皮瓣手术的实用技术 - 23 骨和关节的移植

基本原则

历史上，可用于收集血管蒂骨移植物的区域包括肋骨，肩胛骨，髂骨，桡骨，股骨和腓骨;然而，最容易使用的是腓骨和肩胛骨。如果需要7-8厘米或更长的长骨，那么腓骨可以与背阔肌肌皮瓣或肩胛皮瓣组合，并且在仅需要少量骨但需要大量软组织的情况下，选择肩胛骨。

第二脚趾的PIP关节用于重建手指的PIP关节。还有一种将带蒂的IDIP关节转移到PIP关节的方法，

但在大多数情况下，要求双方的趾动脉都是显露的。当从第二个脚趾收获时，虽然在收获带蒂的PIP关节时可以保留脚趾，但是在需要收获大量骨骼的情况下，手术后剩余的脚趾经常会出现问题，所以它是在患者同意的情况下，最好去除第二个脚趾。

可选择的皮瓣和手术程序腓骨 - 肩胛骨 - 髂骨 - 桡骨 - 颅骨 - 第二趾PIP关节的转移

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

23.1血管化腓骨移植到下肢（难度等级：5）

信息血管蒂腓骨血管大小可以收获约20厘米的腓骨，每端约5厘米。可以从腓骨中部到远端部分收集皮瓣，宽度为8厘米，长度为15厘米吻合血管可以插入胫后动脉之间，并采用两端吻合的流通式，或在pop窝区域进行胫后动脉或在内踝区域进行的左右吻合的端侧吻合术。

参见章节23中的“骨和关节移植/血管化腓骨移植到前臂”一节。

23.1.1操作程序


图23.1步骤1：关于小腿开放性骨折后胫骨的慢性骨髓炎，将感染的骨头清除并将持续释放的抗生素羟基磷灰石插入伤口


图23.2步骤2：去除羟基磷灰石后的外观。 存在8cm的骨缺损


图23.3程序3：腓骨瓣设计在小腿中央

参见章节22中的“骨与关节移植/血管蒂无腓移植前臂”一节。


图23.4程序4：在腓骨皮瓣的前缘切开一个切口，确认皮瓣穿孔到骨后面。 将腓神肌向前拉并解剖


图23.5程序5：前腓骨脱离


图23.6程序6：皮瓣的后缘打开，皮瓣中的部分比目鱼肌筋膜与肌肉脱离


图23.7程序7：在确认并保留穿孔器的同时，继续脱离，直到屈肌长肌进入视野


图23.8程序8：将牵开器插入远端腓骨的后侧，切断骨骼，同时保护血管蒂


图23.9步骤9：沿着骨后表面运行的血管蒂被结扎，并且在保持骨骼的同时，沿着肌肉运动的血管被分离，包括距离屈肌长肌内部约1cm。 切割骨的近端，并进行进一步的解剖


图23.10程序10：从胫骨前部切下胫后肌。 腓骨血管通过胫骨血管向近端分离到分支，但要注意不要损伤腓骨头后面的腓肠神经


图23.11（a，b）程序11：收获的带蒂腓骨和皮瓣。 在保留血管蒂的同时将骨折成两半


图23.12程序12：将骨头尖端剃毛，两端插入骨髓，并用钢丝固定到位。 对血管蒂进行胫骨后血管的端对端吻合


图23.13程序13：在皮瓣下方插入连续吸管，缝合皮瓣


图23.14程序14：固定在原位的移植骨的外观

提示

哪种选择，游离血管化骨移植或骨转移方法？

不能折叠成两半的腓骨太薄并且在承载开始后易于破裂。由于骨折，移植的腓骨可能会变厚，但需要再进行几个月的治疗才能满负荷。在使用Ilizarov外部骨固定和伸展装置的骨传输方法中，骨折和腿伸展可以在切除骨不连部分的同时进行。虽然需要时间，但它是一个稳定的过程，能够处理厚骨和软组织缺陷。

X射线显示血管化游离腓骨移植后不愈合。左侧X射线显示6厘米骨缩短（⇨）和切骨延长。中间的X射线显示8厘米的延伸（⇒）。延长完成需要90天，直到完全重量需要6个月（右X射线）。

23.2血管化腓骨移植到前臂（难度等级：4）

信息血管蒂腓骨血管大小可以收获约20厘米的腓骨，每端约5厘米。可以从腓骨中部到远端部分收集皮瓣，宽度为8厘米，长度为15厘米吻合血管可以插入桡动脉之间，流动型，两端进行吻合术，或进行端侧吻合术或进行侧对侧吻合术。

参见章节23中的“骨和关节移植/小腿移植腓骨移植”一节。

23.2.1操作程序


图23.15程序1：前臂桡骨骨髓炎切除后遗症，植入缓释抗生素羟基磷灰石


图23.16程序2：识别出距离桡骨10厘米的骨头


图23.17程序3：计划从胫骨收获12厘米的骨头，在远端留下6厘米的骨头，在骨头上方设计一个皮瓣


图23.18程序4：在皮瓣的前缘切开一个切口


图23.19程序5：翻转包括腓骨肌独立筋膜的皮瓣，可以确定从腓骨后缘到皮瓣的皮肤分支


图23.20程序6：将皮瓣的后缘切开，从而确认穿过比目鱼肌筋膜的穿孔器


图23.21程序7：解剖从骨后表面出现的穿孔器，抬高腓骨瓣


图23.22程序8：腓骨的前表面完全隔离


图23.23程序9：在腓骨的远端切割骨


图23.24程序10：在腓骨近端切开骨头，向前拉整个骨头


图23.25程序11：骨头后侧的屈肌长肌脱落

注意

血管蒂穿过这块肌肉。


图23.26程序12：腓骨血管在骨的远端结扎


图23.27程序13：当骨头的远端被抬起时，可以确认血管蒂紧紧地靠在骨的后表面上。 在切割胫骨后肌的同时，向近端继续脱离


图23.28（a，b）程序14：骨和皮瓣完全脱离/抬高。 止血带被松解，如果可以从骨骼和皮瓣确认出血，则收获止血带


图23.29程序15：将移植骨的尖端逐步切割并剃成锥形以备插入，然后用钢丝固定到位


图23.30程序16：将腓骨血管插入桡神经血管之间并进行流通式吻合术。 使用钢丝或螺钉将骨头固定到位


图23.31程序17：插入两个监测皮瓣并闭合伤口


图23.32程序18：手术后立即用X射线拍摄的图像


图23.33程序19：在供体部位插入连续抽吸引流管，闭合伤口

23.3 PIP从第二个脚趾的联合转移（难度等级：4）

信息血管蒂足部或背跖动脉和皮肤静脉的趾动脉指示在手指的整个PIP关节被破坏，关节结构也被破坏并且不能使用人工关节的情况下。 在仅仅近节指骨的头部被破坏的情况下，指示肋软骨移植物，并且在伸展肌腱或侧副韧带被保留的情况下，人造关节将提供更好的移动范围。

从多年来的结果观察来看，PIP关节从脚趾的平均移动范围在30°到40°之间。

23.3.1操作程序


图23.34程序1：对右拇指的截肢进行了大脚趾的转移。 计划关于中指的PIP关节的破坏，第二脚趾的PIP关节的移植


图23.35程序2：可以看到中指PIP的破坏


23.36程序3：从背侧切口，移除伸肌腱和PIP关节的外观


图23.37程序4：在第二趾的PIP关节上方设计皮瓣


图23.38程序5：收集背侧跖动脉作为血管蒂的皮瓣，并收集含有伸肌腱皮瓣的PIP关节

注意

切开皮瓣并附着皮肤静脉，然后向远端/近端切断伸肌腱，之后用骨锯将PIP关节向近端和远端切断。

对于血管蒂，从背跖动脉前往第二趾的趾动脉被识别并在远端位置切割，然后与PIP关节一起升高。


图23.39程序6：采集的皮瓣。 关节，伸肌腱和皮瓣作为一体切除，皮瓣下的背跖动脉（或足底动脉）和皮肤静脉作为血管蒂移除


图23.40程序7：关节用克氏针向近端和远端固定，伸肌腱向近端和远端缝合。 动脉蒂的吻合进行到趾动脉，皮肤静脉进行背侧皮肤静脉的吻合。 缝合监测皮瓣


图23.41程序8：可以保留第二个脚趾，但考虑到术后可能出现的问题，最好将其取下

注意

在这种情况下，它被从MP关节切断。


图23.42程序9：手术后2个月的X射线图像


图23.43程序10：1年后出现


图23.44程序11：手术后1年的X射线图像


图23.45（a，b）程序12：1年后，移植关节可以被动地获得大于60°的移动范围，但只有35°自主移动


图23.46程序13：脚的外观。 右脚的大脚趾被转移到拇指，左脚的脚趾的PIP关节被转移到中指的PIP关节。 患者体验行走没有问题

23.4半径带血管的骨移植（难度等级：3）

信息血管蒂从桡动脉分支尺寸所需骨片与血管蒂约5×8 mm适应症舟状骨不愈合或舟骨骨折延迟愈合，Kienbock's疾病优势骨愈合率高，固定期短（约4-6周） 通常，通过在伸肌腱下方通过来进行带蒂骨碎片的转移，但是一些人认为这样做会对血管蒂施加压力并且他们更喜欢将其传递到伸肌腱上。

23.4.1操作程序


图23.47步骤1：首先，在腕关节背侧的舟骨上方对角线切开一个切口。 可以在第二和第三隔室之间看到舟状骨，并且使用钻头在舟状骨不愈合区域中打开5×8mm的孔，同时在透视下确认

注意

使用来自手腕背侧的方法难以打开舟状骨不愈合区域，因此通过逐渐弯曲手腕来进行手术。


图23.48程序2：向近端继续切口。 切断伸肌支持带，同时注意桡神经的背侧分支。 打开第一和第二隔室，可以看到营养血管在桡骨远端的骨膜上方行进。 设计了一个约5×8毫米的骨瓣，可以固定约3-4厘米的血管蒂


图23.49程序3：在血管蒂周围的骨膜上切开一个切口，并固定一个大的蒂皮瓣。 使用小凿子，收获骨片，小心它不会从骨膜上脱落


图23.50步骤4：将伸肌腱下方的区域分离，将骨片转移并插入舟状骨中打开的孔中。 然后使用可吸收缝线将其缝合到周围的骨膜上。 在放射线检查下，插入直径小于1mm的钢棒以将骨瓣固定到位。 在伤口闭合后，用拇指人造石膏固定手

参考：Practical Techniques in Flap Surgery