皮瓣手术的实用技术 - 3 手背重建术

基本原则

手的背部有许多伸肌腱，很容易暴露。可以使用人造真皮来培养肉芽组织然后进行皮肤移植，然而这往往会导致肌腱粘连和MP关节挛缩。使用皮瓣覆盖该区域需要薄皮瓣，但是不必重建感觉功能。选择可成为肌腱滑动表面的皮瓣。

带蒂和游离腹部皮瓣都是实用的，因为它们可以变薄。

如果需要较薄的皮瓣，可以使用颞筋膜瓣。腹股沟皮瓣变薄是困难的，除了覆盖截肢残肢外，它们很难使用。逆流后骨间皮瓣的血流不稳定。

对于皮肤移植物，使用负压伤口疗法。

可选择的皮瓣和手术程序带蒂腹部皮瓣 - 自由颞筋膜皮瓣 - 背侧掌骨动脉皮瓣 - 反向流动径向前臂皮瓣 - 游离背足肌腱皮瓣 - 游离腹部穿支皮瓣 - 尺骨动脉背侧支的脂肪皮瓣 - 游离或带蒂的腹股沟皮瓣 - 逆流后骨间皮瓣 - 使用负压伤口治疗的皮肤移植压力方法每个手术程序的难度级别在程序标题后显示（例如，难度等级：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

3.1带蒂腹部皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂浅表上腹血管尺寸直接缝合闭合的宽度通常为8-10厘米。 可以使下腹部区域长于20厘米优势稳定的血液流动。 操作简单，丰富的组织。 最终可以做得更薄。 通过滚动皮瓣底部并形成管状皮瓣，不需要翻盖皮瓣，患者可以从早期淋浴，因为没有生面。 并通过制作长管状皮瓣，增加上臂的自由度，防止肩关节挛缩。缺点手术分两个阶段进行

3.1.1操作程序


图3.1步骤1：腹部皮瓣从下腹部到上腹部，沿腹外侧中心形成，与腹壁浅动脉的路径一致。 通过将受伤的手放在腹部区域来确定皮瓣的高度

注意

需要一个8到10厘米的皮瓣底座，以便从皮瓣中形成一个管子。 皮瓣的长度设定为待覆盖区域长度的两倍。

皮瓣的末端变成了“狗耳”，因此被切除。

参见章节2中的“前臂区重建/带蒂腹部皮瓣”一节。


图3.2程序2：在腹直肌前鞘上方（腹部外斜肌筋膜）切开皮瓣


图3.3程序3：将皮瓣供皮区直接缝合。 如有必要，插入连续的吸入引流管


图3.4程序4：从皮瓣的边缘去除大量脂肪。 如果切除的脂肪量不足，管状蒂皮瓣的浅表上腹动脉会受到挤压，导致循环功能不全，因此尽可能多地去除脂肪。

注意

如果皮瓣发生循环不足，则皮瓣变得苍白，并且在管上出现水泡。 在这种情况下，应移除针迹。


图3.5程序5：对于皮瓣的基部，去除足够的脂肪而不损伤浅表的上腹动脉。 用于覆盖手部伤口的翼片的末端甚至更薄

注意

对于皮瓣的末端，只要保留了皮下血管丛，就可以将脂肪去除至约1cm的厚度。


图3.6程序6：将皮瓣的基部缝合并制成管状


图3.7（a，b）程序7：手的伤口被皮瓣覆盖

注意

缝合应该紧紧地进行。

特别是，应确认皮瓣后侧和手之间的缝合是紧密的，以避免产生瘘管。


图3.8程序8：毛巾应放在肘部和腋窝之间，上臂固定到位

注意

上臂的唯一包扎适用于手腕。


图3.9程序9：用腹带松紧地拧紧整个上臂。 使患者能够在腹带内移动肘部和肩部


图3.10程序10：两周后将皮瓣分开。必须注意不要对伤口闭合的皮瓣边缘施加压力

提示

脚趾移植是使掌骨手成为有效手的最佳选择如果试图获得美学手，那么人工手假肢是最好的选择（照片左。附上10张照片的人工假手的外观），但如果目标是使掌骨手成为有效的手，那么脚趾移植是最好的选择（照片右侧。单独的情况）。

请参阅章节9中的“脚趾转移/掌骨手：双脚趾转移”一节。

3.2游离颞筋膜瓣（难度等级：4）

信息

优势极薄。用于覆盖手和脚的暴露肌腱和骨骼。头发区域的供体疤痕不明显。可能收获两个颞筋膜瓣缺点出血。需要注意止血。如果解剖层过于表浅可导致脱发。收集深筋膜有点复杂

3.2.1操作程序


图3.11步骤1：头发未切割。 首先用碘气液洗涤所有毛发，然后用蒸馏水洗掉。 橡皮圈贴在钳上，切口线两侧的毛发被镊子扭曲，释放的环束缚头发


图3.12步骤2：切开与毛发流一致的切口，切开颞筋膜上方的区域。 该区域是出血性的，因此使用双极装置小心地停止出血

注意

解剖时，要注意避免大量的发根暴露在头皮中。

面神经的颞支沿着耳屏下方约1厘米的线延伸到眉毛外侧1.5厘米处，因此应该标记这一点。

解剖筋膜前部时，必须注意面神经颞支的路径，注意不要越过皮肤上标记的线。


图3.13程序3：在筋膜瓣的前，上，后缘切开一个切口，解剖筋膜瓣并向下转动。 在两个筋膜皮瓣之间是松散的结缔组织，可以用手指轻松取出。 确保不会同时移除深筋膜

注意

筋膜瓣在向近侧移动时变窄，而在耳前，它仅由颞浅血管组成。

静脉通常靠近耳朵，而动脉后方约1厘米。


图3.14程序4：将皮瓣解剖到颧弓的上缘，确认血管并收获筋膜瓣

注意

耳廓 - 颞神经与颞血管一起收获，但这不影响功能。

关闭供体部位时，必须插入连续的抽吸引流管。 深度进行最小的皮下缝合，同时对皮肤表面进行缝合器缝合。


图3.15程序5：照片显示右手背部皮肤缺损。 存在伸肌腱的暴露。 （图片来自Hirase，Y。等人：temporoparietal free fascial flap.Journal of Japanese Society for Plastic and Reconstructive Surgery 10：649-657,1990）


图3.16程序6：在鼻烟窝中用桡动脉和共同静脉（或皮肤静脉）进行吻合，并用筋膜瓣包裹暴露的伸肌腱。 在筋膜上进行分层厚度的皮肤移植物，并应用束缚枕垫敷料

注意

固定石膏夹板。


图3.17（a，b）程序7：手术后两周取出夹板，开始积极锻炼

提示

从颞区可以通过一个血管蒂（浅表颞血管）提升两个筋膜皮瓣（照片来自Hirase，Y。等人：temporoparietal free fascial flap。日本塑料和重建外科学会杂志10 （649-657,1990）（转载自Hirase，Y。，等人：双层自由颞筋膜瓣作为双层肌腱滑动表面.Plast Reconstr Surg 88：707-712,1991）

3.3使用V-Y成形术的背掌掌动脉瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂从背掌掌动脉多个皮肤分支优势可以达到非常好的美学效果，因为不需要皮肤移植。可以使用相似的组织重建，因此也具有出色的感官功能。

缺点只能在水平方向上传送2-3厘米的距离注意必须进行设计，以便在水平方向上进行传送（照片由Keizo Fukumoto博士进行的操作提供）

3.3.1操作程序


图3.18步骤1.手背桡侧有3厘米宽的瘢痕。 V-Y皮瓣设计在第二，第三和第四背掌骨动脉上方，因此可以水平移动

注意

可以设计皮瓣越大，皮瓣中可以包括越多的掌骨动脉，并且血流的稳定性越大。


图3.19程序2.切除瘢痕组织，并在皮瓣周围区域切开。 保留皮肤静脉，切开皮瓣边缘和皮瓣周围区域


图3.20程序3.从皮瓣的桡侧开始缝合伤口

提示

供应手背皮肤的皮肤分支始终存在背侧掌骨动脉有时可能缺失。

然而，向手背皮肤提供营养的皮肤分支总是存在于MP关节附近，因此，例如，即使背侧掌骨动脉的一部分缺失，它仍然没有移动的障碍手背的大部分皮肤为皮瓣。

3.4反向流动桡动脉前臂皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂桡动脉及其穿孔器优点血管蒂长而粗。通常是非头发区域。可以收获各种尺寸的薄皮瓣。可以成为包括骨，神经和肌腱的复杂组织移植的供体区域。也可以使用流通挡板（桥瓣）连接到另一个挡板。如果通过第一隔室下方，枢轴点可以从远端内侧前臂移动到鼻烟窝的远端。

缺点从暴露区域收获，因此留下疤痕。牺牲了重要的血管。

3.4.1操作程序


图3.21程序1.多指背部皮肤和伸肌腱丢失的情况。 PIP关节固定在伸展位置，钢丝插入近端指骨区域之间，以使手指分开


图3.22程序2.皮瓣是在首次进行艾伦试验后设计的，以确定尺动脉是否属于未闭，但枢轴点位于鼻烟窝的远端，皮瓣采用距此处设计的距离设计

请参阅章节4中的“去除伤害/逆流前臂桡侧皮瓣”一节。


图3.23程序3.皮瓣从尺侧抬高，但保留前臂肌肉组的正面筋膜，前臂筋膜包含在皮瓣中


图3.24程序4.确认在桡动脉的皮瓣中包括多个穿孔器


图3.25程序5.接下来，翻板从桡侧抬起。 保留头静脉和桡神经的浅支，并注意避免损伤它们

注意

前臂的皮神经包含在皮瓣中。


图3.26程序6.近端桡骨血管被切断，皮瓣抬高。 皮瓣中的皮肤静脉的近端是固定的


图3.27程序7.解剖伸肌腱组第一室下方的区域并形成隧道，同时将桡骨血管切开至鼻烟窝的远端


图3.28程序8.整个皮瓣从第一个隔间下方通过


图3.29程序9.逆流皮瓣的枢轴点变为鼻烟窝的远端


图3.30程序10.皮瓣以整齐的形式缝制


图3.31程序11.使用皮瓣中含有的皮肤静脉到受体部位的皮肤静脉进行额外的吻合术


图3.32程序12.在前臂的供体部位进行分层厚度的皮肤移植。 使用搭接式枕垫敷料


图3.33程序13.皮瓣保持联合形式约两个月，在此期间开始手部治疗以改善手指关节的活动范围


图3.34程序14.创建手指空间并在皮肤缺损区域进行移植

提示

创建一个包含肌腱的皮瓣可以转移一个带有掌长肌肌腱的桡前臂皮瓣，并重建手背肌伸肌腱作为血管化肌腱移植物。

3.5带有肌腱的游离背部皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂背侧血管和皮肤静脉优点可以获得薄的感觉皮瓣。 在皮瓣中可能包括伸肌腱缺点皮肤移植物在供体部位的摄取比率很低

3.5.1操作程序


图3.35程序1.中指，环指和小指背部的皮肤缺损伴随着肌腱与环和小指的损失


图3.36程序2.背足皮瓣设计有第三和第五脚趾的伸肌腱


图3.37程序3.从趾长伸肌肌腱上方解剖皮瓣。 伸肌腱上方的腱旁组织被保留。 包括背动脉在内的皮瓣持续解剖，在背动脉向跖骨底部的足底发出连通分支的点之后，它成为第一个背跖动脉。 将足底的连通分支结扎并在分支处切割，并继续分离

注意

深腓神经平行于第一背跖动脉和足背动脉，因此它自动包含在皮瓣中。


图3.38程序4.根据所需伸肌腱的位置，可以在包括趾长伸肌肌腱的情况下抬高皮瓣。 在那种情况下，收获集中在第二至第四脚趾的伸肌腱周围


图3.39程序5.在示例的情况下，切除向前三个和五个脚趾的伸肌腱，并将脚趾五的伸肌腱缝合到伸肌腱上用于脚趾四

注意

从大脚趾到脚趾四的趾长伸肌肌腱还包括拇短伸肌/趾短肌肌腱，因此供体部位几乎没有损失。 然而，当收获足背皮瓣时，拇短伸肌可以破裂，因此没有收获拇短伸肌肌腱。 此外，第五趾不具有趾短伸肌，因此当收获趾长伸肌肌腱时，应将远端截肢末端缝合到第四趾的伸肌腱上。


图3.40程序6.皮瓣抬高，只需要背部血管和皮肤静脉所需的长度分离


图3.41程序7.转移皮瓣并移植和缝合肌腱。 如果可能，应用交错缝合


图3.42程序8.皮瓣以手指形式缝合到手上，背部血管的吻合用鼻烟窝中的桡神经血管的背侧分支进行


图3.43手术9.术后两周，允许主动运动并开始手部治疗。两个月后，手指之间的空间被分开了

提示

进行二次皮肤移植由于皮肤移植物很难占据供体区域，在最近的情况下，作者选择首先在该区域放置人造真皮，然后在肉芽组织被抬起后，再次皮肤移植是进行的

3.6游离腹部穿支皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂深部上腹部血管及其穿孔器尺寸可以从空区域旁边的皮肤创建皮瓣，可以在水平，纵向和对角线的任何方向上收缩。如果沿纵向收割，则容易包括多个穿孔器。可以水平地形成皮瓣以隐藏内衣下面的缝合，然而这需要挖空肚脐，在关闭缝合线之前分离周围区域的皮肤。

优点可以保留腹直肌，因此不太关心腹部疝的可能性。
 
皮瓣可以游离创建。可以去除脂肪并进行稀释。

注意在进行过腹部手术的患者中，穿孔器可能会破裂，原则上这种方法并不适用。

3.6.1操作程序


图3.44（a，b）程序1.手部背部大的皮肤缺损伴有伸肌腱的损失，以及由未受影响的皮肤分开的手掌的小鱼际区域的皮肤缺损


图3.45程序2.皮瓣在海军侧面皮肤穿孔区域周围纵向设计

参见章节2中的“前臂区重建/游离腹部穿支皮瓣”一节。

参见章节17中的“跟腱区域重建/游离腹部穿孔皮瓣”一节。


图3.46程序3.固定几个皮肤穿孔器，注意避免损伤保留腹直肌的肌纤维，并继续脱离，直至上腹部血管深部


图3.47程序4.进行细化，使穿孔器周围的脂肪留在原位，皮瓣可以减薄到接近皮下血管丛的水平


图3.48程序5.皮瓣采用深的下腹部血管收获，附有三个皮肤穿孔器


图3.49程序6.对部分收获的皮瓣进行去上皮化，将其分成两个岛状皮瓣，缝合到位


图3.50程序7.将深部下腹部血管作为血管蒂至前臂尺骨血管进行吻合术。对于静脉进行端侧吻合以进行动脉和侧对侧吻合

提示

通过结合肌腱移植或肌腱转移重建功能在上述实例中，在皮肤转移后两个月，通过游离掌长肌肌腱移植物进行伸肌腱的重建，并且通过无名指屈肌进行拇指的对手成形术浅表肌腱转移。

3.7尺骨动脉背侧支的脂肪筋膜的皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂尺骨动脉背侧分支尺寸：长10厘米，宽5厘米优点用于覆盖手背，背部尺侧。重要的血管不会被牺牲。工作时间很短。可以作为筋膜瓣收获缺点薄而短的血管蒂。当作为皮瓣收获时，供体部位的皮肤移植物变得明显

3.7.1操作程序


图3.51程序1.皮瓣设计用于腕部尺侧的瘢痕。 首先，确认尺侧腕屈肌肌腱（FCU）的尺动脉和尺骨边缘。 尺骨动脉的背侧分支距离豌豆骨近4厘米，靠近FCU的内侧边缘


图3.52程序2.在皮肤上做一个切口，使FCU和筋膜可见


图3.53程序3.当FCU的内侧边缘翻转时，可以在筋膜下方识别与尺动脉分离的背侧分支。 这是血管蒂，也是枢轴点，因此血管蒂不会脱落


图3.54程序4.从筋膜下方切开并抬高在筋膜下方含有适量脂肪的脂肪皮瓣，并以尺骨动脉的背侧分支作为枢轴点翻转皮瓣


图3.55程序5.翻过的筋膜瓣用于覆盖皮肤缺损区域，并进行枕垫缝合以将皮瓣拉入皮下层


图3.56程序6.在筋膜瓣顶部进行分层皮肤移植


图3.57程序7.手术后6个月出现。压痕畸形有所改善

提示

以宽阔的蒂固定筋膜瓣的血管蒂周围区域虽然也可以将其作为皮瓣提升，但供体部位所需的皮肤移植将是显而易见的。尽管血管蒂是尺骨动脉的背侧分支，但如果仅用薄的血管蒂解剖，则皮肤移植物难以接受。为了避免阻碍皮肤移植物的取出，除了固定血管蒂之外，重要的是通过保持血管蒂周围的宽区域来确保宽的蒂。

暗示！

连续动脉灌注的实用方法作者进行的连续动脉输注概述：针对表现出反复痉挛的血管蒂进行

1.在血管吻合位置附近形成小切口，使用血管或引流管识别并从后面抬起动脉。在手部重建的情况下最好固定肘部的动脉，在脚部重建的情况下最好固定在膝盖处。请记住，动脉位于静脉后面​​。

2.使用25-27G针在血管中打开孔，并且以反向流动插入硬膜外导管。插入约15厘米，用胶带将管固定到位。如果在插入区域周围发生渗血，则通过施加压力使其停止。如果正确插入动脉，则导管内将存在反向脉冲。

3.将其安装在充满生理盐水溶液的延长管上，然后连接到装有相同生理盐水溶液的20cc活塞上，轻轻地保持逆流动脉血液。

4.然后，将5,000单位肝素，60,000单位尿激酶和20mcg前列腺素溶解在低分子量葡聚糖中至总共40ml，并以12小时剂量填充50cc活塞。

5.注射速率设定为每小时3.3毫升，并连接到插入动脉的延长管。

6.使用静脉内输注进行抗生素的施用和手术后的再水化。

7.连续动脉输注持续约一周。 在主要血管疼痛的情况下，Prostandin®被排除在动脉内注射的内容之外。 在动脉中发生血凝块的情况下，停止动脉输注并切换到静脉内给药。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery