四边形窗口，提供三层椎体切除术或五级固定的通路。

结果：
所有伤口都愈合，没有伤口相关并发症的证据，留下了美容上可接受的疤痕。

结论：
使用适当放置的留置缝合线，在工作区域中间进行的横向颈部切口可以提供足够的手术窗口以执行多级融合手术。其简单性和成本效益使其易于实施，充分解决潜在的病理学，并获得最佳的美容效果。

关键词：颈椎前路，颈椎，美容，颈部切口，留置缝线

介绍
颈椎前路手术通常是许多颈椎病变的最常见手术方法。这种方法可以清晰可视化并直接进入颈椎和椎间盘，椎间盘通常与狭窄，脊髓或神经受压有关，并提供从C2段到颈胸段几乎整个颈椎的通路。结。 Cloward [1]和Smith和Robinson [2]设计了前颈椎入路的手术技术，自1958年以来，众多外科医生使用了各种修改方法。[3]

人们越来越热衷于在头颈部使用较小的切口，获得更好的美容效果，同时实现感兴趣区域的最佳和安全暴露。[4]关于伤口愈合，公认的原则是颈部的垂直皮肤切口倾向于愈合，具有过度的纤维化和挛缩，并且由此产生的瘢痕经常突出地显示为难看的瘢痕线。同样众所周知，略微倾斜或横向切口通常愈合，具有最小的瘢痕形成。颈部解剖后的疤痕在患者随后的外观上有明显的差异。[5]因此，虽然横切口给予美容更好的疤痕，但有时，当需要更大的暴露时，使用胸锁乳突肌内侧的垂直切口。[6]

Utter [7]指出，在横向皮肤切口的任一端放置留置缝线可以便于暴露，并且不需要放置在下方的牵开器上。已经描述了用于气管造口术，眼外科手术，腹部外科手术和其他各种手术的留置缝线技术的使用。然而，在广泛搜索英语语言文献后，作者没有发现任何类似的研究表明在颈椎前路手术中使用留置缝合线的技术和用法。

本文的目的是描述作者横向颈部皮肤切口的经验，并在颈椎前路手术中使用留置缝合线，描述其放置方法，从而帮助脊柱外科医生获得足够的多层次进入颈椎的结果疤痕小心隐藏在皮肤皱褶中，带来最佳的美容效果。

因此，作者提出了一种用于颈前路暴露的留置缝合技术，其中，一旦暴露完成，横向切口被转换成纵向暴露，甚至允许高达三级椎体切除和固定。

材料和方法
使用留置缝合技术，76例患者接受了脊柱前路手术，包括单层椎间盘切除术（21例），单层椎体切除术或三层固定术（32例），双水平椎间盘切除术（3例），2级椎体切除术或4级固定术（17），三级椎体切除术或五级固定术（03）。病理椎骨的水平范围从C3到C7，涉及从C2到T1水平的固定。所有患者均获得了手术的书面知情同意书。

每个患者在仰卧位诱导，头部略微伸展。通过手术部位的制备和覆盖，将浸渍有抗微生物剂的粘性塑料布帘施加在手术区域和周围的窗帘上的皮肤上。重要的是，粘性塑料布帘足以覆盖周围的窗帘，因为它增强了手术单和准备好的皮肤之间的粘附力，此外还限制了微生物在外科手术区域的扩散，并且当绷带缝合在一起时将帷幔保持在它适当的位置。

在颈部左侧开始横切皮肤皱褶切口，从中线开始直至胸锁乳突肌中部[图1]。切除水平大致是在术前侧位颈部X线检查甲状软骨作为参考的基础上决定的。然后将1：300,000浓度的盐水稀释的肾上腺素或纯盐水渗入皮下平面，以便于实现组织平面的分离，使得解剖在皮下组织中具有较小的创伤性和血管收缩作用。然后将颈阔肌肌肉水平分开，并按照标准外科手术沿解剖平面进行解剖，以横向到达颈动脉鞘之间的颈椎前表面，并在内侧到达气管和食管。在特定宫颈水平周围的方式中遇到的神经血管结构被识别，追踪和固定。


图1
横颈切口

到达颈椎后，不可吸收的丝线缝合线与横向切割的颈阔肌一起穿过皮肤的皮下层，切口距离任一角的切口长度的四分之一，并且连接到附近的可移动的垂直盖布下方。适度紧张。在切口的对角相对侧进行类似的缝合，然后以类似的方式进行剩余的两个角以形成如图2所示的四边形窗口。缝合线太靠近切口的角部导致更加水平（中间的）如图[3]所示，矩形窗口靠近切口中间，导致更垂直（上下）的窗口。因此可以根据操作所需的水平调整缝合部位。对于涉及多个级别的手术，更垂直的窗口将是更可取的。因此，可以将外科手术区域转换成可移动的窗口，该窗口可以根据要操作的级别的数量来调整。


图2
采取留置缝线的顺序。 （a）在四个角中的任何一个位置放置第一根缝线。 （b）将第二根缝线与第一根缝线对角放置。 （c）在其余任一角落放置第三根缝线。 （d）将最后一根缝线放置在与第三根对角线对角的位置


图3
（a）横向颈部皮肤切口。 （b）缝合线距离两端切口长度的四分之一。 （c）缝线太靠近切口的角落导致更加水平的矩形窗口。 （d）缝合线靠近切口中部，形成垂直的矩形窗口

然后将直角牵开器放置在内侧以缩回气管和食道，从而产生极好的暴露，基本上消除了侧向收缩所需的力。然而，作者倾向于在侧面放置一个宽阔的直角牵开器，其基部沿着长骨，靠近椎体边缘，具有最小的回缩力，只是为了保护颈动脉鞘内的结构免受直接创伤，如图4.以20分钟的规律间隔释放内侧回缩，以防止气管和食道的长时间收缩，从而最小化相关的并发症，例如食管壁的缺血性坏死。


图4
在两级椎体切除术的情况下的中间 - 侧向收缩。

在手术伤口彻底清洗后，在手术结束时移除缝合线。 将颈阔肌肌肉缝合，并用皮下缝线闭合皮肤切口。 在1周结束时取出皮肤缝合线，并且在愈合时仔细观察所有患者的任何伤口相关并发症。

结果
所有伤口在缝合线切除时愈合，并且在缝合部位没有伤口感染，坏死，张开或瘀伤的发生率。 在大约4周的随访中，瘢痕似乎在美容上是相当可接受的[图5]。


图5
随访4周时出现手术瘢痕

讨论
人们越来越关注美容，以及面部和颈部的无形术后疤痕，因为这些被认为是人体对美容最重要的部分。[4]如上所述，横向皮肤切口提供更多美容上可接受的结果，而垂直皮肤切口允许更大的暴露并且对于多级手术特别有用。

过去很少有研究声称尽管用于颈椎前路手术的横向皮肤切口给出了极好的美容效果，但它并不是伸展性的。因此，已经有少数[8,9]描述了识别横向皮肤切口的最佳水平的技术，或者已经提出使用两个横向切口进行多级融合[10]。 Utter [7]指出，即使在多级重建中，垂直切口也不是颈椎前路椎体切除术的必要条件。通过额外的暴露有助于长段上的腹侧钢板，并且还需要额外的软组织缩回以对两端的螺钉进行三角测量并且用于板放置。没有钢板的颈椎体切除术通常不需要这种额外的暴露或收缩。

然而，根据作者的经验，横切皮肤切口大约在工作区域的中间进行，并在从浅表到深部椎前筋膜的筋膜平面中很好地解剖，然后如所描述的那样放置留置缝线，提供了极好的暴露。它提供足够的操作窗口来执行麻烦手术，甚至包括高达三级椎体切除和固定（五个椎体水平），而无需额外暴露[图6]。为了实现最大可能的暴露，至关重要的是将所有筋膜平面均匀地解剖到所需工作区域的长度/宽度。


图6
术后影像和术后X线片随访3个月，采用横切口三维椎体切除术并留置缝合线

重要的是将这些缝线穿过颈阔肌和真皮，但不能刺穿皮肤以提供足够的强度而不会造成难看的瘀伤。通过皮下层和颈阔肌留下的缝线留下皮肤没有瑕疵，并提供足够的强度来处理缝线张力。由于留置缝合线将颈阔肌与皮下组织一起使用，因此有效地形成了与纵向切口一样好的垂直矩形窗口，因此仅需要内侧收缩。因此，作者支持这样一个事实，即使用留置缝合线无需使用优质和较差的牵开器，[7]只需要两个牵开器。内侧用于收缩气管食管复合体，而外侧用作大血管的保护性牵开器。

以对角线相反的顺序保持缝线有助于实现所有四个角落的充分和相等的曝光。此外，塑料粘合剂帘的使用对于提供刚性且坚硬的表面是重要的，缝合线可以系在该表面上。松散且不正确地覆盖的周围将不会在缝合线中提供足够的张力，并且试图通过这种盖布进行缝合将其拉入不能达到该目的的手术区域。

结论
作者在此提出这种简单易行的方法，在颈椎前路使用留置缝合线，通过横向皮肤切口获得多层通路，提供最佳可能的美容效果，充分暴露，对下面的病理学进行公正。该研究减轻了对横切口可扩展性的恐惧，因为作者的大量病例涉及多层次暴露，少数甚至涉及三级椎体切除术或五级固定。它提供了外科手术领域的良好曝光，允许外科医生操作，没有任何障碍和眩光，最大的优点是其使用简单和成本。然而，它并不能代替谨慎的手术技术和警惕的术后观察。

参考：
1. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg. 1958;15:602–17. [PubMed]
2. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am. 1958;40(A):607–24. [PubMed]
3. Jain KK. Anterior approach to the cervical spine. Can Med Assoc J. 1974;111:49–50. [PMC free article] [PubMed]
4. Agrawal A, Rao GM. Transverse cervical skin incision and vertical platysma splitting approach for anterior cervical vertebral column exposure. Romanian Neurosurgery. 2014;21:89–93.
5. Macfee WF. Transverse incisions for neck dissection. Ann Surg. 1960;151:279–84. [PMC free article] [PubMed]
6. Kommu R, Sahu BP, Purohit AK. Surgical outcome in patients with cervical ossified posterior longitudinal ligament: A single institutional experience. Asian J Neurosurg. 2014;9:196–202. [PMC free article] [PubMed]
7. Andrew Utter EC. Spine Surgery Set E-Book: Techniques, Complication Avoidance, and Management (Expert Consult - Online) Vol. 2. Elsevier Health Sciences; 2012. Anterior Cervical Corpectomy and Fusion: To Plate or Not to Plate | Clinical Gate; p. 2248.
8. Leonard M, Kennedy C, Heneghan H, Cabe JM. The application of a radiographically determined ratio as a new technique to identify the optimal level of transverse skin incision for anterior cervical spine surgery. J Clin Neurosci. 2012;19:1278–80. [PubMed]
9. Kong L, Cao L, Zhang Y, Shen Y. A new method to determine the optimal skin incision for anterior cervical surgery with CT multiplanar reformation techniques. Neuroradiol J. 2014;27:503–6. [PMC free article] [PubMed]
10. Chin KR, Ricchetti ET, Yu WD, Riew KD. Less exposure surgery for multilevel anterior cervical fusion using 2 transverse incisions. J Neurosurg Spine. 2012;17:194–8. [PubMed]