皮瓣手术的实用技术 - 16 小腿远端1/3重建

基本原则

小腿的远端1/3具有发生开放性骨折或骨髓炎的趋势，并且由于缺乏血管长度，可能难以从患肢获得具有血管蒂的皮肤/肌肉瓣。因此，这是一个充分指示使用游离肌肉和肌皮瓣的区域，但与上肢相比，血栓发生的可能性更高。为了解决这个问题，使用端侧吻合术作为方法对胫后动脉系统进行吻合术。

端侧吻合术对于保持受影响的肢体中的血流也是有用的。

在进行游离组织移植时，胫后动脉端侧（侧向）吻合是吻合的主要方法，并且在腘窝区或内踝区进行。

可选择的皮瓣和手术程序游离背阔肌肌皮瓣/锯肌前肌瓣 - 游离腓肠肌瓣 - 逆流腓肠动脉皮瓣 - 双蒂皮瓣 - 反向翻转筋膜瓣 - 伸肌腱肌瓣 - 交叉腿皮瓣方法 - 腓动脉皮瓣 - 游离肩胛/肩胛下皮瓣

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

16.1反向翻转筋膜瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂主要表现为浅表腓动脉，腓动脉和胫后动脉分支部分使用大小上缘距离腘皱折3-5cm;内侧和外侧踝近端6-8厘米的下缘。根据尺寸要求的筋膜瓣适合10-15厘米的宽度。确保距伤口5cm的重叠边缘。

优势筋膜薄，柔韧，坚固。 可以在同一操作区域进行手术。 手术非常容易。 不需要复杂的技术缺点需要皮肤移植

16.1.1操作程序


图16.1步骤1：根据皮肤缺损区域的大小，设计包括留下至少5厘米的小腿筋膜而不分离，确保相同长度的重叠，并能够去除皮肤缺损区域大小的近端筋膜。

参见章节17中的“跟腱区重建/反向翻转筋膜瓣”一节。


图16.2步骤2：在小腿后部的皮肤上切开一个切口，露出筋膜


图16.3程序3：基于设计并包括重叠部分的筋膜从后下肢分离并抬高。 如果不能保留腓肠神经，则将其切断并包括在筋膜瓣中


图16.4程序4：将筋膜瓣从后下肢向远端前下肢翻转

注意

确保不要分离需要保留的区域。


图16.5程序5：使用筋膜瓣覆盖暴露的骨区域，并进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层


图16.6程序6：在筋膜上进行分层厚度的皮肤移植，并使用束缚枕垫敷料。 使用石膏夹板固定

提示

如果进行负压伤口治疗而不是束缚枕垫敷料，则不需要夹板。
 
16.2逆流腓动脉皮瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂伴有腓肠神经的浅表腓肠动脉沿后小腿中央延伸。 当创建反向皮瓣时，包括腓肠神经和小隐静脉。

尺寸宽度约5厘米; 长度是没有限制的腓肠神经长度优点技术简单，手术时间短缺点由于宽阔的皮瓣和蒂弯曲，有血管功能不全的倾向。 根据转移方向，皮瓣也会变厚。

小心从广泛区域获取血管，而不仅仅是皮瓣蒂

16.2.1操作程序


图16.7步骤1：清除右侧内侧小腿远端区域的骨髓炎区域，并插入缓释抗生素羟基磷灰石（Boneceram-P®）


图16.8程序2：在俯卧位，皮瓣轴位于后小腿中央。 皮瓣枢轴点设置在外踝近端5厘米处，皮瓣设计在腓肠神经和小隐静脉（后小腿中央）上方，距离从该点到皮肤缺损的距离相同区域


图16.9程序3：皮下组织逐渐暴露，同时确保皮瓣由伴有腓肠神经的浅表腓肠动脉组成，并位于小隐静脉上方。 皮瓣的筋膜蒂创建为3厘米宽


图16.10程序4：小隐静脉在近端结扎，伴有腓肠神经的动脉被切断


图16.11程序5：皮瓣蒂在筋膜下方远端方向分离，皮瓣抬高。 释放止血带并确认反向血流到皮瓣


图16.12程序6：通过皮下隧道将皮瓣转移到皮肤缺损区域，并进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层
 
注意

如果皮下隧道没有足够大，则会对皮瓣的血管蒂施加压力。


图16.13程序7：在供体区域进行分层厚度的皮肤移植

提示

几天后皮瓣充血改善，但水肿持续数周。手术后数天，皮瓣容易出现轻度充血和水肿。

16.3 趾短伸肌肌肉皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂横向跗骨血管（踝关节伸肌支持下背侧血管分支）尺寸4.5×6 cm优点血流稳定，较薄，可在正常或反向升高。有价值的是覆盖脚踝区域的暴露肌腱和骨骼。因为伸肌腱长肌肌腱仍然存在，即使被移除，也不会引起足部运动范围的限制。

缺点皮瓣尺寸小注意如果在足背侧切口处切口，可能导致脱落皮肤血流不稳定，因此在足背内侧切开

16.3.1操作程序


图16.14步骤1：将板暴露在远端内侧小腿中


图16.15步骤2：在背动脉上方进行纵向切口，趾长伸肌肌腱下方的部分脱落，并确定趾短伸肌。 伸肌腱短肌周围的边缘被切断。 在踝关节伸肌支持带的约1/3处切割。 伸肌腱短肌肌肉升高为肌瓣，背部血管位于中央。 踝关节伸肌支持带下方的侧跗骨血管（用蚊式夹表示）被证实从肌肉背面的背侧血管进入肌肉

参见章节20中的“重建背足截肢残骸/伸肌腱肌腱肌瓣”一节。

参见章节21中的“脚趾背侧面/背侧趾短肌肌瓣的重建”一节。


图16.16程序3：背侧血管远端结扎并解剖，产生肌岛状皮瓣，血管蒂（背侧血管）向近端方向分离


16.17程序4：通过皮下隧道将肌瓣转移到小腿内踝，以覆盖暴露的钢板，并在周围区域进行枕垫缝合


图16.18程序5：在肌瓣上方进行分层厚度皮肤移植，并使用束缚枕垫敷料或轻压敷料

提示

保留腓深神经是可能的。在向近端移位趾短伸肌肌腱的情况下，优选分离并保留平行于背血管的深腓神经。在作为反向肌瓣的远端转移的情况下，可以毫无问题地切断。

参见章节21中的“脚趾背侧面/背侧趾短肌肌瓣的重建”一节。

16.4游离腓肠肌肌皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂腓肠动脉肌支，长2厘米;直径1.5 mm尺寸腓肠肌内侧或外侧头部的大小（不包括跟腱）优点可以获得足够的肌瓣厚度。血液循环稳定。可在同一手术区获得肌瓣缺点短血管蒂。需要皮肤移植

16.4.1操作程序


图16.19步骤1：伴有远端前小腿骨的暴露伴随皮肤缺损，持续排出脓液

注意

照片显示清创后的状态。


图16.20程序2：将含有效抗生素的持续释放抗生素羟基磷灰石插入伤口


图16.21程序3：沿后小腿中央切开并皮下延伸以暴露腓肠肌


图16.22程序4：在腘窝区域，确认进入腓肠肌内侧和外侧头部肌肉的腓肠动脉


图16.23程序5：保留跟腱，腓肠肌的外侧头部从远端脱离


图16.24程序6：切断肌肉近端，创建仅有神经血管蒂的完整岛状皮瓣


图16.25程序7.将腓肠血管的血管蒂从腘血管分离到分支区域，结扎，切开，然后移除肌瓣


图16.26程序8：肌瓣用于覆盖暴露的骨骼


图16.27程序9：在内侧小腿进行腓肠血管和胫后血管吻合术。注意动脉采用端侧吻合术，近端吻合术为端侧吻合术用于静脉


图16.28程序10：当关闭血管吻合区域上方的伤口时，施加于吻合血管的张力可导致其弯曲，因此进行皮肤移植


图16.29程序11：进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层


图16.30程序12：在肌瓣顶部进行分层厚度的皮肤移植

提示

比肌皮瓣更能用作肌瓣虽然有报道应用肌肉瓣，使用动脉，静脉，皮肤和分支穿刺内侧腓肠肌作为游离皮瓣，但也有一些情况下穿孔的存在是不稳定，升高只能作为一个大皮岛实现。因此，将其用作肌瓣并进行皮肤移植是更安全的选择。

16.5游离背阔肌肌皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂胸背血管大小（肌瓣）宽40厘米;长度40厘米优点血管良好，血管蒂厚而长，可自由设计肌皮瓣缺点大面积解剖，并有大量失血。在背阔肌上涂上厚厚脂肪的病例会导致臃肿，使其不能用作肌皮瓣，因此需要皮肤移植注意去除背阔肌后的空间会导致疼痛的血清肿，所以连续几次吸水管应放在适当的位置。

16.5.1操作程序


图16.31程序1：伴随小腿后部骨骼暴露的大量皮肤损失


图16.32程序2：腘窝区域的胫后血管分离，并进行吻合术（Godina方法）

参见章节17“重建跟腱区/自由背阔肌肌皮瓣（前锯肌皮瓣）”。

请参阅“Free Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap”一节中的提示部分


图16.33程序3：标记中腋线，并在背阔肌的前缘设计皮瓣


图16.34程序4：在皮瓣边缘周围切开，当背阔肌的前缘翻转时，可以识别胸背血管分支到背阔肌的区域和锯齿前肌


图16.35程序5：胸背神经血管蒂向近端脱离，旋转肩胛骨血管结扎，脱离继续向肩胛下血管


图16.36程序6.背阔肌切开背阔肌，创建肌皮岛状皮瓣


图16.37程序7：切断神经血管蒂，确保血管蒂肌皮瓣。 在皮瓣上皮下插入连续的抽吸引流管并闭合伤口


图16.38程序8：进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层。 根据Godina方法在腘窝区域的胸背血管和胫后血管之间进行端侧吻合术

提示

重建小腿时吻合血管的选择及吻合方法。

在小腿重建中选择胫后动脉的端侧吻合产生良好的结果，几乎没有痉挛。 作为胫后动脉的吻合方法，有两种方法，即在腘窝区域进行的Godina方法，以及在内踝区域进行的方法。

提示

什么是正确的端侧吻合？

提示

Godina方法：对腘窝区域的胫后动脉进行端侧吻合在远端腘区域的中心进行切口。

腓肠肌的内侧和外侧是分开的，当比目鱼肌也分开时，可以识别胫后血管和神经。

将其从周围区域切开并对胫后动脉进行端侧吻合术。如果存在两个共同静脉，则可以毫无问题地进行端对端吻合，但是因为它们足够厚，所以也可以进行端侧吻合。如果在太近端的位置进行吻合术，则可能发生从后胫骨共同静脉进入皮瓣的反向血管，因此需要谨慎。

提示

对内踝下部区域的胫后血管进行端侧吻合作为另一种方法，对下踝内侧区域的胫骨后血管进行端侧吻合。手术以仰卧位进行。

16.6交叉腿皮瓣法（难度等级：2）

信息

蒂皮瓣法涉及从未受影响的小腿抬起皮瓣并将其缝合到受影响的小腿，然后在2周后分离。近来随着动脉皮瓣和游离皮瓣的发展，这不再是首选方法，但由于各种原因，有时必须进行。主要指征是受影响侧的主要血管受损，肢体不能用作动脉瓣蒂或移植床吻合血管。

使用的皮瓣是腓肠肌肌瓣或小腿筋膜皮瓣（主要是浅表腓肠动脉）。 建议将外侧骨骼固定用于将两条腿固定到位。

16.6.1操作程序


图16.39程序1：在内侧小腿远端1/3处伴有钢板暴露的皮肤损失


图16.40程序2：腓肠肌外侧头部的肌皮瓣从未受影响的一侧抬起。 跟腱保留

参见章节14中的“髌骨区域重建/腓肠肌皮瓣”一节。


图16.41程序3：将抬高的肌瓣放在暴露的板区域上并缝合到位。 在供体部位进行皮肤移植，并施加束缚枕垫敷料


图16.42程序4：在两个胫骨之间连接一个外部固定装置，并将腿固定到位，注意不要对皮瓣施加张力。 约2周后，分离皮瓣

参考：Practical Techniques in Flap Surgery