皮瓣手术的实用技术 - 17 跟腱区重建

基本原则

用于重建跟腱区域中的皮肤缺陷的材料需要形成薄而坚固的皮瓣。不需要感官功能。

第一个考虑因素是使用来自缺损周围区域的皮肤进行局部皮瓣重建，但在许多情况下，由于对周围组织的挤压伤，这很困难。

作为动脉岛状皮瓣，内侧足趾皮瓣，反腓骨皮瓣和使用V-Y形状的外侧跟骨皮瓣是最实用的。这可能意味着手术区域变得更大，但将较低小腿筋膜结合为翻身筋膜瓣和皮肤移植物是一种简单而稳定的手术。由于萎缩导致的游离组织转移，即颞筋膜瓣或肌瓣与皮肤移植物的组合，是一种极好的选择。一个游离的肌皮瓣太厚，不适合。如果选择了游离皮瓣，应选择可以减薄的皮瓣。

在移植游离组织的情况下，对内踝区域的胫骨后血管进行端侧吻合。

可选择的皮瓣和手术程序足底内侧皮瓣 - 跟骨外侧皮瓣（常规方法） - 跟骨侧滑动皮瓣 - 逆流腓骨皮瓣 - 反向翻转筋膜皮瓣 - 逆流腓肠肌皮瓣 - 上踝皮瓣 - 游离颞筋膜皮瓣 - 游离腹部穿支皮瓣 - 游离背阔肌肌皮瓣（锯肌前肌瓣）转移

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

17.1跟骨外侧皮瓣（常规方法）（难度等级：2）

信息

血管蒂跟骨跟骨动脉（主要是腓动脉远端。有时使用胫后动脉的远端，但总是可用）尺寸宽4-5厘米，长8-15厘米优点相似的质地，有感觉功能缺点供体部位闭合需要皮肤移植，但很难使用。

供体部位瘢痕是明显的（来自Yuichi Hirase等人：长期跟踪患有双侧后跟硬化的外侧跟骨皮瓣患者.Ann Plast Surg 26：474-478,1991）

17.1.1操作程序


图17.1步骤1：在手术前使用多普勒血流测量确认跟腱侧动脉的位置，皮瓣设计略长于腓骨外踝与跟腱之间的坏死区域

注意

当跟腱的重建区域延伸到足跟时，设计了稍微向前弯曲的较长皮瓣。 在进行设计时，患者通常处于马蹄足位置，因此在手术后的皮瓣边缘处很容易发生破裂的缝合线。 因此，考虑到脚的位置的校正，必须创建更长的皮瓣。


图17.2程序2：将患者置于侧卧位或腹部位置。 从皮瓣的远端切开，并从骨膜上方切开皮瓣。 皮瓣向近端升高，同时确认皮瓣背面的血管和神经

注意

跟骨外侧动脉在骨膜上方延伸。 因为它沿着组织的厚部分而不是直接位于皮瓣下面，所以给人的印象是皮瓣的远端部分相对较厚，但如果动脉没有完全包括在内，则不能产生动脉皮瓣。


图17.3程序3：将皮瓣转移到坏死区域上方并缝合到位。 注意确保踝关节不在马蹄足位置


图17.4程序4：在供体部位进行分层厚度的皮肤移植，并应用束缚枕垫敷料。 将铸件施加到小腿上

注意

尽管在手术后皮瓣本身几乎没有问题，但是对于供体部位的皮肤移植，由于移植物直接在骨膜上进行，血肿倾向于在皮肤移植物下面发生，并且偶尔难以使用。 手术后最好留下铸件2-3周。 在不采取的情况下，有时可能需要多次皮肤移植。

提示

跟骨皮瓣的缺点是供体部位直接在骨膜上方进行移植，如果压力不足，则可能发生血肿。

在皮肤移植物中打开一个小孔，以便可以排出血肿，施加压力并使石膏保持比平时更长的时间。

尽管在供体部位形成的抑郁症在长期内得到改善，但仍然存在相对明显的瘢痕。 对于跟腱区域的小皮肤缺损，优选使用V-Y形式的外侧跟骨滑动瓣。

17.2外侧跟骨滑动皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂跟骨跟骨动脉（主要是腓动脉远端。有时使用胫后动脉的远端，但总是可用）尺寸宽3-5厘米，长5-8厘米优点相似的质地，有感觉功能。 不需要皮肤移植。

缺点挡板的传送距离短，不适合覆盖大面积。

17.2.1操作程序


图17.5步骤1：在跟腱上的皮肤缺损区域附近设计三角瓣

注意

在确定皮瓣的宽度时，应牢记这一点，以使营养血管能够在跟腱和腓骨的外踝之间运行。 如果使用多普勒血流测量确认是否可以确定。


图17.6步骤2：在皮瓣周围做一个切口，确认骨膜上方的跟骨动脉和静脉。 确认并保留皮瓣血管蒂的近端和远端部分，并从周围区域完全切开皮瓣

注意

在许多情况下，腓肠神经也在旁边运行。 血管蒂较深，在骨膜上方延伸。


图17.7程序3：根据V-Y整形技术将皮瓣横向转移，并缝合到周围区域

提示

重建区域不太大时的首选皮瓣在这种情况下，皮肤纹理与周围皮肤非常好，并且重建后疤痕组织的不显眼性是惊人的。手术区域很小，失血量也很小。然而，血管蒂位于骨膜上方的深层，因此需要抬高厚皮瓣。不要剖析较薄的层。

17.3反向腓骨皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂腓动脉及其皮肤穿支枢轴关节难以增加到远端位置比腓骨外踝近端5-6厘米大小宽度10厘米;长度20厘米优点皮肤纹理类似。可以在同一操作区域进行手术。

缺点如果皮瓣很大，皮肤移植变得必要且明显。

17.3.1操作程序


图17.8步骤1：在俯卧位，手术前，对位于腓骨后缘的腓动脉穿孔进行多普勒测量，小腿中段远端，腓骨瓣设计为 那个皮肤分支包括在内。 手术是在止血带下进行的

注意

通常3-4个穿孔器包括在皮瓣中，距离腓骨中间2-3厘米。 靠近腓骨中部的穿孔器是用于肌肉而不是皮肤的穿孔器，因此即使它们被多普勒测量拾取，它们也不能用于皮瓣的血管蒂。


图17.9步骤2：对皮瓣（腓骨前部）的前缘进行切口/脱离，包括深筋膜和皮瓣前部抬高。 然后可以通过腓骨后缘处的薄筋膜确认穿孔器朝向皮肤

注意

皮肤穿孔器从皮肤后面上升，因此在开始抬高皮瓣的前边缘时可以确认穿孔器。


图17.10程序3：在皮瓣后缘切开，皮瓣从比目鱼肌切开，比目鱼肌筋膜连接在皮瓣侧。 当比目鱼肌移开时，可以看到屈肌长肌。 成为皮瓣血管蒂的腓骨血管位于这种拇长屈肌中，所以小心翼翼，腓骨后侧的血管蒂脱落

注意

为了在不损伤血管蒂的情况下进行收获，有必要收集包括屈肌的部分屈肌。 此外，来自胫后动脉的穿孔器穿过比目鱼肌和拇长屈肌，这些应该被结扎。


图17.11步骤4：血管蒂完全分离后，使用血管夹暂时阻断腓骨血管近端的血流，取下止血带，并从皮瓣中确认颜色血流量


图17.12步骤5：切开并结扎腓骨血管的近端，逆行血流的腓骨瓣抬高，皮瓣转移到皮肤缺损区域，注意不要弯曲血管蒂


图17.13程序6：将皮瓣转移并缝合到周围区域后，将分层厚度的皮肤移植物导入供体区域，并施加束缚枕垫敷料。将石膏夹板应用于小腿

提示

改善皮瓣血流量的关键是将皮瓣包裹在温暖的湿湿敷料中。在许多情况下，当止血带被释放时，颜色不会直接返回到小腿或足部区域凸起的皮瓣。特别是，反向流动皮瓣需要更多时间。出于这个原因，作者将皮瓣包裹在温暖的湿敷料中，并将其留下约15分钟。在大多数情况下，到皮瓣的血液流动得到改善，而不需要额外的药物。

17.4内侧足底皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂足底内侧动脉深支内侧分支大小宽3厘米，长7厘米优点相对薄而柔韧但强壮。可以在同一操作区域进行手术。可以保留足底外侧动脉的缺点皮瓣的大小很小。不是感官皮瓣。需要皮肤移植来关闭供体部位。血管蒂薄而深。血管蒂始终存在，但路径有变化。

17.4.1操作程序


图17.14步骤1：皮瓣设计有包括内侧足的舟状结节近端凹度

参见“足内侧皮瓣”一节（第228-231页）Yuichi Hirase，Gentle Microsurgery，Kokuseido CO。，LTD。2004年。

注意

脚的舟状结节易于识别为位于脚的上弓中的突起。 皮瓣的皮肤分支从近端到舟状结节向上的凹陷下方延伸，因此这也应该包括在设计中。


图17.15步骤2：在皮瓣下缘切开一条切口，切口线向跗骨隧道方向延伸。 这里存在外展肌，因此包括其筋膜，皮瓣从足底侧向背侧分离。 当外展肌腱肌肉同时向下拉时，可以看到足底内侧动脉的皮肤分支


图17.16程序3：在皮瓣的上缘切开一个切口，皮瓣从周围区域脱离后，切开血管蒂，向足底内侧动脉的茎部移动。 血管蒂分离到足底内侧动脉和足底外侧动脉分支，深支和外侧分支的侧枝被切断，包含足底内侧血管的完整岛状皮瓣抬高


图17.17程序4：跟骨内侧皮肤缺损的病例。 随着足底内侧血管升高的皮瓣被转移，小心不要弯曲血管蒂


图17.18程序5：将皮瓣转移到跟腱区域后，抬起外展肌，抬起舟状结节，并在顶部进行皮肤移植

注意

使用搭接式枕垫敷料。

提示

胫后动脉分裂到远端跗骨隧道的内侧和外侧足底动脉。足底内侧动脉进一步分裂为浅表分支和深支。

浅表分支包括在足底内侧皮瓣的血管蒂中，然而（1）深分支进一步分裂成（2）内侧分支（该皮瓣的血管蒂）和（3）侧枝。 如果侧向分支位于远侧并与足底或背侧动脉弓连通，那么也可以将该皮瓣作为反向皮瓣提升。

17.5反向翻转筋膜瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂胫后动脉和腓动脉大小上缘距腘窝褶皱远端3-5厘米; 内侧和外侧踝近端6-8厘米的下缘。 根据该区域的尺寸需要安装10-15厘米的筋膜。 确保与伤口重叠5cm。

优势筋膜薄，柔韧，坚固。 可以在同一操作区域进行手术。 手术非常简单。 不需要复杂的技术。

缺点皮肤移植是必需的

17.5.1操作程序


图17.19步骤1：沿着止血带下方小腿后表面中间的长轴切开，皮下脱离（筋膜上方）


图17.20程序2：在腘窝区域下方3-5cm处的筋膜处切开，并从组织上分离出大部分筋膜

注意

在这里，如果可以保留腓肠神经，那么它就会从筋膜上脱落并留在原位。

参见章节16中“小腿远端1/3的重建/反向翻转皮瓣”一节。


图17.21程序3：筋膜瓣在远端方向上分离，宽度约为10-15厘米。 在这里，注意不要超过内外踝6-8厘米。 一个

确保与伤口约5cm的重叠

注意

重要的是不要向远端分开太远以避免损伤胫骨后动脉和腓动脉的穿孔。


图17.22程序4：暴露的跟腱被翻转的筋膜瓣覆盖。 进行枕垫缝合以将筋膜瓣拉入皮下层

注意

在这里，如有必要，在筋膜盖下方插入连续的吸入引流管。


图17.23程序5：在筋膜瓣顶部进行分层厚度的皮肤移植

提示

枢轴点位于距离暴露的跟腱区域近5cm处。丰富的血管网络从胫后动脉和腓动脉供应小腿筋膜。因此，如果皮瓣中包含来自其中至少一个的穿孔器，则可以保持血液流动。也可以在筋膜瓣上方形成一个皮肤岛，并形成筋膜皮瓣（腓肠肌皮瓣）。作为实际技术的一部分，枢轴点应放置在距离暴露的跟腱区域近5cm处。距枢轴点5厘米的区域将重叠，因此覆盖伤口区域的部分将是距离那里更近的筋膜。

在确定筋膜瓣的大小时应该考虑到这一点。

17.6游离背阔肌肌皮瓣（Serratus前肌皮瓣）（难度等级：4）

信息

血管蒂胸背血管大小（肌瓣）宽40厘米;长度40厘米优点血液循环良好，血管蒂厚而长，可自由设计肌皮瓣缺点大面积解剖，并有大量失血。在背阔肌上有厚厚的脂肪层的病例导致体积增大，无法用作肌皮瓣，因此需要皮肤移植注意去除背阔肌后留下的空间会导致疼痛的血清肿，所以有几个连续吸入引流管应放置到位。

17.6.1操作程序


图17.24步骤1：患者处于俯卧位时，根据Godina方法制备吻合区域。 沿着后小腿的中心切开，当腓肠肌的内侧和外侧头部向中间切开时，比目鱼肌变得可见

参见章节16中“重建小腿时吻合血管的选择和吻合方法”的提示。


图17.25程序2：当比目鱼肌纤维从中间分开时，后胫骨血管（或腘血管的远端部位）和胫神经变得可见


图17.26程序3：在侧卧位，标记中腋线，成为背阔肌的前缘。 所需的皮瓣设计在背阔肌上方

注意

如果皮瓣部分是远端设计的，则可以获得更长的血管蒂。


图17.27程序4：在中腘窝切口处切开，背阔肌的前缘未被覆盖，并且在其前面识别出锯齿前肌。 现在可以确认通过锯齿前肌筋膜的胸背血管的前锯肌分支

注意

在这个锯齿状的前肌支近端后，胸背血管的背阔肌分支进入视野。


图17.28程序5：翻身背阔肌可以确认背侧的胸背血管。 确认血管蒂，并将所需尺寸的肌皮瓣从周围区域分离


图17.29程序6：随着背阔肌皮瓣抬高，沿胸背血管向近侧前进，结扎前锯肌支/肩胛动脉，带有肩胛下血管的岛状肌皮瓣抬高/采集

注意

对于锯齿前肌瓣的抬高，胸背血管的背阔肌分支被结扎，并且从胸背血管的前锯肌分支朝向肋7-9的肌束被提升为肌瓣。


图17.30程序7：对肩胛下动脉进行端侧吻合，肩胛下动脉是皮瓣的血管蒂到胫后血管。 在肌瓣下方插入连续的吸引器，并进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层


图17.31程序8：在肌瓣上进行1.5倍分层厚度的皮肤移植，并施加轻压绷带。 用石膏固定2周

注意

在俯卧位重建后下肢皮肤软组织时，应注意踝关节不在马蹄足位置。 将踝关节以直角放置，并将皮瓣/皮肤移植物缝合在适当位置并固定在石膏中。

17.7游离颞筋膜瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂浅表颞血管尺寸长10厘米，宽12厘米优点薄，难以在重建区域创造死腔。 可以通过相互折叠来创建更大的厚度。 如果包括深筋膜，可以收获两个筋膜瓣缺点需要皮肤移植。 手术后无法监测血流量。 趋于高血液流失

17.7.1操作程序


图17.32步骤1：在仅收获浅表颞筋膜的情况下，做出从耳廓前缘延伸到顶叶区域的直切口

注意

这里，不需要剪发或剃毛; 用橡皮筋捆扎后洗净/消毒头发。


图17.33程序2：颞浅血管皮瓣随着血管蒂升高而出现颞浅血管

注意

将血管蒂解剖直至颧弓的上缘并采集。


图17.34（a，b）程序3：病例：清创术后跟骨和跟腱上的坏死皮肤暴露。 首先，在跟腱侧确定足底内侧血管（胫后血管）


图17.35程序4：转移筋膜瓣。 颞浅血管与内踝区域的胫后血管进行端侧吻合，筋膜瓣用于覆盖皮肤缺损，厚度通过将筋膜瓣折叠在自身上来调整


图17.36程序5：在筋膜瓣上进行分层厚度的皮肤移植

提示

颞筋膜是一种高质量的重建材料，薄而结实，血流稳定。在整形手术之外，通常会对使用颅骨作为重建足部手术的重建材料的手术方法产生抵抗。

然而，作为一种薄，强壮且具有稳定血液供应的皮瓣，颞筋膜皮瓣是值得特别提及的重建材料。

供体部位来自有毛发的区域，因此不会变得明显。

除颞肌筋膜外可以升高和收获的其他筋膜包括肩胛动脉肩胛动脉处肩胛骨区域的筋膜，以及肩胛下动脉血管的锯齿状前肌筋膜。

17.8游离腹部穿支皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂深静脉血管下部的穿孔器大小没有限制，只要使用含有穿孔器的腹部皮肤优点几乎没有限制皮瓣的形状可以去除脂肪并导致皮瓣变薄。 可以进行供体部位的初次闭合。缺点是晚期肥胖病例的高风险

17.8.1操作程序


图17.37程序1：在区域旁边设计了包含多个穿孔器的腹部皮瓣

注意

在该海军区域的4×4cm部分下方存在大量穿孔器。

参见章节18中的“跟骨区域/外侧足底区域/游离腹部穿孔皮瓣的重建”一节。


图17.38程序2：从腹直肌的前鞘出现的多个穿孔器被固定，选择两个与肌纤维一致的穿孔器，并且前鞘切断并分离到上腹壁下部血管

注意

对于血液循环，将一个穿孔器包括在皮瓣中就足够了，但最好包括至少两个穿孔器以避免发生血管蒂的扭曲。此外，通过固定两个与肌纤维一致的穿孔器，可以最大限度地减少对腹直肌的损伤，减少腹部疝的可能性。


图17.39（a，b）程序3：足够长度的下腹壁血管脱落，皮瓣采集

注意

将皮瓣供体部位的分离区域缝合闭合，并且连续吸入引流管插入皮下。

将血管蒂周围的区域留在原位，通过从其他区域去除皮下脂肪来进行变薄。

注意

在外科医生对该技术感到满意之前，在切割血管蒂之前进行脱脂更安全。


图17.40程序4：右上腹吻合术采用深部下腹部血管进行腘窝区或内踝区胫后血管移植，皮瓣移植

提示

在切割血管蒂之前进行变薄，直到熟悉技术从腹部穿孔皮瓣去除皮下脂肪以调整皮瓣的厚度，可以创建一个非常有用的皮瓣，但是直到外科医生对这种技术感到舒服，脂肪应该 在切断血管蒂之前切除，同时密切关注出血。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery