皮瓣手术的实用技术 - 10 指甲重建

基本原则

1.拇指重建的临床原则

   钉床水平截肢（指甲基质完整）
-  掌皮瓣+甲床移植

远端指骨截肢（包括IP关节截肢）

- 环绕式皮瓣（+掌侧皮瓣）

   基底指骨截肢（MP关节远端）参见章节9。

- 很棒的脚趾转移

- 扭曲环绕式翻盖（TWA）翻盖

   掌骨水平截肢（失去MP关节）

- 第二脚趾转移

- 拇指化

  脱毛伤口扭曲环绕皮瓣（+足背皮瓣）参见章节4。

2.手指重建的临床原则
钉床水平截肢（指甲基质完整）

- 分层厚度的甲床移植物和趾动脉瓣（从第二脚趾远端指骨骨移植）

- 带血管的甲床移植物（带骨）

   指甲基质移植物

- 环绕式皮瓣（+掌侧皮瓣）

- 扭曲的环绕式翻盖

- 第二脚趾转移

可选择的皮瓣和手术程序溢出厚度的甲床移植物和指动脉皮瓣 - 血管化的甲床移植 - 环绕皮瓣 - 指动脉皮瓣+局部脚趾转移 - 扭转环绕皮瓣 - 静脉钉移植 - 脚趾转移

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。
 
10.1分裂厚度钉床移植（难度等级：1）

信息

小心从大脚趾开始收获，从中心收集到周围区域，以便保留正常的甲床。为了避免指甲变形，必须从脚趾尖端收获。收获厚厚的分层皮肤移植物，确保它不会变得太薄。在需要全厚度甲床的情况下，根据用于向内生长的脚趾甲的手术方法从甲沟处采集。

10.1.1操作程序


图10.1步骤1：拇指指甲床缺损


图10.2程序2：保持双侧甲沟完整，指甲中心被切割和反折。 所需尺寸的甲床是从供体甲床的中心设计的

注意

必须从中心进行甲床的采集。 如果从脚趾尖端采集，指甲将不会再生，导致其变形。


图10.3程序3：使用11号刀片手术刀分割甲床。 如果供体部位的甲床在所有侧面都完好无损，并且只要骨膜未暴露，就可以收获稍厚的部分


图10.4程序4：反折的指甲返回其原始位置并包扎。 这可以保留1周。 鞋子可以在第二天穿着


图10.5程序5：使用可吸收的细缝线将钉床缝合到周围区域


图10.6程序6：使用棉球施加搭接枕垫敷料

提示

一旦甲床形成，就会逐渐形成干燥的外壳，用正常的指甲代替。移植的甲床随着指甲的生长形成干燥的外壳，最终剥落并被正常的指甲取代。

10.2分层厚度钉床移植和指动脉皮瓣（移植皮瓣法）（难度等级：3）

信息

在拇指的情况下，与指甲床移植物结合的最有效的手指皮瓣是掌侧推进皮瓣，并且在手指的情况下是斜三角皮瓣或反血管蒂指动脉皮瓣

10.2.1操作程序


图10.7步骤1：在拇指甲床底部截肢。 指甲基质完好无损。 远端指骨远端损失1/3


图10.8程序2：延伸的掌侧推进皮瓣一直设计到鱼际区域。 增加了一个多重Z形状，可以穿过关节折痕区域

注意

照片中的实线表示切口线，虚线表示翻盖前进后的预期位置，基于这些进行Z成形。 在皮瓣的近端添加另一个Z成形术。

“用V-Y和Z成形术重建远端指区/延长掌侧皮瓣前移”。


图10.9程序3：在肌腱鞘上方切割并切开皮瓣边缘。 虽然拇指不是必需的，但如果可以保留指动脉的背侧分支，则应保留它


图10.10程序4：将皮瓣推进，沿着边缘进行Z成形，从指尖插入线，将皮瓣固定到位。 在皮瓣的尖端处，缝合两侧旋转，在所得的“狗耳”的指尖处形成凸起


图10.11程序5：从大脚趾采集甲床


图10.12程序6：将采集的甲床移植到转移的皮瓣上的缺损甲床上，并使用可吸收的缝合线缝合


图10.13程序7：在甲床上使用绑扎垫枕敷料


图10.14程序8：在6个月的时间内观察到指甲的再生。甲床形成干燥的外壳并最终由于形成正常的指甲而剥落。 （一些照片复制自Yuichi Hirase撰写的“伤远端手指区域和指甲/创伤美容外科”，Masaki Ando编辑，第115-119页，Kokuseido Publishing，Tokyo，2007;“远端手指受伤部位（6）治疗使用组织瓣“Yuichi Hirase，MB Orthop 20：81-87,2007;”使用Graft-on瓣法重建远端手指区域“Yuichi Hirase;日本整形外科杂志50：743-748,2007）

提示

为什么扩展的掌侧推进皮瓣是拇指掌侧重建的首选？

对于其他手指的前进皮瓣，血管蒂与皮瓣的运动方向平行，并且血管的扩张受到限制。在伸展的掌侧推进皮瓣的情况下，血管蒂从皮瓣的侧尺侧进入，因此由于皮瓣的前进而几乎没有血管蒂的扩张。因此，襟翼越大，襟翼拉伸的覆盖范围越大，并且如果在基础襟翼上进行VY成形，则作为岛状皮瓣的皮瓣移动距离显著增加。如果在伸展的掌侧推进皮瓣上进行VY成形，皮瓣可以移动3厘米。

在照片中，可以看到皮瓣的血管蒂被血管硅带束缚，并且它从侧面尺侧进入皮瓣。

10.3拇指远端指骨截肢：环绕式皮瓣（难度等级：4）

信息

适应症当IP水平存在背侧斜截肢时
 
关节，掌侧有足够的皮肤。在IP缺损缺损的情况下进行关节融合术。

血管蒂第一背侧或足底跖动脉和皮下静脉大小整个大脚趾的指甲被移植用于拇指指甲的重建。

吻合血管为了重建拇指，第一背跖动脉和桡动脉的吻合术在鼻烟盒的远端进行，跖动脉的吻合进入掌侧的趾动脉。

感觉重建当采集皮瓣并缝合到趾神经时，包括足底趾神经。采集皮瓣时可以包括深腓神经，但如果移植床上的桡神经背侧支的直径不足，则不需要缝合。

10.3.1操作程序


图10.15步骤1：首先，从第一腹板空间沿足背方向进行纵向切口。将第二脚趾方向的静脉结扎，更深地移动以分离组织。这使得能够确认第一背跖动脉和深腓神经（在极少数情况下，第一背跖动脉可能较弱或丢失）。第一背跖动脉向远端解剖，第一/第二趾趾动脉和足底跖动脉分支并固定。第二个趾趾动脉是短结扎和切断的，并且足够长的足底跖动脉部分被固定并结扎/切断。同时也收获平行的脚趾神经。远节指骨的骨皮质被分开并包括在皮瓣中。此时，注意不要损坏长伸肌腱的附着区域。皮瓣抬高，包括两个皮下静脉
 
参见章节10中的“指甲重建/数字动脉瓣和部分脚趾转移”一节。


图10.16程序2：尽可能将血管神经周围的脂肪分离后除去。 结果，皮瓣包括远端趾骨的一部分，背跖和跖跖动脉的两条动脉，以及三条神经，即双侧趾神经和深腓神经，以及两条皮下静脉


图10.17程序3：向近端进行解剖直至背跖动脉（通常没有必要解剖到足背动脉）


图10.18（a，b）程序4：将骨头连接到位，并将背跖动脉与桡动脉进行端对端吻合术。在两个皮下静脉上进行吻合术。如果可能的话，将深腓神经缝合到桡神经的背侧分支，然而桡神经的背侧分支有时可能太薄而不能进行缝合。如果可能的话，在掌侧跖动脉和趾动脉之间进行另外的吻合，并将趾神经缝合到手指神经

注意

在这种情况下，不能保留IP关节并进行关节固定术。

10.4远端指骨截肢：掌推进皮瓣和环绕式皮瓣（难度级别：4）

信息

适应症：在IP关节水平截断骨骼的情况下，但仅在截肢是横向截肢或朝向掌侧的对角截肢的情况下，并且在掌侧缺乏皮肤。对于IP关节附近的截肢，进行IP关节固定术。要求是掌侧没有损伤，可以创建掌侧推进皮瓣。

10.4.1操作程序


图10.19程序1：掌侧皮瓣设计延伸至拇指掌侧鱼际


图10.20程序2：双侧神经血管束留在原位，拇指掌侧皮瓣抬高


图10.21程序3：推进拇指掌侧皮瓣，重建掌侧指尖


图10.22程序4：设计环绕式皮瓣


图10.23程序5：皮瓣抬高，背侧和足底跖动脉，皮下静脉，外侧趾神经和部分远端指骨连接


图10.24程序6：包含在皮瓣中的远端指骨连接到移植部位拇指的远端指骨。 背侧跖动脉和皮下静脉与鼻烟窝远端的桡动脉和皮下静脉吻合。 将皮肤移植到鼻烟窝上，确保不要对血管蒂施加压力


图10.25程序7：用拇指尺侧的指动脉进行足底跖动脉吻合术，将大脚趾的外侧指神经缝合到拇指的尺神经指神经上


图10.26步骤8：将人工真皮应用于皮瓣供体部位，并在2周后进行皮肤移植。在此期间，IP关节暂时连接到位

提示

如果在拇指的IP关节附近发生截肢，则将骨骼固定在稍微弯曲的位置。如果截肢靠近拇指的IP关节，在某些情况下固定IP关节是不可避免的，但如果MP关节具有正常的运动范围，对患者的生活方式几乎没有限制。但是，应该努力将骨骼固定在略微弯曲的位置（10-20°），以便更容易夹住物体。必须注意避免IP关节的过度伸展固定。

10.5趾动脉皮瓣和部分脚趾转移（难度等级：4）

信息

指皮瓣：对于长手指，通常选择倾斜的三角形皮瓣或Heuston皮瓣，而对于拇指，通常选择掌侧推进皮瓣。用必要量的指甲以及趾动脉，趾神经和皮下静脉抬高部分趾部皮瓣，附着小骨片。

优点：通过将其与手指产生的指皮瓣相结合，可以减少从脚部采集的指甲皮瓣的尺寸，
 
防止对足底负重区域的损伤。对脚的损伤减少导致恢复更快。因为可以使用两个皮瓣重建指尖，所以有足够量的组织并且重建的指尖不会变得太薄。

缺点：要求指动脉瓣可以在手指内升高。 如果不可能，则指示扭曲的环绕式皮瓣，但该技术很复杂。

注意：在两条指动脉中，一条用于指动脉瓣，因此为了保持手指的血液循环，希望吻合位置在PIP关节的远端。 在靠近指基座进行吻合的情况下，转移相邻手指的指动脉然后进行吻合更安全。

10.5.1操作程序


图10.27步骤1：设计了倾斜的三角形皮瓣


图10.28程序2：将倾斜的三角形皮瓣抬高并转移到指尖

第8章“重建指尖/斜三角瓣修改”。

注意

同时，准备中节指骨中心的PIP关节远端的相对的指动脉作为吻合动脉。 在吻合部位靠近手指基部的情况下，相邻手指的指动脉被分离并转移以供使用以便保持手指的循环。


图10.29程序3：皮瓣设计有足够的软组织和钉在外侧大脚趾上

注意

考虑到与手指上的瓣片结合，沿着边缘使用Z字形图案。


图10.30程序4：从第一个网络空间开始，固定趾动脉（或背跖/跖跖动脉），趾神经和皮瓣的皮下静脉


图10.31程序5：远端趾骨从趾尖分开，1/3的骨头连接到皮瓣

注意

在这种情况下，注意不要破坏与指甲基质连接的区域的骨骼。 在难以连接到皮瓣的情况下，可以通过截肢到IP关节来采集，但是必须移除近端指骨的远端的突出部分，将副韧带返回到它的原始位置和缝合周围区域。

对于拇长伸肌肌腱的附着部分，注意不要切断肌腱。


图10.32程序6：采集短蒂动脉，静脉和神经附着的指甲皮瓣


图10.33程序7：远端指骨接线到位。 将指甲皮瓣和指甲皮瓣组合并缝合。 此时，在PIP关节区域的脚趾动脉和手指动脉之间进行吻合，并将脚趾神经缝合到手指神经


图10.34程序8：在手指皮瓣和指甲皮瓣之间进行褥式缝合，并产生甲周。 使用皮下隧道，皮瓣上的动脉与手指背侧的皮下动脉吻合

注意

如果存在皮肤缺陷，则添加皮肤移植物。


图10.35程序9：人工真皮附着在皮瓣供体部位。 1周后将表面膜剥离，如果制备肉芽组织，则在局部麻醉下进行皮肤移植2-3周后

提示

在人造真皮中制备肉芽组织后进行皮肤移植如果在进行皮肤移植之前在人造真皮中充分制备肉芽组织，则先前在涉及大脚趾的IP关节的情况下看到的畸形几乎完全消失。

10.6指甲重建：扭曲缠绕（TWA）皮瓣（难度等级：5）

信息

血管蒂：背跖动脉（或足底跖动脉），皮下静脉（在两个皮瓣的情况下，每个皮瓣固定一个）

10.6.1操作程序


图10.36步骤1：远端DIP关节的指尖截肢


图10.37程序2：指尖切成十字形


图10.38程序3：根据“香蕉劈裂法”反折的皮瓣形状和暴露的指神经的残端


图10.39程序4：采集两个环绕式皮瓣的设计是从大脚趾和第二趾产生的。 从大脚趾采集指甲，第二个皮瓣设计在第二个脚趾上，与之结合


图10.40程序5：两个皮瓣与背跖动脉（或足底跖动脉）一起抬高。 远端指骨的一部分连接到指甲瓣侧（大脚趾侧），并且两个皮瓣中的每一个中包括皮下静脉和脚趾神经


图10.41程序6：将骨骼连接到位。 背跖动脉的吻合术被引导至手指基部的指动脉。 如果可能，使用指动脉的对侧远端上的足底跖动脉进行另外的吻合术。 包括在每个皮瓣中的脚趾神经缝合到双侧数字神经


图10.42程序7：两个皮瓣合并，每个皮瓣静脉通过皮下隧道吻合到手指根部背侧的皮下静脉


图10.43程序8：将人工真皮应用于皮瓣供体部位，并在2-3周后进行皮肤移植


图10.44程序9：移植后两个月，可以去除部分软组织并进行修补手术

注意

照片是重建后6个月。

提示

曲线畸形可能保留在大脚趾上。轻微的曲线畸形可能会保留在大脚趾的IP关节处。 这不会对日常生活方式造成障碍，但有必要提前向患者解释，特别是那些活跃于运动的患者。

提示

使用延长的TWA皮瓣重建整个手指使用延长的TWA皮瓣结合足背皮瓣，也可以重建整个手指。
 
10.7血管化钉床移植（难度等级：4）

信息

血管蒂趾动脉和皮下静脉指征在截肢的情况下，超过2/3的远端指骨丢失，但指甲基质保持完整。 将含有没有指甲基质的骨的甲床移植为血管化组织

10.7.1操作程序


图10.45步骤1：指甲骨/软组织缺损和甲床缺损引起的指甲畸形


图10.46程序2：创建包括甲床和大脚趾远端骨骼的半髓瓣的设计


图10.47程序3：按照半髓瓣皮瓣手术采集含有带甲床和骨的血管蒂的皮瓣

参见章节10.1007 / 978-4-431-56045-6_8“指尖重建/半浆转移”。


图10.48程序4：将骨头连接到位，并使用可吸收缝合线缝合甲床区域。 将趾动脉与趾动脉和皮下静脉吻合至指背侧皮下静脉，并将趾神经缝合至指神经


图10.49程序5：在接下来的6个月内观察到指甲的生长

参考：Practical Techniques in Flap Surgery