皮瓣手术的实用技术 - 13 臀肌、骶骨和粗隆区的重建

基本原则

压疮的手术治疗方法多年来经历了许多变化，从使用局部皮瓣到肌皮瓣，然后到筋膜瓣和穿支皮瓣，采用今天选择的方法，使肌肉损失最小化。这背后的原因是，不能保证肌皮瓣中肌肉的使用对预防复发是有用的，并且无论使用哪种手术方法，复发率都没有差异。因此，第一种选择始终是保守治疗，并且在选择手术时，尽可能选择侵入最少的方法。

可选择的皮瓣和手术方法腰骶后皮瓣 - 臀肌肌皮瓣 - 大腿后侧皮瓣 - 臀肌穿支皮瓣 - 远端背阔肌肌皮瓣 - 张力筋膜肌皮瓣

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

13.1腰骶后背皮瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂3和4腰椎动脉的背外侧分支。

大小从背部中部抬高的皮瓣从对侧超过4-5厘米仍然具有良好的循环。

适应症骶区压疮，先天性脊柱裂。

13.1.1操作程序

病例1


图13.1病例1：手术1：对于横跨骶骨区域的浅表但宽阔的皮肤缺损，设计了一个腰背部皮瓣，背部中间对侧延伸4-5厘米


图13.2程序2：该图显示了转移皮瓣后覆盖皮肤缺损的设计。 它全部脱离筋膜下方并作为筋膜瓣转移。 腰动脉的背外侧分支自动包含在皮瓣中


图13.3程序3：手术后立即出现最终外观

案例2


图13.4病例2：手术1：针对脊柱裂病例设计了腰骶皮瓣和旋转皮瓣


图13.5步骤2：转移一个作为包含深筋膜的筋膜瓣的皮瓣，并使伤口闭合。 插入连续的吸入引流管


图13.6程序3：实现了具有感觉和皮肤纹理的高标准重建

注意

照片是手术后1个月。

13.2大腿后侧皮瓣（难度级别：3）

信息

血管蒂内侧臀部血管伴有大腿后部皮神经或股动脉深部穿孔。

尺寸当使用皮瓣作为岛状皮瓣并旋转时，如果想暂时进行收缩，可以提升约8×25厘米的皮瓣。如果用作V-Y推进皮瓣，可以将整个大腿后表面作为皮瓣抬起。也可以与臀部穿孔皮瓣一起形成组合皮瓣。

优点皮瓣的主轴位于大腿后部的中心，当作为筋膜皮瓣提升时，很容易确认神经血管蒂。然而，当用作V-Y推进皮瓣时，如果可以确认几个穿孔器，则不需要识别下臀肌血管。

13.2.1操作程序


图13.7步骤1：在腹部位置设计一个由大腿后侧皮瓣和臀部皮瓣组成的组合皮瓣，用于治疗骶骨区的压疮

注意

大腿后侧皮瓣的主要营养血管（下臀肌末端）沿着大腿后部中心纵向延伸，但是当从股深动脉抬高穿孔器时，最好在股二头肌上设计皮瓣。


图13.8步骤2：用Gentian紫染色瘘区，彻底清除感染性肉芽


图13.9步骤3：首先，在皮瓣的边缘周围做一个切口，然后切开股骨二头肌（或半腱肌）的筋膜并包含在皮瓣中


图13.10程序4：通过解剖股骨肌上方（股骨筋膜下）的皮瓣，确认并固定了几个穿孔器


图13.11程序5：几个穿过股骨二头肌的小动脉很容易确认和固定，另一个部分在股骨筋膜下充分分离

注意

即使不能从股二头肌固定穿孔器，如果股二头肌筋膜与皮瓣一起抬起，那么很容易包括沿皮瓣后大腿中心向下延伸的下臀肌血管。


图13.12程序6：将皮瓣向前转移，并使用V-Y形成闭合伤口。如有必要，插入连续的吸入排水管

提示

尽管可能形成小瘘管，保守治疗但有些病例涉及皮瓣中的大量脂肪和由脂肪坏死引起的皮瓣边缘周围的小瘘管，但大多数可通过清洁保守治疗。对于照片中所示的情况，在清洁后将isodine凝胶注入瘘管中。

13.3 臀大肌穿支皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂在臀部区域，有超过20个来自上下动脉的穿孔器，其对臀肌进行穿孔。

大小整个臀部区域的皮肤可以像皮瓣一样移动。优点如果可以确保多个上下动脉穿孔器，它可以用作V-Y推进襟翼或旋转岛状皮瓣，用于重建骶骨区域，转子区域或坐骨区域。
 
13.3.1操作程序


图13.13程序1：由于骶骨区域的辐射损伤导致的大面积坏死皮下组织


图13.14程序2：切除坏死的皮下组织，在臀部区域进行弧形切口以进行旋转和转移


图13.15程序3：解剖并抬高臀肌筋膜瓣并确认穿孔股骨肌的多个穿孔器


图13.16程序4：保留多个穿孔器


图13.17程序5：一旦穿孔器固定好，筋膜下方的周围区域就会脱落，皮瓣转向覆盖皮肤缺损区域。 在筋膜皮瓣下方插入连续的吸引管

13.4 阔筋膜张肌皮肤皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂横向旋股动脉的末端分支，长4厘米，直径2毫米。

尺寸如果包括覆盖股外侧肌的髂胫束，则可以获得15-20cm的宽度和40-50cm的长度，但是为了进行临时闭合，宽度限制在10cm以内。

优点可以获得具有感觉神经（股外侧皮神经）的大皮瓣。

缺点血管蒂短，皮瓣的中央肌肉部分体积庞大，导致供体部位凹陷。

13.4.1操作程序


图13.18步骤1：转子区域的压疮。 进行足够的清创，包括用于死骨


图13.19程序2：从髂前上棘到胫骨外侧髁的线是张力筋膜前肌的前缘。 可以从这条线上取下15-20厘米宽的皮瓣

注意

血管蒂从髂前上棘6 cm处的内侧进入皮瓣，在10 cm处有可能确认股外侧皮神经。

参见章节11中的“纵隔炎，脓胸，腹部切口疝/腹部切口疝：阔筋膜张肌皮肤瓣”的重建部分。


图13.20程序3：皮瓣抬高，旋转并转移到转子区域，供体部位大腿后表面的皮下部分脱落，伤口暂时闭合


图13.21程序4：由于皮瓣近端的肌肉组织体积庞大，供体部位的凹陷突出



“飞得更高的海鸥可以看得更远”
这来自1970年在美国出版的Jonathon Livingstone Seagull一书。乔纳森一直在试图看到他能比其他海鸥飞得多高多少，以及他能吃多快。

如果它足以解决作者现在面前遇到的问题，那么就不再需要大量的皮瓣手术了。作者需要做的就是使用人造真皮制作肉芽组织并进行皮肤移植。或者只是截肢。但如果作者寻求更高的维度，那么作者今天需要使用比昨天更好的技术。傻瓜从经验中学习，但聪明人从历史中学习。一个男人只有一个嘴，但他有两只眼睛和两只耳朵。知识知道作者什么都不知道。
在小说中，乔纳森被其他海鸥视为异教徒，并从羊群中消失。但乔纳森拒绝放弃试图解决如何飞得越来越快的问题，最终有两只海鸥拥有明亮闪亮的翅膀，引导他进入一个更高维度的世界。

只有那些对今天不满意的人才会发现明天的荣耀，只要他们不会被旅程的长度所阻止并停止尝试。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery