皮瓣手术的实用技术 - 19 足底前足的重建

基本原则

足底MP关节是承重区域，重建需要厚的组织。 然而，考虑到行走时的舒适性，在基于组织特征和厚度选择皮瓣时，选择有限。

没有必要积极地进行感觉重建，但如果使用类似的组织进行重建，则更容易获得保护性感觉。

对于足底前足的重建，原则上，从未受影响的足部转移足底皮瓣不是一种选择。

第一种选择：从患侧远端转移内侧足底皮瓣。 为了增加转移距离，如果血管蒂从t骨隧道分离并向前传递，则可以重建更远端的区域。

游离皮瓣：

- 小缺损

•腹部穿孔（DIEP）皮瓣

•与足底内侧皮瓣组合

- 大缺损

•双瓣肩胛皮瓣

•背阔肌肌瓣+皮肤移植

•前外侧皮瓣

可选择的皮瓣和手术程序内侧足底皮瓣 - 无腹部穿支皮瓣 - 游离肩胛皮瓣（双叶肩胛皮瓣） - 伸肌腱肌皮瓣 - 前外侧皮瓣

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

19.1双叶肩胛皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂从旋回肩胛动脉到肩胛下动脉解剖和采集。血管蒂的长度10厘米，直径2毫米尺寸可以缝合的肩胛皮瓣的大小约20厘米长，宽度8-10厘米，这可以与纵向长度15-20的皮瓣组合厘米和宽度10厘米适应症对于大的皮肤缺损优点有厚度。技术简单，血流稳定。可能会产生大瓣不利可能需要改变身体位置。不可能重建感觉功能

19.1.1操作程序


图19.1程序1.足底前足承重区坏死皮肤病例


图19.2程序2：将患者置于侧卧位。 旋转肩胛动脉几乎从肩峰过程的中心和肩胛骨的下角出现并穿过肩胛三角形空间（在小肌肉，圆肌主要肌肉和肱三头肌长头之间的区域），皮下出现。 因此，该区域必须包含在皮瓣设计中

注意

为了形成双瓣瓣，沿着肩胛骨的外侧边缘纵向延伸添加额外的皮瓣。


图19.3程序3：在皮瓣的远端边缘切开一个切口，皮瓣从背部的内侧向外侧移开

注意

背部肌肉的个别筋膜如冈下肌和长菱形肌肉保持原样，皮瓣抬高，其上方包含朦胧的筋膜组织。

当皮瓣翻转并靠近肩胛三角形空间分离时，可以通过薄筋膜确认血管蒂。 血管包括上升分支和下行分支，因此在肩胛骨的外侧边界也进行切口并进行分离。


图19.4程序4：确认血管蒂的路径，从冈下肌的单个筋膜上方解剖，主要肌肉和小肌肉，固定肩胛动脉的茎干，肩胛骨内继续解剖三角

注意

即使不能确认/分离肩胛下皮瓣的血管蒂，如果皮瓣沿着肩胛骨的外侧边缘被收获为筋膜皮瓣，那么它将被自动包括在内。 如果想要包括肩胛骨的一部分，则确认旋胛肩胛动脉的下行分支，并且在附着小腿肌肉的情况下采集肩胛骨的外侧边缘。


图19.5程序5：从胸背动脉切除旋胛肩胛动脉，并分离到肩胛下动脉


图19.6程序6.血管蒂的长度为10厘米，直径为2-3毫米。 共同的静脉更厚


图19.7程序7.将两个皮瓣组合在一起以覆盖大的皮肤缺损区域。 将血管与远端胫后血管进行吻合术


图19.8程序8.皮瓣供体部位直接缝合闭合

注意

肥胖患者可能需要皮肤移植。 在切开区域可能会出现血清肿，因此可以插入几个连续的抽吸引流管，或插入稍长的时间。


图19.9程序9.虽然它起初看起来很笨重，但随着时间的推移，皮瓣的尺寸会减小。如果在6个月后仍然显得太大，则可以切除皮下脂肪。为了避免形成愈伤组织或疮，应向患者提供与足底上足弓形状相匹配的足弓支撑夹板（用于鞋）

19.2足底内侧皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂足底内侧动脉浅支大小：从上足弓区到舟骨结节周边优势适用于足底负重区的重建。

小心如果缝合位于承重部分，则会产生新的瘢痕挛缩。因此，在手术前需要进行充分的检查，以确保在承重区域不会发生皮瓣收获区域和手术后缝合。
 
对于超过脚背区域尺寸的重建，最好检查使用其他游离皮瓣的可能性。此外，应在手术后数月内指导患者使用足弓支撑夹板。这不适用于需要患者在碎石路上行走或穿着薄橡胶底鞋作为其工作的一部分的情况。

19.2.1操作程序


图19.10步骤1.在足底MP关节上方的负重区域进行皮肤移植，形成愈伤组织


图19.11程序2：内侧足底皮瓣作为岛状皮瓣抬高，外展肌腱肌在关节处暂时脱离。 皮瓣神经血管蒂从跗骨隧道解剖并向外展肌外侧转移。 然后重新绑扎外展肌

注意

该方法使皮瓣容易向远侧转移。


图19.12程序3：在供体区域进行分层厚度的皮肤移植


图19.13程序4：2周后移除缝线，并为患者提供足弓支撑使用数月

注意

通过从跗骨隧道分离神经血管蒂，可以获得足够的传递距离用于覆盖足底前足的承重区域。 但是，如果拇外展肌的重建不足，则会导致拇外翻，因此需要小心。

19.3足底内侧皮瓣和游离腹部穿支皮瓣（难度等级：4）

信息

使用内侧足底皮瓣重建负重区域，并使用自由腹部穿支皮瓣重建足部和背部区域的重建区域

19.3.1操作程序


图19.14程序1.内侧足底皮瓣的设计目的是重建负荷 - MP关节的承载面积


图19.15程序2：抬高游离腹部穿支皮瓣以重建背部区域


图19.16程序3：使用先进的足底内侧皮瓣覆盖足底区域


图19.17程序4：使用变薄的游离腹部穿孔皮瓣覆盖背部区域


图19.18程序5：手术后的外观

19.4游离腹部穿支皮瓣（难度级别：4）

信息

血管蒂深部上腹部血管的穿孔器大小没有限制，只要使用含有穿孔器的腹部皮肤
 
优点对皮瓣形状的限制很少可以去除脂肪并导致皮瓣变薄。 有可能主要关闭供体部位缺点高风险病例的高风险

19.4.1操作程序


图19.19程序1.足底区域存在皮肤缺损


图19.20程序2：对于腹部穿支皮瓣，位于肚脐侧面的几个皮肤穿孔器固定在肌纤维方向上

参见章节3中的“手背/自由腹部穿孔皮瓣的重建”一节。

参见章节5中的“手掌/自由腹部穿孔皮瓣的重建”一节。

参见章节17中的“跟腱区域重建/游离腹部穿孔皮瓣”一节。


图19.21程序3：皮瓣可以减薄至1厘米的厚度


图19.22程序4：将皮肤穿支器分离到腹壁下动脉深处，皮瓣采集


图19.23程序5：将皮瓣缝合到位，并在深部下腹部血管与近端跗骨隧道的胫后血管进行吻合术


图19.24程序6：取下皮瓣后，腹直肌的前鞘缝合并修复


图19.25程序7：伤口闭合

提示

在重建足底区域之后为患者提供足弓支撑夹板如果没有磨损，则可导致在足底区域形成愈伤组织。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery