皮瓣手术的实用技术 - 4 套状撕脱伤

基本原理手指和手的大面积剥离皮肤和脱毛损伤伴随着骨骼和肌腱的暴露，皮肤修复的速度是手术后恢复功能的关键。对于重建方法，最好根据损伤程度组合不同的方法。

重要的是通过组合各种方法重建皮肤缺损区域，并在手术后尽快开始手部治疗以防止手指关节挛缩。

可选择的皮瓣和手术程序腹部皮下口袋插入 - 腹部皮瓣 - 游离颞筋膜皮瓣 - 反向流动桡前臂皮瓣 - 延伸扭曲环绕皮瓣每个手术程序的难度级别显示在程序标题之后（例如，难度等级） ：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

4.1临时覆盖：腹部皮下注射

口袋插入（难度等级：1）

信息首先，对挤压伤口进行全面清创，切除坏死和感染组织。在腹部产生皮下口袋，将压碎的手指或手插入内部，并将周围区域缝合。这种手术的目的不是用腹壁皮肤覆盖伤口，而只是为了进行临时组织存活。

这可以在局部麻醉下进行。

4.1.1操作程序


图4.1步骤1：对脱套伤进行再附着，但坏死的进展仍在继续


图4.2程序2：在局部麻醉下进行清创，并完全切除坏死的软组织


图4.3程序3：将整个拇指插入腹部皮下袋中


图4.4程序4：一周后取出后的外观。 已经停止了骨和肌腱组织坏死的进展。 然后使用扭曲的环绕式皮瓣覆盖皮肤缺损区域

提示

在重建手或手指之前，另一种选择是使用带蒂的腹部皮瓣暂时覆盖该区域。如果移植物床上的软组织不足，则在进行脚趾移植时由脚做出大的牺牲。 对于具有大皮肤缺陷的病例，进行血管化腹部皮瓣作为进行足趾移植的初步治疗是一种实用的措施。

4.2游离颞筋膜瓣（难度等级：4）

信息


图4.5步骤1：伴随广域破碎伤的手部脱毛伤

血管蒂浅表颞血管优势极端。 用于覆盖手和脚的暴露肌腱和骨骼。 头发区域的供体疤痕不明显。 可能收获两个颞筋膜瓣缺点出血性。 需要注意止血。 如果解剖层过于肤浅则会导致脱发。 收集深筋膜有点复杂。 太薄，不适合重建手掌指尖。

适应症当需要使用薄组织覆盖一个区域时（主要是手背部重建）（Hirase，Y。，等人：重建脱套伤。整形外科推进系列。四肢整形手术。近期进展，编辑： Kojima，T.，pp 134-142，Kokuseido Publishing，Tokyo，2005）

4.2.1操作程序


图4.6程序2：在颞浅动脉的路径上进行切口，在广泛解剖上筋膜后，切开所需的筋膜。 颞肌筋膜皮瓣易于用手指剥离，因此在近端颞浅动脉后，颞筋膜皮瓣完全抬高并收获

参见章节3中“手部/游离颞筋膜皮瓣的重建”一节。


图4.7程序3：暴露的骨和肌腱被颞筋膜瓣覆盖，并且用鼻颞浅血管与鼻烟窝中的桡骨血管进行吻合术


图4.8程序4：在筋膜瓣顶部进行分层厚度的皮肤移植


图4.9程序5：手术后3周出现。 （部分照片复制自Hirase，Y：使用游离皮瓣重建。整形外科伤害。第127-132页，Kokuseido，东京，2007）

4.3反向流动桡向前臂皮瓣（难度级别：3）

信息血管蒂桡血管的逆向血流和吻合皮肤静脉的大小不包括直接在尺动脉上方的皮肤，可能使用前臂上的几乎所有皮肤优势皮肤是柔韧和薄的。设计上的限制很少，并且可以收获各种形状的皮瓣。血管蒂很大，并且因为可以通过皮肤感知心悸，所以可以准确地进行皮瓣设计。也可以用作不包含皮肤的脂肪皮瓣。

也可以在皮瓣中包括肌腱或骨的一部分。

缺点在暴露的部分上会看到皮肤移植疤痕。

将牺牲来自桡动脉的循环

4.3.1操作程序


图4.10程序1：设计的目的是将血流的枢轴点放置在鼻烟窝的远端

参见章节3中的“手背部重建/逆流前臂桡侧皮瓣”一节。


图4.11程序2：从皮瓣的尺骨边缘开始抬高。 将前臂筋膜连接到皮瓣上，在适当的筋膜上方进行脱离和抬高

注意

因为前臂筋膜实际上并不涉及皮瓣的血流，所以皮瓣可以在肌腱侧上升高，但是该技术很复杂。


图4.12程序3：确认肱动脉筋膜进入肌间隔的桡动脉进入皮瓣

注意

在肌间隔周围区域，皮瓣必须包括约2-3厘米宽的筋膜。


图4.13步骤4：在桡侧边缘切开一个切口，从右侧筋膜上方拆下皮瓣，皮瓣包括前臂筋膜。 皮瓣包括皮瓣静脉，注意桡神经的背侧分支和厚的桡侧皮肤静脉保持不被损坏


图4.14程序5：包括放射状血管，肌间隔与骨膜分离。 在迄今为止进行的手术中，可以确认来自桡动脉的几个皮肤分支


图4.15程序6：当桡骨血管的全长分离时，皮瓣与前臂分离，并仅附着于血管蒂。 皮瓣中的皮肤静脉是固定的，以便以后可以用于吻合术


图4.16程序7：病例：右拇指掌侧出现皮肤缺损，食指和中指脱套伤


图4.17程序8：在局部麻醉下，将食指和中指放在腹部皮下袋中，拇指的皮肤缺损被局部皮瓣覆盖

注意

MP关节暂时用钢丝固定，这样它们就不会弯曲。


图4.18程序9：10天后，将手指从皮下袋中取出，切开拇指的皮瓣


图4.19程序10：根据所述程序升高反向流动桡侧前臂皮瓣


图4.20程序11：桡血管的背侧分支从第一个隔室下方充分切开。 将桡动脉的手掌分支结扎并切开


图4.21程序12：从第一隔室下方向远端抽取皮瓣


图4.22程序13：皮瓣完全拔出，如果它可以通过桡神经的背侧分支，可以进一步向远端移动枢轴点事件


图4.23程序14：皮瓣用于以指节形式覆盖食指和中指。 应在受体部位和皮瓣之间进行至少一个皮下静脉的吻合，以防止充血。 在供体部位进行分层厚度的皮肤移植


图4.24程序15：从一周开始，可以进行MP关节的主动运动。 一个月后，在食指和中指之间创建了手指网空间

注意

对拇指进行半髓转移。

（部分照片复制自Hirase，Y。：使用血管化皮瓣重建：整形外科手术（Anze，M。编辑），第121-127页，Kokuseido，东京，2007年

提示

当转移皮瓣时能够进行一个皮肤静脉吻合，对于预防术后充血是有用的。

使用逆流桡前臂皮瓣有时会导致严重的充血和水肿。 如果在转移皮瓣时在移植床和皮肤静脉之间进行吻合，则可以避免这些问题。

4.4反向流动前臂Adipofascial皮瓣和皮肤移植（难度级别：3）

信息血管蒂桡血管穿孔器尺寸有可能收获整个内侧前臂，通过肘关节并向近端延伸，但在这种情况下，最好固定近端穿孔器并在转移后与动脉进行额外的吻合术。 筋膜瓣优势桡血管的主干保留。

注意除筋膜外，脂肪也会升高。 因为循环位于筋膜上方的脂肪组织中，如果筋膜在没有脂肪的情况下使用，那么皮瓣就不会使用。

拇指的重建和通过小指的重建索引是分开进行的，具有足够的第一网空间余量。


图4.25步骤1：所有手指截肢时出现广泛的脱套伤


图4.26程序2：前臂内侧皮下层从近端腕关节到肘关节周围区域分开

注意

即使在肘部以外几厘米处，仍然可以提升筋膜瓣。 如果用近端穿孔器对移植床进行额外的吻合术，则可以转移甚至更大的脂肪瓣。


图4.27程序3：将前臂肌肉群的适当筋膜留在原位，并保留前臂
 
从尺侧切开/抬高脂肪筋膜瓣。 靠近手腕，可以确定从桡动脉穿过筋膜的几个薄穿孔器。 靠近肘部，可以确定桡动脉的大穿孔，并保留

注意

注意避免损伤肘关节附近的正中神经。 此外，肌腱的腱旁组织不应直接用手套接触，而是使用盐水纱布敷料无创伤处理。


图4.28程序4：现在示出了远端桡侧血管柄，并且示出了穿孔器的近端


图4.29程序5：近端穿孔器固定，切断，筋膜瓣与远端蒂一起抬高。 在这里，确认是否从最远端位置到筋膜瓣出血

注意

如果不能确认出血，则对移植床中的远端动脉进行另外的固定穿孔器吻合术。


图4.30程序6：远端，如果解剖距手腕3-4厘米的区域，将在瓣中自然包括若干远端穿孔器。 桡骨血管的主干未被切断


图4.31程序7：翻转筋膜瓣并确认从远端（解剖学上最近端区域）出血。 如果没有出血，则在转移后对掌侧动脉进行另外的吻合术


图4.32（a，b）程序8：筋膜瓣用于覆盖暴露的骨骼和肌腱


图4.33程序9：在脂肪瓣上进行分层皮肤移植。 在收获的筋膜很大的情况下，由于屈肌肌群的肿胀，可能难以直接缝合供体部位，因此应该进行皮肤移植


图4.34程序10：用纱布和绷带对皮肤移植物施加压力，并用石膏夹板固定到位
 
注意

对于这种情况的例子，将拇指插入腹部皮下袋中以随后重建。


图4.35（a，b）程序11：可以使用带蒂的腹部皮瓣重建拇指，或者可以进行脚趾移植

注意

照片显示最终图像。对于这种情况，使用带蒂的腹部皮瓣进行拇指的重建。

4.5扩展扭曲缠绕（TWA）皮瓣（难度级别：5）

信息血管蒂第一背跖动脉或足/背静脉和皮静脉背动脉大小合并皮瓣TWA皮瓣和足背皮瓣，从大脚趾/第二趾尖到足背足部大面积可收获优点用于覆盖保留拇指的整体骨骼和肌腱的脱套伤，用于美学和功能性拇指重建。

缺点技术上非常困难。由于伸肌腱暴露在足背的广泛区域，皮肤移植很难进入一个阶段，并且有可能需要使用游离皮瓣覆盖

4.5.1操作程序


图4.36步骤1：双手拇指截肢的情况，右手拇指完全截肢，左手拇指脱套。 肌腱和骨骼已被保留


图4.37程序2：重新连接右拇指，用带蒂的腹部皮瓣暂时覆盖左拇指

参见章节3中“手背/带蒂腹部皮瓣的重建”一节。


图4.38程序3：右脚设计合并的TWA皮瓣和足背皮瓣

注意

注意不要包括大脚趾和第二脚趾的足底承重区域。


图4.39程序4：向远端收集环绕式皮瓣，包括大脚趾远端趾骨的近侧1/3，并且从第二趾的背侧提升环绕皮瓣。 每个皮瓣包括一个趾神经。 在固定足底趾动脉的同时，沿近端方向切开第一背跖动脉


图4.40程序5：收获皮瓣，包括两个皮肤静脉。 对于动脉，取决于皮瓣的大小，用第一背跖动脉或足背动脉收获动脉

注意

如果吻合位置是鼻烟盒的远端，那么第一背跖动脉的长度就足够了。 但是如果需要大背足皮瓣，则血管蒂将是足背动脉和鼻烟窝内的吻合位置。


图4.41程序6：用克氏针固定远端指骨后，在鼻烟窝中进行动脉和静脉吻合术


图4.42程序7：将皮瓣中包含的脚趾神经缝合到手指神经上。 如果可能，用足底趾动脉对指动脉进行额外的吻合术


图4.43程序8：开始重建供体部位。 脚的背动脉和皮肤静脉是固定的


图4.44程序9：腹部穿支皮瓣抬高，脂肪切除，同时留下血管蒂周围的脂肪到位

参见章节2中的“前臂区重建/游离腹部穿支皮瓣”一节。

参见章节3中的“手背/自由腹部穿孔皮瓣的重建”一节。

参见章节5中的“手掌和手腕区域重建/自由腹部穿孔皮瓣”一节。

参见章节17中的“跟腱区域重建/游离腹部穿孔皮瓣”一节。

注意

如果皮瓣足够薄，可以在一个阶段覆盖足背，并且仍然可以获得令人愉悦的美感。 作为两阶段手术技术，可以将人工真皮暂时放置在足背上，并且在2-3周后将肉芽组织提起后，进行分层厚度的皮肤移植。


图4.45程序10：收获变薄的腹部穿支皮瓣


图4.46程序11：用腹部穿支皮瓣覆盖皮肤缺损区域，并将深腹下动脉和静脉与足背皮和血管静脉吻合


图4.47（a，b）程序12：足背和双手的最终图像。右拇指重新连接三个月后出现，左手拇指使用延长的TWA皮瓣重建。在不伴有骨折的脱套伤中，骨吸收很少，并且保持良好的运动范围

（一些照片来自Hirase，Y。，等人：重建脱套伤。整形外科推进系列。四肢整形外科。最新进展，编辑：Kojima，T.，pp134-142，Kokuseido Publishing，Tokyo，2005 ）

4.6反向流动桡前臂皮瓣和带蒂腹部皮瓣（难度等级：3）

信息血管蒂逆流桡血管循环与浅表上腹血管循环的组合大小手的背部被尽可能大的逆流桡前臂皮瓣覆盖，对于不能覆盖的掌侧皮肤缺损，变薄使用腹部皮瓣。
 
优点通过组合两个皮瓣，可以舒适地覆盖大伤口。

4.6.1操作程序


图4.48（a，b）程序1：在进行清创术后，存在大的皮肤缺损，从手的背部延伸到背侧的中间，环和小指尖。 在掌侧，皮肤缺损从远端手掌延伸到手指的尖端


图4.49程序2：使用前面描述的技术，桡前臂皮瓣被抬高，血液反向流动


图4.50程序3：整个皮瓣通过第一隔室下方向远侧转移


图4.51程序4：在向远端转移皮瓣后，使用皮肤静脉进行另外的吻合术


图4.52程序5：在供体区域进行分层厚度的皮肤移植。 采用轻型系带枕垫敷料


图4.53程序6：皮瓣用于以中间形式覆盖中间，环和小指的背侧


图4.54程序7.使用皮瓣完全覆盖背侧，但是掌侧保留皮肤缺损


图4.55程序8：带蒂腹部皮瓣从腹部升高为皮瓣，用于覆盖掌侧皮肤缺损区域


图4.56程序9：2周后腹部皮瓣被切断，MP / PIP关节的主动和被动伸展运动立即开始


图4.57程序10：指网状空间的分离分两个阶段进行，并将皮肤移植物添加到皮肤缺损区域。 （一些照片来自Hirase，Y。，等人：重建脱套伤。整形外科推进系列。四肢整形外科。最新进展，编辑：Kojima，T.，pp134-142，Kokuseido Publishing，Tokyo，2005 ）

提示

Hixson＆Moore分类

I类：保留了血流量。可能有骨折或脱位，但主要问题是皮肤撕脱伤。仅修复皮肤的软组织就足够了。治疗效果很好。

II级：血流中断。不仅对皮肤，骨骼和神经造成伤害，还对动脉和/或静脉造成伤害。需要重建循环。如果进行适当的治疗，可以保留手部功能。
 
III级：完全撕脱或完全截肢。通过撕脱损失的组织包括皮肤/神经/血管/骨/肌腱等。即使可以重建循环，也可以重新获得功能的限制。

常规地，III类的功能性预后被认为是差的，但是如果在早期阶段用合适的组织覆盖，则在有限数量的情况下，功能性预后不像先前所考虑的那样糟糕。照片显示了上述案例的最终移动范围。

暗示！

如何使用医用水蛭，医疗水蛭用于缓解移植组织的充血。它们不适用于改善缺血组织中的血流量。

1.使用针刺破皮瓣表面的孔，在那里发生充血，使其出血。

2.使用镊子拾取医用水蛭并将其附着在出血点上。

移动很多的结局是头部，但是他们能够从两端吮吸。

3.将底部取下的纸杯放在水蛭上以防止其脱落。

4.20-30分钟后，将充满水的水蛭取出并置于酒精中。

5.将含有肝素的盐水纱布敷料放在出血区域上，每2小时更换一次。每次都确认出血是否持续。

6.原则上，以每天一次水蛭治疗的速度改善充血需要几天时间。对于严重拥挤，每次会话可以使用几个水蛭，或者每天可以进行几次。

由于水蛭产生的水蛭素的作用，出血

参考：Practical Techniques in Flap Surgery