桡骨远端骨折临床病例 - 18 桡骨远端骨折伴腕管综合征

案例介绍

一名72岁的右手优势女性在地面下降后出现在急诊室，右手腕疼痛，疼痛导致手腕运动受限（图18.1）。她没有麻木或刺痛的抱怨。她被安置在一个糖钳夹板中，并在1周内转换为精巧模塑的铸件。她在2周时出现在诊所，背侧倾斜度大幅增加，但手术量下降（图18.2）。在3周时，她有更多的背侧倾斜损失，并描述拇指，食指和中指的进行性麻木（图18.3）。根据她的畸形和正中神经功能障碍，她被带到手术室并进行了右桡骨远端骨折（DRF）和正中神经减压的开放复位和内固定。术后X线片显示桡骨远端掌侧倾斜恢复（图18.4）。她还在术后正中神经分布中恢复了全手腕的运动和感觉范围（图18.5）。


图18.1初始后前（上）和侧（下）射线照片显示最小受影响的右桡骨远端骨折伴中性手掌倾斜


图18.2在2周的随访中，患者在侧位X线片上显示手掌倾斜度下降（下图）。 通过沿远侧桡骨关节表面的线与垂直于桡骨的纵轴的线之间的角度来测量手掌倾斜。 当该角度为90°时，手掌倾斜为零。 手掌倾斜用加号标识，背侧倾斜用减号标识。 正常倾斜平均值为+11，但范围可以从-7到+28 [17]。 该患者显示背部倾斜约-20°（下）


图18.3再过1周后，重复侧位X线片显示手掌倾斜度进一步下降至约-30（下图）


图18.4术后前后（左）和侧（右）X线片显示桡骨远端骨折稳定掌侧钢板固定和手掌倾斜恢复（右）


图18.5显示屈曲，伸展，旋后和旋前的患者的术后临床照片

背景
 
DRF是急诊科中最常见的骨折类型。据报道，美国每年发病率为640,000 [1]。治疗DRF可能会出现一些并发症，包括持续性神经病变，桡腕关节或桡尺关节病，畸形愈合，骨不连，肌腱断裂，复杂区域疼痛综合征，尺骨嵌顿，前臂旋转丧失，指僵硬，很少有隔室综合征[1， 2]。腕管综合征（CTS）是继DRF之后的一个明确的并发症，报道发生率为3.3％至17.2％[3,4]。 CTS可以在DRF之后早期或几个月到几年发展。一些研究调查了DRF后CTS的原因，并讨论了易感风险因素。未能识别正中神经受压的急性症状可导致DRF治疗延迟和永久性神经功能障碍或疼痛。

解剖学

1854年詹姆斯佩吉特爵士[5]首次描述了DRF后CTS的症状，当过度愈伤组织形成压缩正中神经[3,6]。腕管的背侧边缘由腕骨的凹拱组成。 Volarly，横向腕骨韧带包围腕管。腕管的前后深度在其最深处测量为10至13mm。十个结构穿过腕管，包括九个屈肌腱和正中神经。正中神经是最浅表的成分，从中间径向穿过空间，并被一层纤维脂肪组织覆盖[7,8]。 Vance和Gelberman [9]证明，正中神经与桡骨的距离在手腕水平约为3 mm。

随着腕管内的压力增加，正中神经的神经外膜灌注减少，这导致缺血。这可能导致神经传导阻滞和轴突运输功能障碍，并可能出现麻木和感觉异常症状[10]。 DRF后未经治疗的CTS可导致正中神经的永久性功能障碍和慢性局部疼痛综合征发展的风险增加。

诊断
 
患者经常报告正中神经分布内的麻木，疼痛或灼热，其可包括拇指，食指和中指的全部或部分以及无名指的桡骨半部。慢性CTS可导致拇指反对以及鱼际肌肉萎缩[8]。诊断CTS的具体测试包括Phalen的测试，长时间腕关节屈曲的症状增加，或Tinel测试，对腕部和手掌正中神经的打击。 Durkan的测试，直接压缩腕管的正中神经，在检测CTS时灵敏度为87％，特异性为90％[8]。然而，在急性骨折的情况下，直接压迫可能是困难的。尝试手掌外展和反对时应检测正中神经感觉和触诊肌肉收缩，应在急性DRF的情况下进行，以确保神经功能。随着时间的推移，两点辨别力的变化对于诊断和区分急性CTS与即刻神经挫伤是有用的。

腕管综合症

DRF后CTS的发病范围为数小时至数年。它可分为急性或早期，延迟或晚期，可在伤后数月至数年发生。晚期CTS是慢性CTS的一种形式，与畸形愈合，慢性水肿，腕关节屈曲长期固定或过度愈伤组织形成有关[1,8]。 1980年，Cooney及其同事[11]回顾了565例Colles骨折患者，并报告压迫性神经病变是最常见的单发并发症，占7.9％。早期中位神经病变发生在31例患者中。 45名患者出现正中神经晚期神经病变，其中31名患者需要释放腕管[11]。斯图尔特等人。 [12]发现CTS在DRF后急性和慢性发展，并且在损伤后3个月报告了17％的CTS发展，并且在100名DRF患者中在伤后6个月报告了另外12％。

开发CTS的风险因素是多因素的。特发性是最常见的病因，患者经历进行性正中神经感觉异常，随着重复活动或腕关节屈曲而恶化。在DRF和慢性炎症或腱鞘水肿之后，CTS也可发生在腕管的解剖学变化中。据报道，DRF后延迟的CTS范围为0.5％至22％[1,8]。

DRF后的急性CTS报告发生率为5.4％至8.6％[1]。它在初始损伤后数小时至数天缓慢发展，并且由于腕管内压力的快速增加而发生，导致进行性感觉异常。在受伤时，必须立即区分神经挫伤或神经瘫痪引起的正中神经功能障碍。患有神经挫伤或神经瘫痪的患者出现初始感觉异常，通常随着骨折复位而改善。急性CTS最有可能需要立即手术减压以防止永久性神经功能障碍[13]。

病理力学

由于CTS可以在DRF之后的不同时间段发生，因此存在多种报告的开发机制。急性CTS的一个主要原因是管道压力的急剧变化。从创伤到桡骨远端的血肿形成可以渗入腕管，增加管道压力。创伤程度与出血程度有关[4,14]。 Kongsholm和Olerud [14]发现管道压力越高，骨折严重程度越高。随着较高的骨折严重程度，似乎有更大的组织损伤导致更多的出血和水肿，增加腕管内的压力。 Itsubo等。 [4]回顾了DRF后105例CTS患者的手腕，并报告68％的急性发作组有多碎片和关节内型骨折，46％与高能量创伤有关。在亚急性（1-12周）和延迟发作组（12周以上）中，79％和63％分别有A型骨折，超过90％与低能量创伤有关[4]。

Kongsholm和Olerud [14]还描述了另外两个因素，这些因素导致Colles骨折急性期腕管内压力增加。在减少时，随着局部麻醉剂注入骨折血肿，腕管压力会增加[14]。此外，手腕放置在Cotton-Loder位置，这涉及剧烈的腕关节屈曲和尺骨偏离，显著增加腕管压力和中位压缩的风险[3]。 Kongsholm和Olerud [14]发现，对于每一度增加的掌侧屈曲，腕管压力增加0.8 mm Hg [14]。 Gelberman等。 [15]发现在Colles骨折的腕关节40度屈曲时，掌管间质液压力从中性手腕位置的18 mm Hg增加到47 mm Hg。

Paget [5]描述了DRF后的CTS并将并发症与过度掌侧愈伤组织形成相关[3,6]。库尼等人。 [11]，1980年，报道慢性CTS与掌侧骨折碎片，过度愈伤组织形成，持续性血肿和局部肿胀有关。过多的愈伤组织形成或畸形愈合导致腕管横截面积变窄[3,16]。 1984年，Taleisnik和Watson [17]发现，半径远端关节面的正常手掌倾斜的丧失使患者易患中脑不稳定。这涉及月骨的背角和中腕关节的屈曲，从而使腕管狭窄[17]。 1988年，Aro等人。
 
[16]回顾了保守治疗的166例Colles骨折，并报告了8％的晚期正中神经受压神经病变率，在随访检查中确诊。中位神经受压患者中有85％患有桡骨塌陷或背侧角化的畸形愈合，导致腕管狭窄[16]。

1963年，Lynch和Lipscomb [3]描述了非特异性腱鞘炎，屈肌腱滑膜炎的炎症，继DRF以增加腕管内结构的体积，导致正中神经受压。

治疗

根据2009年成人DRF治疗指南[18]，美国矫形外科医师学会（AAOS）由于证据不确定而在DRF减少后神经功能障碍持续存在时无法推荐或反对进行神经减压。 DRF固定后患者可能会自发消退症状[1,18]。

在一项回顾性病例对照研究中，Dyer等人。 [13]报道，对于接受DRF开放复位和内固定的患者，骨折翻译是急性CTS最重要的危险因素。他们建议48岁以下女性患者预防性腕管松解（CTR），骨折转换率为35％[13]。

但是，Odumala等人。 [19]评估预防性腕管减压术及其对DRF固定后正中神经功能障碍的影响。在一组接受腕管减压术的患者中进行了延伸切口到鱼际隆起的尺侧。作者发现，在DRF固定时预防性腕管减压的患者发生急性中位神经功能障碍的可能性是其两倍，这可能会增加术后发病率[19]。一些研究已经考虑通过内窥镜或通过单独的切口释放腕管。 Weber和Sanders [20]描述了屈肌桡侧腕（FCR）治疗腕管减压的方法及其益处，包括直接观察腕管并减少直接在正中神经上的皮肤和软组织的破坏。 Gwathmey等。 [21]研究了在掌侧钢板接骨术时预防性腕管减压术，采用混合FCR方法，横向侧面释放横向腕骨韧带，发现急性CTS的体征或症状减轻。因此，如果在远端桡骨固定时需要伴随的CTR，则可以通过单独的切口或通过混合FCR方法[1]来进行。然而，与DRF相关的中位神经症状可能是由于对正中神经本身的伸展/直接挫伤，而不是如CTS中所见的继发于压迫。因此，CTR可改善环境并允许更快地改善症状，但必须警告患者CTR可能不会立即或立即缓解症状。

结论

CTS是遵循DRF的良好描述的并发症。 症状发作可能在受伤后数小时到数年不等。 重要的是要确定正中神经受压的风险，例如局部麻醉血肿阻滞注射，棉花加载位置的固定或畸形愈合。 延迟CTS可以在一般人群中与慢性腕管相似。 尽管AAOS尚未推荐远端桡骨固定时的预防性CTR，但在症状出现时识别和治疗急性CTS非常重要。 缺乏早期识别可导致诊断和治疗延迟，这可能导致永久性神经功能障碍。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook