皮瓣手术的实用技术 - 7 指干重建

基本原理手指躯干部位皮肤的重建不需要重建感觉功能，但最好使用质量相似的皮肤，因此首要任务是看是否可以使用相似的皮肤进行重建。

如果不可能从同一手指抬起皮瓣，则考虑从相邻手指或手的其他区域转移皮瓣。

可以在手背上进行皮肤移植，但是为了重建手掌侧的皮肤，选择具有合适皮肤厚度的皮瓣。

可选择的皮瓣和手术程序Z成形 - 双侧皮瓣 - 异位动脉皮瓣 - 交叉手指皮瓣 - 旋转皮瓣 - 反向流动桡前臂皮瓣 - 逆流掌骨动脉皮瓣 - “风筝”皮瓣 - 游离静脉皮瓣 - 游离半瓣皮瓣移植 - 尺神经腕掌皮瓣 - 背外侧皮瓣 - 改良Kleinert方法 - 指动脉脂肪皮瓣和皮肤移植 - 双对侧指皮瓣 - 双瓣掌侧皮瓣每个手术程序的难度级别显示在手术标题之后（例如，难度等级：2） 。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

7.1 Z  成形（难度等级：1）

信息

血管蒂皮下血管丛小心在手指的皮肤皱褶处做出辅助切口，以避免产生新的挛缩。太小的Z整形术不能缓解挛缩，实际上可以引起新的挛缩。需要1厘米的Z成形

7.1.1操作程序


图7.1程序1：在无名指的手掌侧识别出纵向瘢痕挛缩


图7.2程序2：在手指上设计几个连续的1厘米Z成形体

注意

制作辅助切口以避免以直角切割皮肤皱褶。


图7.3程序3：切开并切除皮下瘢痕组织，松解挛缩


图7.4程序4：缝合小的转移皮瓣

7.2指侧瓣（难度级别：2）

信息

血管蒂不包括指动脉，而是手指中间的皮下血管丛是主要的循环尺寸当在近端指骨区域创建时，长度可以达到PIP关节折痕，如果宽度较小超过10毫米，可以直接缝合供体部位闭合。当在中间指骨区域中创建时，长度可以达到DIP折痕，但是难以缝合供体部位，并且需要皮肤移植物。

优点实用于覆盖由于手指基部的手掌侧或PIP折痕中的挛缩引起的皮肤缺陷。不包括主要的血管蒂，但是可以形成薄的长瓣，并且对长宽比没有限制。皮瓣可以是正常流动或逆流，但在某些情况下，逆流皮瓣中的血流是不稳定的。还有一种方法（Leuder's flap）转移在中节指骨区域产生的正常流动（或逆流）瓣，以覆盖背侧DIP和PIP关节上的皮肤缺损区域。

7.2.1操作程序


图7.5步骤1：由于手指/小指的手掌侧瘢痕挛缩，无法充分延伸PIP关节。 从无名指的基部到DIP关节存在长的瘢痕挛缩


图7.6程序2：从无名指基部的尺骨近节指骨区域设计指外侧皮瓣，并从PIP折痕的桡中指骨区域设计

注意

Z 成形是专为小指设计的。


图7.7程序3：指外侧皮瓣从筋膜上方或屈肌腱上方分离，但不包括指动脉或指神经。 将足够量的皮瓣移除至基部，旋转90°并转移至手掌侧


图7.8程序4：转移皮瓣后的外观。近端指骨供体部位可以缝合闭合

注意

在这个案例中，中间指骨皮瓣供体部位也是可能的，因此将其缝合封闭。

提示

不要过度用力关闭供体部位当从侧中间指骨区域抬起指外侧皮瓣时，许多病例需要皮肤移植才能闭合。

7.3反向指侧瓣（难度级别：2）

信息

血管蒂不包括指动脉，而是横向手指的皮下血管丛是主要循环：当在远端蒂的近节指骨区域创建时，长度可以达到近端指骨区域的长度如果宽度约为10mm，则可以直接缝合供体部位闭合。当在中间指骨区域中形成时，长度可以达到中节指骨区域的长度，但是难以缝合供体部位，并且需要皮肤移植物。

优点实用于在手指基部的手掌侧或PIP折痕处释放挛缩后覆盖皮肤缺陷。不包括主要的血管蒂，但是可以形成长的薄皮瓣，并且对长宽比没有限制。在某些情况下，反向流动皮瓣中的血流是不稳定的

7.3.1操作程序


图7.9步骤1：在手指PIP关节的手掌侧沿纵向存在瘢痕挛缩


图7.10步骤2：远端蒂皮瓣设计在中间和近节指骨区域的外侧


图7.11程序3：沿着DIP和PIP折痕进行侧切口并松解挛缩。 然后将皮瓣升高到骨膜上方并旋转90°并转移到手掌侧


图7.12程序4：将皮瓣缝合到位。 近端指骨供体部位缝合闭合。 在许多情况下，对侧中间指骨供体部位进行皮肤移植

提示

观察进展2周而不进行清创术偶尔转移到远端蒂的指外侧皮瓣在皮瓣边缘会出现表面坏死，但在许多情况下，如果保守治疗并观察进展2周，则无需清创术就会发生上皮形成。

7.4异位动脉皮瓣（1）（难度等级：3）

信息

血管蒂相邻手指和周围细静脉的指动脉大小从指动脉上方的皮肤到手指的背部小心收获包括指动脉蒂周围的细静脉的厚血管蒂。 要求保留相邻手指的对侧指动脉。

7.4.1操作程序


图7.13步骤1：手指背部存在皮肤缺损伴随伸展肌腱重新附着后暴露


图7.14程序2：皮瓣从相邻手指的横向中心设计到手指的背部


图7.15程序3：保留指神经，产生并抬高包括指动脉和周围脂肪组织的厚血管蒂。 皮瓣从伸肌腱上方分离


图7.16程序4：转移皮瓣并对供体部位进行皮肤移植。使用搭接式枕垫敷料。 （部分照片复制自Hirase，Y。：使用血管化皮瓣重建：整形外科手术（Anze，M。编辑），第121-126页，Kokuseido，Tokyo，2007）

提示

使用抬高皮瓣的数字动脉的远端部分来重建重建手指的循环通过将抬高的异指皮瓣的血管蒂的远端部分吻合到受体部位的动脉，可以同时重建血液重建手指的流动。

7.5异位指动脉皮瓣（2） - 拇指皮肤缺陷转移（难度等级：3）

信息

血管蒂指动脉及中指尺侧或无名指尺侧的周围小静脉。

大小从指动脉上方的皮肤到手指的背部。小心收集厚的血管蒂，并在指动脉蒂周围包含小静脉。要求保留对侧手指对供体手指的指动脉。


图7.17步骤1：皮肤缺损伴有拇指掌侧屈肌腱长肌肌腱暴露


图7.18程序2：在中指的尺侧设计异型指动脉瓣

注意

无名指的尺侧也可以用作供体部位。


图7.19程序3：单独的指神经被保留/分离并与手指的神经血管蒂分离，仅用血管蒂提升皮瓣。 在适当的指动脉皮瓣的远端，动脉蒂在两个分支位置被结扎并切割到相邻手指的手掌指动脉


图7.20程序4：在手掌上做一个锯齿形切口，将皮瓣血管蒂切开至动脉弓


图7.21程序5：将皮瓣转移到拇指根部，并在供体部位进行皮肤移植。 应用绑定压缩

7.6交叉手指皮瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂指动脉的背侧分支缺点由于使用不同质量的皮肤，皮肤纹理存在问题。 而且，不是感官皮瓣。

小心应切开长翼片，超过对侧手指的外侧中心，使瓣片不会自行弯曲。 手以交感方式放置2周，手指关节容易发生挛缩，因此应在瓣片分离后立即开始主动和被动运动。

7.6.1操作程序


图7.22步骤1：在食指掌侧暴露肌腱时出现皮肤缺损


图7.23步骤2：将手指背部的皮瓣分离到伸肌腱上方的良好长度并转移到手掌侧

注意

在转移之前，皮瓣几乎分离到手掌指神经/血管蒂，以防止皮瓣自身折叠。


图7.24程序3：在供体部位进行皮肤移植，并施加束缚压迫。 两周后将皮瓣分开

7.7 Spinner瓣（难度等级：1）

信息

血管蒂不包括特定的动脉尺寸在食指的桡侧面创建，但是当创建超过20mm宽度的皮瓣时，有必要进行皮肤移植，因为难以收缩。 皮瓣的尖端位于PIP关节优点简单的远端

血流稳定。 不包括特定动脉，但是如果宽长比超过1：3则没有问题。

缺点在需要大的软组织的情况下，供体部位需要皮肤移植，这可能变得有些明显。

7.7.1操作程序


图7.25步骤1：在解剖屈肌腱后，拇指根部出现皮肤缺损


图7.26程序2：从第一个叉指间隙到桡食指设计皮瓣。 将皮瓣的长度设定为所需的长度，并通过直接缝合来闭合供体部位


图7.27程序3：厚皮瓣高于筋膜


图7.28程序4：将皮瓣插入拇指根部并缝合。 在供体部位插入引流管

7.8反向流动桡前臂皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂桡动脉穿孔器大小可以从整个前臂内侧收集注意在逆流皮瓣中容易发生充血，因此最好用皮下静脉或桡动脉共同静脉吻合接受部位的皮肤静脉。

7.8.1操作程序


图7.29步骤1：拇指掌侧切除瘢痕挛缩后伴有肌腱暴露的拇指根部出现皮肤缺损


图7.30步骤2：皮瓣设计在桡动脉上方，枢轴点位于远端腕部区域

注意

因为靠近手腕的远端内侧前臂的桡动脉有大量穿孔器，所以设计了长瓣片，其中包括必要的近端皮肤部分（解剖学上的远端部分）。

之后可以切除不必要的皮肤，但留下皮下组织（脂肪和筋膜）。

参见章节3中“手背部重建/逆流径向前臂皮瓣”一节。

请参阅章节3中的“去除伤害/逆流前臂桡侧皮瓣”一节。

参见章节3中的“去除伤口/逆流前臂皮瓣+血管化腹部皮瓣”一节。


图7.31步骤3：在桡动脉内侧做纵向切口，在从筋膜下方分离时确认桡动脉的路径


图7.32步骤4：在皮瓣边缘的两侧进行切口，并确认桡动脉的穿孔器实际上包含在皮瓣中


图7.33步骤5：完全解剖血管蒂，使用血管夹将近端桡动脉结块，释放止血带，确认皮瓣是否有良好的逆流血流


图7.34程序6：将皮瓣向远侧翻转并转移。 切除近端皮瓣多余皮肤的表皮


图7.35程序7：将皮瓣转移并缝合到周围组织

注意

这里，如果用包括在远端皮瓣中的静脉到周围区域的皮肤静脉进行吻合，则在手术后发生充血的可能性较小。

7.9反向流动掌骨动脉瓣（难度级别：3）

信息

血管蒂从背掌骨动脉的皮肤分支尺寸设计长而细，宽度可以使掌骨之间的收缩小心背侧掌骨动脉的皮支进入近端MP关节的皮瓣，所以包括这个区域并创建一个更安全 细长的皮瓣。 最好先在皮瓣的一个边缘做一个切口，然后在抬高皮瓣之前确认皮肤分支的位置。

7.9.1操作程序


图7.36步骤1：重新附着后食指掌侧的部分皮肤坏死


图7.37程序2：皮瓣设计在第二和第三掌骨上

注意

为了确保在皮瓣中包括所需量的皮肤分支，设计向远侧延伸（皮瓣的近端）。


图7.38程序3：当皮质蒂从伸肌腱上方的层上脱离时，可以看到近端MP关节处背侧掌骨动脉的皮肤分支。 背侧掌骨动脉的茎在背骨间肌内运动，因此沿近端方向解剖，并确认即使使用血管夹中断正常血流循环，血流到皮瓣也不会改变


图7.39程序4：结扎并切断近端掌骨动脉。 通过该过程，掌骨动脉已经分离到更远侧的位置，并且瓣的枢转点甚至远离MP关节向远侧移动。 只要用于覆盖皮肤缺损区域的足够长的皮瓣已经升高，则不需要分离跖动脉，并且皮瓣可以以靠近MP关节的皮肤分支作为枢轴点旋转。


图7.40程序5：将皮瓣转移到食指的手掌侧


图7.41程序6：缝合皮瓣供体部位。 （部分照片复制自Hirase，Y。：使用血管化皮瓣重建：整形外科手术（Anze，M。编辑），第121-126页，Kokuseido，Tokyo，2007）

提示

设计长皮瓣是关键长皮瓣设计使皮瓣升高更安全。当大面积皮瓣蒂（而不是仅具有血管蒂的皮瓣）从伸肌腱上脱离时，皮瓣分支自然地包含在皮瓣中。这使得正常的流动瓣可以以背侧MP关节作为枢轴点而升高而不会脱离实际的掌骨动脉。具有远端蒂的正常流动瓣被转移到手指。

7.10风筝皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂食指背侧和皮下静脉的背侧指动脉大小可以从食指近端指骨区的背部采集所有皮肤注意背侧指动脉较薄，在某些情况下很难识别。重要的是皮瓣的血管蒂随着来自大面积的整个皮下脂肪组织而升高

7.10.1操作程序


图7.42步骤1：在脚趾转移后，拇指的手掌侧存在皮肤缺损区域


图7.43程序2：皮瓣设计在食指背关节到食指背侧PIP关节的区域


图7.44程序3：在皮瓣边缘切开一个切口


图7.45程序4：从皮瓣远端移动的伸肌腱上方分离皮瓣

注意

必须注意不要损坏伸肌腱上的腱旁组织。


图7.46程序5：在手的背部，皮肤从伸肌腱上方脱离，皮瓣蒂尽可能厚而宽


图7.47程序6：将皮瓣转移并缝合


图7.48程序7：在供体部位进行中厚度皮肤移植，并施加束缚压缩

7.11游离静脉皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂从皮肤静脉到动脉和静脉进行吻合。尺寸两个可以收获宽度的小皮肤静脉。 没有明确的尺寸注意从没有静脉瓣的区域收获皮瓣。 如果用于手指，内侧手腕区域是一个很好的供体部位。

缺点在某些情况下血流可能不稳定，并可能导致充血。

保守地观察进展2周

7.11.1操作程序


图7.49步骤1：手指背部出现皮肤缺损


图7.50程序2：皮瓣设计有几个相邻的包括内侧前臂的皮肤静脉


图7.51程序3：收获全厚度皮瓣


图7.52程序4：用一根静脉对指动脉进行吻合术


图7.53程序5：用另一根静脉对手指背部的皮肤静脉进行吻合术。 如果可以获得良好的血流，那么皮瓣将变成粉红色

注意

在某些情况下可能发生表面坏死的暂时性充血，但在许多情况下，如果观察2周，则发生上皮形成而无需清创。

7.12 游离半瓣移植（难度等级：4）

信息

血管蒂第一背跖动脉或脚趾的趾动脉大小从内侧大脚趾到第一趾间区域注意大脚趾背部的皮肤静脉必须包含在皮瓣内。

7.12.1操作程序


图7.54步骤1：在无名指的手掌侧存在伴随屈肌腱暴露的长而窄的皮肤缺损


图7.55程序2：从大脚趾的内侧到第一叉指区域设计翻盖

注意

皮瓣设计成包括脚趾背部的皮肤静脉。

参见章节8中的“指尖/半髓转移的重建”一节。


图7.56程序3：用大脚趾背部的足趾神经，趾动脉和皮静脉收集皮瓣。 继续切开第一个叉指区域，可以很容易地看到神经血管蒂


图7.57程序4：将趾神经缝合到手指神经，并用趾动脉与手指动脉进行吻合。 在手指背部的皮肤静脉之间进行吻合术


图7.58程序5：如果可能，供体部位直接缝合封闭，但如果困难，最好进行皮肤移植

注意

在骨暴露的情况下，施加人造真皮，然后在局部麻醉下2-3周后进行皮肤移植。

7.13 尺侧桡侧皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂有几个皮肤分支从小指的手掌指动脉延伸到手掌的外侧，并且可以用任何分支抬高皮瓣，但是在正常情况下皮瓣使用皮肤分支到小指的尺骨MP关节。

尺寸创建一个宽度，允许沿手掌尺侧的手掌和手背之间的边界折叠。

在成人中，这通常是15-20毫米宽度优势可以从手掌的尺侧附近区域到小指尖。可以将岛状皮瓣提升为血管化皮瓣。

缺点覆盖范围相对较小

7.13.1操作程序


图7.59步骤1：关于小指畸形的截骨术后外侧小指上存在皮肤缺损


图7.60程序2：皮瓣设计的宽度可以在手掌的尺侧形成。 皮瓣设计的对角线表示要保留的皮下蒂的位置（MP关节的侧面部分）

参见章节5中的“手掌和腕区重建/尺骨参数腕掌”一节。


图7.61步骤3：保留小指尺侧的指动脉


图7.62程序4：皮瓣被抬起，包括手的外展肌最小肌的筋膜。 横向MP关节的1cm直径部分旋转180°而不会脱离。 主要的血流来自小指的手掌侧动脉，所以这部分没有脱落

注意

皮瓣的背部可以分开。


图7.63程序5：转移皮瓣并覆盖皮肤缺损区域。 将皮瓣供体部位缝合闭合

7.14背外侧皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂指动脉和背支。

尺皮瓣的宽度取决于皮肤缺损区域的直径。

优点适用于从DIP关节到尖端重建手指背侧的皮肤缺损区域。 该技术相对简单。

小心手指的神经血管蒂保留在皮瓣的近端/远端部分，并与皮瓣一起在背侧移动。 如果皮瓣的宽度太薄，则指动脉的背侧分支很难配合，因此宽度应大于10 mm

7.14.1操作程序


图7.64步骤1：在指甲褶皱近端存在粘液囊肿，皮肤直接在其上方发生变薄，并且在简单的肿瘤切除后，不可能闭合伤口


图7.65程序2：根据粘液囊肿的宽度将瓣设计在指动脉上方

注意

创建皮瓣使得辅助切口位于手指的横向中心。


图7.66程序3：切除粘液囊肿和骨刺后的外观。 伴随伸肌腱和骨的暴露，产生宽度为12mm的皮肤缺损


图7.67程序4：在分离手指的神经血管蒂时，皮瓣在伸肌腱上方脱离/抬高

注意

皮瓣远端的手指动脉神经完全保留。


图7.68程序5：将皮瓣修剪成撕裂形状并转移到手指背部，伤口闭合

提示

也可以用指动脉蒂制作皮瓣。皮瓣使用毗邻皮肤缺损区域的皮肤，因此具有出色的皮肤纹理和感官功能。 然而，如果神经蒂的解剖不充分，则在指尖手术后有可能留下麻木。 因此，也可以将神经与指神经血管蒂分离，并仅用指动脉转移皮瓣。 然而，该技术有点复杂。

7.15改进的Kleinert方法（难度等级：2）

信息

血管蒂指动脉背侧支大小手指的远端背部皮肤来自PIP关节

7.15.1操作程序


图7.69步骤1：DIP关节上有粘液囊肿


图7.70程序2：从DIP关节到PIP关节设计弧形瓣，沿纵向切除粘液囊肿


图7.71程序3：切除粘液囊肿和骨刺


图7.72程序4：皮瓣从伸肌腱上方脱离


图7.73程序5：旋转皮瓣并缝合伤口闭合

7.16指动脉脂肪皮瓣和皮肤移植（难度等级：2）

信息

血管蒂从指动脉背侧分支尺寸可以使用手指中/近指骨区域的整个背侧注意皮肤切口和脂肪皮瓣切口在不同方向进行，确认最远端的背支，然后将其包括在脂肪瓣内。

7.16.1操作程序


图7.74步骤1：中指DIP关节背侧热压伤的情况。 DIP关节固定到位，但DIP关节背侧存在皮肤缺损


图7.75程序2：从桡侧进行切口，皮下层在包括静脉的脂肪瓣上方广泛切开。 那时，确认了桡指动脉/神经


图7.76程序3：接下来，脂肪瓣从伸肌腱上方的尺侧脱离，向桡侧移动，并抬高


图7.77程序4：在手指的桡侧，从可以在筋膜瓣中确认的桡指动脉的最远侧区域到该区域，在手指的桡侧上分离脂肪筋膜瓣的背支基部。

注意

通常，如果可以使用1厘米的皮瓣折叠，则可以包括背侧分支。

可以翻转其中一个脂肪皮瓣或折叠。 虽然需要重叠，但翻转的过程在技术上很容易。


图7.78程序5：使用脂肪皮瓣覆盖关节的暴露区域，并使用褥式缝合将其拉入皮下层

注意

将脂肪皮瓣移植供体部位缝合封闭。


图7.79程序6：在脂肪瓣上进行皮肤移植


图7.80程序7：应用了绑定压缩。 它用夹板固定


7.81程序8： 在2周内移除石膏夹板

注意

照片是手术后4周。

7.17双反双侧皮瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂皮下血管丛。

不包括指动脉尺寸可以折叠的宽度。 长度取决于PIP折痕指示进行的目的是加深失去深度的手指空间。 表示在手指的横向中心或手指空间没有损坏的情况下。

7.17.1操作程序


图7.82步骤1：中指和无名指根部的瘢痕挛缩和第2，第3和第4指空间的网状结构


图7.83程序2：为第2，第3和第4手指空间设计略微更深的手指空间


图7.84程序3：在中指的两侧设计指外侧皮瓣，无名指的两侧和小指的桡侧


图7.85程序4：在皮瓣设计的边缘进行切口


图7.86程序5：皮瓣在筋膜上方抬高，背侧蒂不包括动脉神经


图7.87程序6：将抬高的皮瓣插入新创建的手指空间并缝合

7.18双瓣Palmar皮瓣（难度等级：1）

信息

血管蒂皮瓣的皮下血管丛大小可以在从手指根部的手掌手指折痕到手掌的远端手掌皱褶的区域中产生的尺寸。

优势技术很简单。 最适合手指根部出现小皮肤缺损的情况，由于受伤，不可能产生指外侧皮瓣。

小心皮瓣的设计必须使皮瓣供皮区的折叠方向始终保持水平。

7.18.1操作程序


图7.88程序1：考虑到从无名指底部到手指空间的小皮肤缺损，在手掌上设计了双瓣皮瓣，两个小纵向皮瓣相结合。 第一个是与皮肤缺损区域大小相同的皮瓣，第二个是略小的皮瓣

注意

皮瓣的长度是相同的，但是b的宽度略小于a。


图7.89程序2：旋转并转移两个皮瓣，并进行供体部位b的初次闭合

提示

最简单的方法是首先，创建易于转移的皮瓣，然后创建易于覆盖伤口的皮瓣。

在这种方法中，皮瓣本身是纵向的，但是皮瓣被转移的方向是水平的，因此如前所述，皮瓣易于水平移动。

根据皮肤缺损区域的大小，也可以考虑三瓣皮瓣。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery