桡骨远端骨折临床病例 - 17 桡骨远端骨折的固定缺失

案例介绍

一名59岁的右手优势男性参与了摩托车碰撞，他以每小时40英里的速度与一辆汽车相撞。他患有多处受伤，包括闭合性头部损伤和骨盆骨折，以及关节内粉碎的掌侧巴顿桡骨远端骨折（图17.1a，b）。在最初住院期间，在他的骨盆损伤稳定后，他被送去手术治疗桡骨远端骨折。选择并放置了Volar钢板固定（图17.1c，d），尽管对远端掌侧碎片的固定有一些担忧，在侧位X线片上最佳。在最初的钢板固定后一周内，固定的灾难性损失是明显的（图17.1e）。虽然最初的钢板支撑并固定了桡骨远端不稳定掌侧唇的一些碎片，但固定过程中的过度运动，除了整体固定不良外，还导致钢板螺钉构造前方的腕骨脱位（图17.1） E）。进行了翻修手术，并且决定使用掌侧方法去除硬件并在掌侧唇上放置新的掌侧板，用螺钉逆行以支撑掌侧唇，同时将掌侧唇片固定在适当位置。在放置第二个板的过程中，一个针通过月骨策略性地放入半径的背唇，以保持复位并减轻远端半径掌侧表面的压力（图17.1f）。在该翻修手术中实现了良好的固定（图17.1g，h），患者无事件愈合（图17.1i）。屈曲和伸展时的最终运动范围（ROM）约为50°。


图17.1掌侧剪切远端桡骨骨折掌侧钢板内固定失去。 （a）初次闭合减少后的AP射线照片。 （b）侧位X线片显示关节内骨折模式和掌侧剪切片段。 （c）初始固定的AP射线照片显示掌侧钢板固定与关节外螺钉放置。 （d）图的横向射线照片。 17.1（续）初始掌侧钢板固定。 （e）在初始固定后一周进行侧位X线片检查，证明远端掌侧碎片的固定丧失和椎板螺钉构造之前的腕骨脱位。 （f）翻修手术期间的侧位X线片，显示月骨暂时固定在桡骨远端的背唇上。 （g）翻修掌侧钢板固定的AP X光片。 （h）翻修掌侧钢板固定的侧位X线片。 （i）翻修术后随访7个月的侧位X线片，显示足够的骨折愈合并且没有复发性固定丢失

文学背景与评论

当面对桡骨远端骨折时，治疗骨科医生应力求达到最佳的解剖复位，同时尽量减少短期和长期并发症的风险。骨折固定丧失或复位丢失就是这样一种并发症，重要的是要了解减少损失的方法，以及使某些患者和骨折模式易患这种并发症的风险因素。此外，必须配备一个人来管理固定失去，并确定是否需要进一步的外科手术，或者是否可以保守地管理不对中。例如，在年轻的活跃患者中，通常值得进行干预以实现更多的解剖学减少，而功能需求较低的老年患者可能能够耐受一些固定丧失[1-3]。

可以通过多种方式减少损失，并且存在与射线照相变化相关的一系列功能性后果[4]。在他对桡骨远端骨折的评论中，格雷厄姆描述并推广了用于评估桡骨远端的五个常见放射学参数：桡骨倾斜，桡骨长度，尺骨方差，桡骨倾斜和桡骨移位[5]。在这些变化中，尺骨方差和桡骨倾斜（更常称为背侧倾斜）最常见于桡骨远端骨折不同固定方法的结果研究中（图17.2）。固定也容易在掌侧剪切型骨折的月骨刻面失效;特别是小碎片可能具有挑战性，因为用于远端螺钉购买的骨骼有限。此外，该区域中的大块板可能会损害指屈肌。一般而言，固定失去的风险因素包括年龄较大，背角大于20°，背部粉碎，关节内骨折模式和相关的尺骨骨折[6,7]。


图17.2背角和尺骨方差。 （a）侧向示意图，显示远端桡骨碎片的背角。远端半径的正常边界由虚线表示。 （b）远端桡骨骨折沉降显示正尺度方差。远端碎片向近端沉降并引起尺骨的相对延长

当尺骨的关节表面比桡骨更远时，发生尺骨正方差，也称为桡骨缩短，其发生在远端片段的沉降之后。一些人认为径向缩短可能是由于远端螺钉在掌侧板构造中相对于软骨下骨的不适当定位。这种认识表明螺钉应直接支撑软骨下骨，以防止骨折碎片沉淀[8-10]。在关节外远端桡骨骨折（AO型A3）的尸体研究中，放置在软骨下骨附近超过4 mm的螺钉与放置在尽可能靠近软骨下区的螺钉相比，桡骨缩短增加了73.9％（1.38）毫米与0.36毫米）[11]。尚不清楚尸体研究是否代表临床经验的真实再现，对于软骨下b，一个螺钉置入可能会矛盾地增加骨骼极度脆弱的患者在关节中发生灾难性螺钉断裂的风险 - 从而导致一个主要的并发症的轻微并发症。

正尺度方差的功能性后果很多。半径的相对缩短增加了尺骨上的负荷，导致ROM减少，手腕疼痛，握力丧失和前臂旋转丧失[12-15]。在比较放射学变化与主观结果的研究中，径向缩短超过2 mm已被证明是功能差和满意度低的强预测因子[16-19]。因此，完整的径向长度对于实现令人满意的长期结果可能是关键的。

背侧倾斜是远侧桡骨的关节表面与侧向X射线照片上垂直于桡骨的长轴的线之间的角度。桡骨远端骨折的背侧倾斜发生在伸展的手腕上，并且可能在初始复位和固定后复发。在桡骨缩短后，背侧倾斜被认为是不良临床结果的下一个最重要的预测因子[20]，因为它改变了手腕的力学并且可以将更多的负荷转移到尺骨上。在生物力学研究中，随着远端桡骨碎片的角度从手掌倾斜（正常）的10°增加到背侧倾斜的45°，通过尺骨的负荷从手腕上的总负荷的21％增加到67％[ 17]。这些变化与疼痛，握力下降和日常生活活动困难有关[21-23]。背侧倾角大于10°时，与正常背侧角度的骨折相比，DASH评分[24]显示增加了10.5个点[25]。即使患者的年龄，性别和治疗类型受到控制，情况也是如此。背侧倾斜预测结果，并且刚性固定以保持桡骨远端的正常手掌倾斜似乎是关键的，并且该参数的固定丧失可能独立地导致较差的结果。

月骨小关节包括远端桡骨关节面的尺侧，更多粉碎的骨折模式可能在该区域留下难以固定的小碎片。使用切向侧位片最好地实现月球面的射线照相评估[26]。对于这种钢板在某些类型的桡骨远端骨折中的应用已经有了对掌侧钢板设计的一些批评，特别是AO型B3.2和B3.3骨折，其中可能没有远端掌侧 - 月骨延伸，以允许足够的固定这些碎片[27]。月骨小关节固定丢失的最重要的预测因素是从关节边缘到骨折线测量的可用于接受硬件的掌侧皮质的长度[28]。在用掌侧钢板治疗的52个掌侧桡骨远端骨折的研究中，失去固定的7个骨折均为AO型B3.3骨折，多因素logistic回归显示，可用于接受硬件的关键15mm掌侧皮质显著降低了减少损失的风险。在可用的小于15毫米的情况下，作者建议使用额外的固定方法[28]。

已经提供了固定可能丧失的方法的概述，现在重要的是检查不同的治疗方式和关于减少损失的现有文献，以及最常见的固定方法。

经皮钉扎后固定失去

在桡骨远端骨折的固定方法中，经皮钉扎相对于其他固定选择提供了微创和廉价的益处。虽然经皮钉扎可用于两部分和三部分骨折，但在严重粉碎或关节剪切的骨折中效果较差[29]。人们担心经皮钉扎是如何可靠地维持骨折复位，以及远端骨折是否在术后初始阶段稳定[30-33]。在回顾了85例经皮穿刺治疗的移位的关节外骨折（AO型A2.2或A3），Yang等。报告早期骨折塌陷表现为尺骨方差增加，同时背侧倾斜增加[34]。这与关节外骨折经皮穿刺的其他研究一致[35,36]。肯尼迪等人。回顾了经皮穿刺治疗的背侧角，AO型A3骨折72例[37]。在固定后6周，56.8％的病例径向缩短2mm或更多。在某些情况下，可以通过软骨下骨增加额外的1或2个桡骨远端尺骨针以获得额外支撑，研究表明这可能有助于避免形成正尺度方差[38]。

经皮钉扎后的背部角度也可能是固定失败的原因。在对经皮穿刺治疗的55例桡骨远端骨折患者的回顾性研究中，4例患者失去了5°或更多的掌侧倾斜，并且背侧成角状[29]。在Barton等人的一项研究中未能完全减少的10名患者中，只有一名患者无法矫正背角;其他损失都是径向缩短的情况[35]。

尽管如此，桡骨远端骨折的经皮钉扎仍然是一个重要的工具。手术后已经报道了一定程度的径向缩短和背侧角度，这确实代表了最严格意义上的固定失败;但可能仍然在临床上可以接受。

手掌钢板后固定损失

由于手掌侧的相对直接的接近以及钢板可以提供的附加强度和稳定性，手掌钢板在管理桡骨远端骨折方面变得越来越流行。此外，在具有高度粉碎程度的骨折中，固定角度构造和锁定螺钉改善了干骺端碎片的解剖学愈合潜力。也许掌侧板固定的最佳原因是知道在旋前方形下方具有相对不显眼的硬件位置，远端桡骨被如此严格地支撑以使得可以启动早期手指和手腕范围运动。

对于桡骨远端骨折进行掌侧钢板的放射学结果的研究报告了不同的固定损失率。与经皮钉扎不同，钢板固定可用于高度粉碎的骨折，这可能是固定丧失的独立预测因素。在Rozental和Blazer对41例背侧移位，桡骨远端粉碎性桡骨远端骨折患者的综述中，4例固定失败均为背部粉碎程度较高的骨折;两个AO型A3，一个C2型和一个C3型[39]。值得注意的是，两个固定失败表现为背侧角度过大，两个固定失败表现为月球刻面缺乏足够的固定。然而，尽管减少了损失，但没有一个患者需要进一步干预，并且所有患者都对其结果感到满意。这些失败和满意率与Gogna等报道的相似。在他们的研究中，33例患有背侧粉碎性骨折的患者用掌侧锁定钢板治疗[40]。在这个系列中，作者描述了三种固定失去的情况，都表现为塌陷和背侧倾斜。第一例是遗漏远端尺桡关节（DRUJ）损伤的一个例子，强调评估桡骨远端骨折中DRUJ完整性的重要性。另外两例失败是在AO型C3骨折中，两位患者对其主观结果感到满意，并且在没有翻修手术的情况下接受了畸形。在这些研究和其他研究中，高度的背部粉碎与固定丧失有关[41]。

随着粉碎程度的增加，可能会出现月骨小关节很难与掌板固定的情况，增加了固定失去的风险。在7例桡骨远端掌侧剪切骨折（AO型B3）患者的病例系列中，每例患者都会失去月骨穹窿面的减少[42]。七个中的五个是对症和需要翻修手术。特别是，这种骨折模式对单独使用掌侧钢板进行固定提出了挑战（见第8章）。

背部钢板后固定失去

由于背侧入路提供的关节面的可视化得到改善，偶尔会使用背侧桡骨远端骨折的背板固定，并且可以选择将背侧支撑置于内固定[43,44]。虽然使用的次数少于掌侧钢板，但在某些情况下，外科医生的偏好和骨折模式可能有利于背侧过度掌侧钢板。背板直接位于最常粉碎的骨折部分上方。因此，它具有解决最大损伤区域的益处，并且避免了将板直接放置在极其重要且易碎的屈肌腱下方的损害。背部硬件放置后肌腱断裂率高[45]。然而，背部方法比任何其他方法更能提供直接评估桡骨远端关节面轮廓的能力。

对桡骨远端骨折的背侧与掌侧电镀进行比较的研究发现，两种方法之间的固定损失率相似。在一项回顾性队列比较中，对于桡骨远端骨折，57个背侧和47个掌侧钢板固定，每组有一例复位减少[46]。在29例AO C3型骨折的对照研究中报道了类似的发现，其中14个背侧和15个掌侧平板用于最终固定[47]。两个骨折在背板组中失去固定，而在掌板组中只有一个失去固定。在Wichlas等人进行的一项更大规模的研究中。比较掌侧与背侧锁定钢板，作者报告了每组内背侧倾斜和尺骨方差的平均变化[48]。在该研究中，60个背板中的95％用于AO型C3骨折，而225个手术板中仅56％用于C3型骨折。在掌侧倾斜和尺骨方差的测量中发现有利于掌侧电镀组的统计学显著性差异，然而，背侧倾斜2°和桡骨缩短0.6mm的差异可能在临床上不相关，并且掌侧板是，平均，用于不太严重的骨折。

管理

在考虑如何控制桡骨远端骨折的固定失去时，应在做出治疗决定之前明确确定患者的功能和疼痛目标。减少损失的射线照相证据并不总是与不良的主观或临床结果相关，并且患者通常选择性地放弃进一步的外科手术来矫正畸形。一般而言，具有高功能需求的年轻，活跃的患者应该恢复可接受的解剖关系，以使他们获得长期满意的最佳机会，而更多的老年患者，如果他们的目标没有，可以更好地服务于保守治疗。保证更积极的方法。

修复手术通常需要移除旧硬件，纠正最令人震惊的畸形元素，以及放置新硬件以重建解剖关系。这三个目标代表了远端桡骨修复手术的步骤，它们也代表了关键的挑战。
 
一般来说，作者的方法是首先确定固定失败后最刺激的元素。如果硬件在关节中，那么单独移除硬件可能足以改善症状。如果径向缩短是症状的原因，则患者通常在其较少受伤的尺侧出现症状。如果发生腕掌脱位，则硬件可能比固定不足的因素小。一般而言，作者将患者不适的原因作为矫正手术的主要目标。

一个一般原则是，固定失去的翻修手术可能来自与先前固定相反的一侧。可以使用临时或永久背板稳定失败的掌侧板。然而，这不是一个牢不可破的规则，并且由于剪切掌侧Barton型损伤导致的掌侧固定丧失可能最好通过翻修掌侧固定来解决。背部粉碎也可导致固定失败。应移除从掌侧穿过关节的螺钉，并且使用跨越式腕板或外部固定的临时固定可足以维持新校正的远侧桡骨位置，直到充分发生愈合。当经皮钉扎不能保持远端桡骨的位置时，掌侧或背侧足以解决该问题就足够了。通常可以使用补充同种异体移植物来提供机械支撑。

应特别考虑手术时间。有时将患者固定在手腕上并在恢复期间集中于手指ROM更为合适，此时已知固定不充分，只需维持或重新获得手指ROM以准备翻修手术。翻修手术不一定需要对手腕进行早期干预，特别是如果以手指ROM为代价进行。

通常情况下，最初的6周愈合期将丢失并且通过积极治疗重新建立手指ROM并且干预是最有益的。 如果固定失去导致手指ROM损失，那么早期干预通常更合适，就像螺钉从背侧穿透皮层并刺激肌腱一样。 在这种情况下，在修复手术时应保持刚性固定，即使是暂时性的，同时注意使手指活动的肌腱。 当经皮钉扎失败时通常会出现这种情况，但也可以看到桡骨的关键掌侧骨折的固定丧失。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook