皮瓣手术的实用技术 - 2 前臂区重建

基本原则前臂的近端区域富含肌肉组织，并且在许多情况下，暴露的骨骼或肌腱可以覆盖有肌肉组织，并且通常可以用皮肤移植物覆盖。如果对皮肤移植物是否会进入一个阶段存在疑问，可以首先在该区域放置人造真皮，然后在几周后进行皮肤移植。因此，需要通过覆盖皮瓣来重建前臂的主要情况涉及前臂的远端半部，其中肌腱容易暴露。

前臂远端的内侧和外侧的皮肤很薄，并且经常遇到肌腱或骨/神经的暴露。在这种情况下，必须用薄皮瓣覆盖。如果使用富含脂肪组织且具有良好血流的皮瓣，则更容易避免肌腱粘连。在这里，不需要感官功能。最实用的皮瓣是腹部皮瓣，可用作带蒂皮瓣或游离皮瓣，并通过去除脂肪使其变薄。

可选择的皮瓣和手术程序旋转皮瓣/桡侧前臂皮瓣 - 带蒂腹部皮瓣 - 游离腹部穿支皮瓣 - 游离腹股沟皮瓣 - 带蒂背阔肌肌皮瓣 - 游离肩胛皮瓣 - 侧上臂皮瓣（逆流，正常血流） - 皮肤移植和负压伤口治疗 - 大腿外侧皮瓣每个手术程序的难度级别在手术标题后显示（例如，难度等级：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

2.1旋转皮瓣/桡侧前臂皮瓣（难度等级：1）

信息

血管蒂前臂或桡动脉穿支皮下血管丛皮瓣大小可以移动前臂的整个皮肤优势简单，血流稳定注意皮瓣在适当的筋膜上方解剖，使用前臂筋膜抬高筋膜瓣。内侧前臂的皮肤可以容易地围绕横轴旋转，但是围绕垂直轴线延伸可以导致挛缩。

2.1.1操作程序


图2.1（a，b）步骤1：旋转皮瓣设计为移动远端内侧前臂皮肤的措施。 最后在皮瓣旋转后需要进行“狗耳”矫正


图2.2步骤2：从适当的筋膜上方解剖皮肤远端，旋转时包含前臂筋膜的筋膜瓣移动，并修正“狗耳”

2.2带蒂腹部皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂浅表性上腹部血管皮瓣大小可以直接闭合的宽度，通常为8-10厘米。 可以制作超过25厘米延伸从耻骨区优势稳定的血液流动。 手术技术比较简单。 丰富的组织。 尖端可以做得更薄。 通过滚动皮瓣底部并形成管状皮瓣，不需要为皮瓣包括内层，并且因为没有原始表面，患者可以从早期淋浴。 通过形成长管状皮瓣，可以增加上臂的自由度，防止肩关节的收缩。缺点手术分两个阶段进行。

2.2.1操作程序


图2.3步骤1：梯形皮瓣设计在腹部区域，与受影响的手同侧，上部蒂或下部蒂（皮瓣可位于任何位置，只要设计在中央上方 横向腹部区域的轴线，因此皮瓣的位置应根据皮瓣覆盖的面积确定
 
注意

需要至少8厘米的皮瓣才能形成管状皮瓣。 如果在存在大量脂肪的皮瓣底部没有足够的宽度，则血管蒂在管状态时会被挤压，这会导致循环失败，因此需要小心。 可以使翼片的尖端达到所需的宽度，但是使皮瓣更长，以便为上臂确保更大的自由度。 通常长度约为宽度的两倍。

参见3章节中的“手背/带蒂腹部皮瓣的重建”一节。


图2.4程序2：在外斜肌上方的层解剖皮瓣。 从供体区域解剖出一个较宽的区域并缝合封闭


图2.5程序3：根据受体部位的状况，通过去除脂肪来减薄用于覆盖伤口的皮瓣部分。 只要保留皮下血管丛，就可以除去相当大的量

注意

对于用于管瓣的区域，在瓣的边缘周围切除大量脂肪以缓解管应力，但是必须注意切除浅表上腹血管附近的多余脂肪。


图2.6程序4：将皮瓣底部缝合，整个皮瓣制成管状

注意
 
在这里，如果皮瓣底部不够宽，或者脂肪量太厚，血管蒂会受到挤压，因此需要小心。


图2.7程序5：手腕重新附着后前臂内侧皮肤缺损的病例。 存在肌腱


图2.8程序6：缝合到内侧手腕的皮瓣外观。 必须注意伤口不要暴露在外。 由于在皮瓣的反面没有伤口暴露，患者可在几天后淋浴

注意

请注意，会创建一个长翻盖。
 
除了包扎手腕或前臂外，唯一的其他固定用腹带做成，肩关节没有固定到位。


图2.9程序7：如果临时阻塞到皮瓣的血流并且皮瓣保持健康的颜色，则意味着在伤口的附着表面上产生了新的血流，并且可以分离皮瓣。通常，皮瓣在约2周后分离

注意

在皮瓣的附着区域较小的情况下，在皮瓣分离之前可能需要长达3周的时间。

提示

1.暂时阻断血管蒂的血流

定期检查皮瓣底部是否因姿势改变而弯曲。每2或3天取出所有敷料，进行肘部和肩部的运动，让患者洗澡。如果皮瓣循环没有问题，从第10天开始，每天使用肠夹或止血带切断从腹部到皮瓣蒂的血流约10分钟，以促进新生血管之间皮瓣和伤口。

提示

2.在不对皮瓣边缘施加压力的地方切割和缝合是很重要的

当切割皮瓣时，由于来自分离的皮瓣的脂肪变薄，皮瓣的边缘容易变坏。重要的是切口和缝合是在不对皮瓣边缘施加应力的情况下进行的，并且即使导致皮瓣变得笨重，也会进行二次变薄（图2.15）。

2.3游离腹部穿支皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂深部上腹部血管及其穿孔皮瓣尺寸没有限制，只要腹部皮肤含有穿孔器使用优点几乎没有限制皮瓣的形状。 可以去除脂肪，使皮瓣更薄。 可以进行供体部位的初次闭合。缺点是晚期肥胖的高风险

2.3.1操作程序


图2.10程序1：伴有软组织损伤的开放性骨折和前臂所有伸肌腱断裂的病例。 清创术是由坏死组织进行的


图2.11程序2：在海军区域旁边的这个4×4厘米的部分下方有一些穿孔器。 皮瓣设计成水平或纵向，包括穿孔器，并在皮瓣边缘形成切口

参见3章节中的“跟腱区域重建/游离腹部穿孔皮瓣”一节。 第17章和第6章“手背/游离腹部穿孔皮瓣的重建”一节。


图2.12程序3：从腹直肌的前鞘出现的几个穿孔器被固定。 照片显示翻盖在纵向方向翻转，并标有穿孔器


图2.13步骤4：选择沿腹直肌肌纤维方向纵向延伸的几个穿孔器，切除腹直肌的前鞘并解剖至上腹壁下部血管。 除了穿孔器周围的区域，可以去除脂肪并且可以将皮瓣变薄至皮下血管丛的厚度（1cm）。 应在切断血管蒂之前进行变薄

注意

为了防止血管蒂的扭曲，最好包括至少两个穿孔器。 而且，通过固定与肌纤维一致的穿孔器，可以最小化对组织的损伤。


图2.14程序5：用长血管蒂收获皮瓣


图2.15程序6：长血管蒂到桡动脉进行端侧吻合术。 对共同静脉进行端对端吻合术


图2.16程序7：腹直肌的前鞘修复并缝合闭合。插入连续的抽吸引流管并闭合伤口

提示

对于感染性病例，其次进行肌腱转移。在多发性肌腱损伤和神经麻痹的情况下，理论上可以将游离皮瓣和肌腱转移结合起来。然而，对于存在感染的病例和手术时间长的病例，首先用软组织适当覆盖，然后进行肌腱转移或肌腱移植，可以更快地康复并产生更好的结果。在先前描述的实例中，在附着皮瓣后2个月进行肌腱转移。

对于所有伸肌肌腱损伤引起的腕关节下垂，手腕的桡侧屈肌肌腱通过骨间膜转移到伸肌趾肌腱，并用交错缝合。无名指屈指肌索氏肌腱在附着区被切开并拉入腕管，穿过正中神经/屈指肌腱组/第一隔室下方，对腕远端拇长伸肌肌腱进行交错缝合。

结果如下所示。

2.4自由腹股沟皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂浅表旋髂血管（远端分支进入浅支和深支，浅表分支进入皮瓣）。长度为2厘米。

皮瓣尺寸可缝合的皮瓣宽度约为10-15厘米，以腹股沟韧带为中心，长度约25-30厘米，是股动脉至髂前上棘长度的两倍。

优势捐赠者端可以主要缝合，并不明显。

皮瓣相对较薄，可收获大皮瓣。

缺点髂浅动脉的路径经常有变化。血管蒂短而小（1.5毫米）。皮瓣内侧（股动脉内侧）的脂肪组织较厚小心当解剖髂前上棘内侧时，如果过深，大腿外侧皮神经可能受损，所以要小心是必须的。

2.4.1操作程序


图2.17（a，b）步骤1：从前臂背部切除瘢痕组织，解剖并确定破裂的伸肌腱组


图2.18（a，b）程序2：收获筋膜，包裹并连接到破裂的肌肉群


图2.19程序3：在股动脉上方的皮肤上腹股沟韧带远端2.5厘米处放置一个标记，指示髂动脉浅动脉的头部。 从这里画出一条线到髂前上棘，指示髂浅动脉的路径，这被用作襟翼设计的中心轴


图2.20程序4：在皮瓣的近端部分进行解剖，确认来自股动脉血管的血管蒂，并评估其是否适合于游离组织移植。 如有必要，可更换挡板的设计。 从髂前上棘远端区域的深筋膜上方解剖皮瓣。 如果仔细进行解剖，包括缝匠肌外侧边缘的筋膜，则可以在缝匠肌的内侧边缘确认血管蒂（浅表旋髂动脉的浅表分支）穿过筋膜并且进入皮瓣


图2.21（a，b）程序5：解剖到内侧缝匠肌后，浅表旋髂动脉分支进入缝匠肌下方的深支，并结扎至切口


图2.22程序6：随着解剖的进一步发展，可以确认直接从股动脉出现的浅表旋髂动脉。 可以看到血管蒂的共同静脉直接从股动脉的共同静脉出现，这是分离的


图2.23程序7：皮瓣完全抬高，确认血流稳定。 尽可能将表面旋髂血管解剖，以便在从股动脉血管出来的地方结扎并收获皮瓣
 
注意
 
通常可以确认在皮瓣脱离期间表皮下表面静脉是否包括在皮瓣中。 浅表性下腹壁静脉有时与浅表旋髂静脉融合，有时与股静脉分开。 在它独立于股静脉出现的情况下，它作为第二静脉被收获。


图2.24（a，b）程序8：由于血管蒂较薄而短，因此对桡动脉或尺动脉进行端侧吻合术。 对桡静脉和皮肤静脉进行共同静脉和浅静脉下静脉吻合术

暗示！

皮瓣苍白时可采取多种措施，例如：
 
1.血管蒂是否扭曲？

2.检查吻合区域并重新吻合

3.切除外膜

4.用温盐水毛巾保暖

5.给予PGE1，肝素

6.利多卡因滴入血管蒂

7.管理白蛋白制剂

8.进行连续动脉内注射

然而，如果血管蒂没有扭曲并且在吻合区域没有血凝块，那么最好的办法就是用温热的生理盐水毛巾来温暖皮瓣，然后脱下你的手术衣和手套，休息一下。 皮瓣手术的最大敌人是血管痉挛以及外科医生失去冷静时。 短暂的休息可以解决这两个问题。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery