皮瓣手术的实用技术 - 9 趾转移

1.截肢水平

2.拇指重建的临床原则

（a）甲床水平截肢（指甲基质完整）耳膜瓣+甲床移植（参见第10章）
（b）远端指骨截肢（包括IP关节截肢）环绕皮瓣（+掌侧皮瓣）（参见第10章）
（c）基底指骨截肢（MP关节远端）大脚趾转移扭转环绕瓣（TWA）瓣
（d）掌骨水平截肢（失去MP关节）第二脚趾转移拇指化。
（e）脱套伤口扭曲环绕皮瓣（+足背皮瓣）（参见第4章）

3.手指重建的临床原则

（a）甲床水平截肢（指甲基质完整）（参见第10章）分层厚度的甲床移植物和数字动脉瓣（+第二脚趾远端指骨骨移植）血管化甲床移植物（带骨）

（b）指甲基质移植物环绕式皮瓣（+掌侧皮瓣）（参见第10章）扭曲环绕皮瓣（参见第10章）第二脚趾转移

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

9.1基底方阵水平的拇指截肢：扭曲

环绕式（TWA）皮瓣（难度级别：5）

信息

血管蒂对于动脉，使用第一背跖动脉或足底跖动脉。 一个皮下静脉和一个趾脚趾神经连接到两个环绕式皮瓣上。

随着皮肤和皮肤的第一个皮肤空间。 使用附着于皮瓣的大脚趾的远侧指骨的1/3侧收获骨。
 
注意两个环绕皮瓣的动脉来自背跖动脉或足底跖动脉。 可以解剖静脉，并使用一根静脉抬高皮瓣，但是这可能导致在转移后组合两个皮瓣时动脉和静脉的扭曲，以及随后的循环问题。 因此，每个皮瓣收获一个皮下静脉。

9.1.1操作程序


图9.1程序1：拇指不完全截肢的再植手术不成功，但肌腱和骨骼保持完整。 进行了IP关节的关节固定术



图9.2（a，b）程序2：WA（环绕式）皮瓣由大脚趾和第二脚趾设计。 指甲包含在从大脚趾采集的皮瓣中。 在脚趾的种植者一侧，避免从负重区域采集皮瓣，皮肤直接在足底趾动脉/足底趾神经上方采集


图9.3程序3：在指甲皮瓣中采集骨，其中大脚趾的远侧趾骨的外侧1/3附着。 用尽可能少的脂肪解剖两个皮瓣的血管/神经

请参阅章节4中的“扩展扭曲环绕（TWA）皮瓣”一节。 和“指甲重建：扭曲缠绕（TWA）皮瓣”的10章节。

注意

如果在皮瓣仍然附着在第一网状空间的情况下收获皮瓣，当两个皮瓣组合时，脂肪会对血管施加压力，引起血管紊乱。 皮瓣升高，尽可能少附着脂肪。


图9.4程序4：背跖动脉和足底跖动脉用于动脉蒂


图9.5程序5：皮瓣内的指甲和骨骼连接到受体部位的远端指骨，并且在鼻窦动脉与瘘管远端的桡动脉吻合后，在足底之间进行额外的吻合术。 跖骨动脉和掌侧的尺侧指动脉



图9.6（a，b）程序6：对每个皮瓣分别进行皮下静脉吻合术。 包括在每个皮瓣中的数字趾神经被缝合到两侧的数字神经。 手术后立即出现

提示

与足背皮瓣结合使用可获得更大的TWA皮瓣。

如果创建一个结合TWA皮瓣和背足皮瓣的延长TWA皮瓣，可以覆盖更大的区域。

照片显示使用延长的TWA皮瓣重建整个拇指的前后图片。

请参阅章节4中的“脱脂伤害/延长扭曲缠绕（TWA）皮瓣”一节。

提示

如果在一个阶段重建供体部位区域，则反向血管蒂带状趾短伸肌（EDB）肌瓣的抬高和进行皮肤移植也是一种选择。

作为供体部位区域的简单敷料程序，可以临时施加人造真皮，然后将皮肤移植物引导到肉芽组织上。然而，如果想要在一个阶段完成重建，可以选择将皮肤切口延伸到背足，提升反向血管蒂EDB肌瓣，覆盖大脚趾暴露的骨骼，然后在那里进行皮肤移植。足背动脉和足底动脉系统之间的连通分支必须保持完整，以便执行该过程。

9.2 基底趾骨等级的拇指截肢：很棒

脚趾转移（难度等级：4）

信息神经血管蒂使用的动脉是第一背跖动脉和足底跖动脉。对于神经，使用双侧趾脚趾神经和深腓神经。对于静脉，使用两个皮肤静脉。血管蒂不需要是足背动脉的全长。

适应症对于拇指的IP关节水平的截肢，可以使用部分脚趾转移与远端指骨进行IP关节的融合。但是在靠近MP关节的基底指骨截肢的情况下，首选应该是整个大脚趾转移，重建IP关节。还有一种进行髂骨移植的环绕瓣的方法，但是在可能的情况下，作者选择进行整个大脚趾转移以避免必须进行大的非血管化骨移植。

9.2.1操作程序


图9.7步骤1：拇指基底指骨截肢。 受体端用香蕉分割式切开

注意

有关详细信息，请参阅提示


图9.8程序2：供体部位皮肤以Z字形图案切割。 解剖神经血管蒂的方法与环绕皮瓣的方法相同

参见章节10中的“指甲重建/远端指骨截肢：环绕皮瓣”一节。


图9.9程序3：由于在鼻烟盒的远端区域进行血管吻合术，动脉蒂的长度可缩短3-4厘米。 收获时包括双侧趾趾神经，必要时包括深腓神经和两个皮下静脉


图9.10程序4：将骨头连接到位，并在A1滑车附近进行屈肌腱的交错缝合。 在手背上的伸肌腱上进行褥式缝合。 缝合双侧趾脚趾神经和趾神经，并且如果可能，将深腓神经缝合到背神经趾神经（桡神经的背侧分支）。 在鼻窦动脉和鼻烟管远端桡动脉的背侧分支之间，以及足底跖动脉和拇指掌侧的尺侧趾动脉之间进行吻合术。 两个皮肤静脉进行吻合术


图9.11程序5：皮肤缝合以Z字形图案进行。 将供体部位的皮瓣缝合闭合，以便在MP关节足底区域的负重区域聚集足够的脂肪

注意

如果不能按原样关闭供体部位，则应用人造真皮并进行第二次皮肤移植，或用反向血管EDB肌瓣覆盖骨表面并进行皮肤移植。

请参阅“Basal Phalanx Level：Twisted Wrap-Around（TWA）Flap”章节中的提示


图9.12程序6：如果血管化稳定，可在移植后1-2周开始手部治疗。 因为交叉缝合线用于肌腱，所以可以从手部治疗开始进行轻度主动锻炼

注意

当进行整个大脚趾的转移时，它首先看起来有点大，但是由于萎缩，在大约6个月后，大小差异的不适感趋于消失。

提示

使用香蕉分裂法。

收件人站点以十字形切开。 这种切割使得重建拇指的交界处能够以Z字形图案形成，防止水肿或瘢痕挛缩发生，并实现高度美学重建。

提示

哪个更安全，短蒂或长蒂？

在进行脚趾转移时，从血管蒂的采集水平，有三个位置：趾动脉，背跖动脉（如果这是失去足底动脉）和足背动脉。由于在收获延伸到足背动脉的长蒂时动脉直径较大，因此看起来更安全，但实际上存在很大的风险。由于以下原因，优选短蒂。

1.长收获的血管处于去神经支配状态，可以假设血管壁中没有泵作用。这意味着它只是成为血液流过的导管，血管蒂越长，所需的血液循环就越强。

2.长血管蒂往往会发生扭转。

3.对于拇指重建，通过使用鼻烟窝的远端区域进行动脉吻合而不是鼻烟壶本身，可以缩短所需的血管蒂长度约3-4厘米。使用这种方法，没有必要使用延伸到足背动脉的长血管蒂，并且延伸到背跖动脉或数字趾动脉水平的长度就足够了。

9.3掌骨水平拇指截肢：第二趾

转移（难度等级：4）

信息神经血管蒂第一背跖动脉（或跖动脉），双侧趾趾神经优势可能重建MP关节功能拇指缺点拇指太瘦。 IP关节的延伸滞后。

9.3.1操作程序


图9.13程序1：掌指水平的拇指截肢病例。 截肢残肢被腹部皮瓣覆盖


图9.14程序2：跖动脉，双侧趾趾神经，背跖动脉，皮下静脉，屈肌腱和伸肌腱在跖骨水平采集的第二趾


图9.15程序3：将骨骼连接到掌骨水平相对位置。 对A1滑车近侧的屈肌腱进行交织缝合，对伸肌腱进行褥式缝合

提示

关闭第一个网络空间时，注意不要将大脚趾与第三个脚趾重叠，同时避免使其太开放。

如果跖骨没有移到近端位置那么网状空间将太大。 即使整个第二脚趾被移除，脚的宽度也不会改变，因此安装鞋子没有问题。

9.4 拇指化和游离腹部穿孔器皮瓣（难度级别：5）

信息

神经血管蒂趾动脉，趾神经，皮下静脉指示使用食指进行拇指化
 
9.4.1操作程序


图9.16程序1：由于撕脱伤导致拇指和小鱼际区域丢失。 第二掌骨也丢失了。 通过解剖神经血管蒂和皮下静脉将食指转移为岛状皮瓣


图9.17程序2：基底指骨骨头连接到腕骨。 （如果拇指的CM关节完整，第二掌骨固定在第一掌骨上，拇指的CM关节被保留。）屈肌和伸肌腱缩短并重新缝合


图9.18程序3：腹部穿支皮瓣抬高后进行脂肪组织变薄


图9.19（a，b）程序4：将重建的拇指（转移的食指）用游离腹部穿支皮瓣包裹，并对皮瓣的血管蒂进行桡动脉的端侧吻合

9.5手指重建（基底指骨截肢病例）：第二脚趾转移（难度等级：4）

信息神经血管蒂趾趾动脉（或背跖动脉）与手指（或常见的趾动脉）的趾动脉吻合。 在皮下静脉之间进行静脉引流。 趾脚趾神经缝合到手指的指神经。 指示PIP关节近端截肢的病例。

优势可以重建PIP关节。

缺点重建的PIP关节位于比原始位置更远的位置。 延伸滞后倾向于在PIP关节处发生。 重建的指甲很短，手指在指尖处较厚。
 
9.5.1操作程序


图9.20程序1：食指在基底指骨水平截肢，PIP关节丢失


图9.21程序2：在MP关节水平采集的第二个脚趾。 收集背跖动脉，足底跖动脉，皮下静脉，双侧趾趾神经和屈肌腱/伸肌腱附着

注意

在收获期间尽可能进行脱脂。


图9.22程序3：将骨头接线到位后，在A1滑车的近端进行屈肌腱交织缝合。 背跖动脉吻合至趾动脉近端，双侧趾神经缝合至趾脚趾神经。 在皮肤缺损区域进行全层皮肤移植


图9.23程序4：在伸展肌腱进行褥式缝合后，两个皮下静脉吻合


图9.24程序5：从脚趾转移后经过2或3个月后，可以进行脱脂使其更薄，但在大多数情况下，形状在约6个月后自然沉淀下来

提示

不可避免的延伸滞后是该方法固有的缺点。使用第二脚趾进行PIP关节重建的缺点在于，重建关节不可避免地位于其原始位置的远侧，这导致延长滞后。

9.6掌骨手：双趾转移（难度等级：4）

信息神经血管蒂趾趾动脉（或背跖动脉）与手指（或常见的指动脉）的指动脉吻合。在皮下静脉之间进行静脉引流。趾脚趾神经缝合到手指的指神经。指示掌骨水平截肢的病例。

优势可以重建MP关节。

缺点扩展延迟倾向于在PIP关节处发生。重建的指甲很短并且留下了美容问题。

9.6.1操作程序


图9.25步骤1：从食指到第五指的掌骨水平截肢。 整个手被带蒂的腹部皮瓣覆盖


图9.26程序2：第二脚趾在MP关节近端截肢，用短血管蒂采集


图9.27程序3：将骨固定在中指和肌腱缝合处，动脉和静脉吻合和神经吻合术中


图9.28程序4：两个月后，对侧脚采集第二个脚趾，并将脚趾转移至第四掌骨位置


图9.29程序5：最终图像。 虽然美容问题仍然存在，但从功能的角度来看，夹紧/抓握能力有很大提高


图9.30程序6：脚的外观。 对长距离行走能力没有影响

参考：Practical Techniques in Flap Surgery