桡骨远端骨折临床病例 - 16 桡骨远端骨折：临床病例手册

病历

一名15岁的右撇子男性在打曲棍球时左手腕受到过度伸展的伤害。 当他与另一位球员相撞时发生了伤病。 他经历了立即的手腕疼痛，并且报告说他的手腕上有“砰砰的一声巨响”。 他向当地急诊室提交了X线片，其中X线片显示远端桡神经干骺端的双皮质横断骨（图16.1），远端骨折片的背侧角度大约为14°。 背侧皮质粉碎并且桡骨骨折线倾斜延伸至远端桡骨物理的5mm内。 还有相关的尺骨茎突骨折。 他否认了左手腕严重受伤或手术史。


图16.1一名15岁男性患者左腕超伸伤的初始X光片

在讨论了非手术和手术治疗的风险和益处后，患者和他的父母选择进行桡骨远端开放复位和内固定，可能的尺骨茎突固定取决于DRUJ解决桡骨骨折后的稳定性。患者在受伤后3天被带到手术室。通过屈肌桡侧腕（FCR）腱鞘接近远端桡骨，并且近端从旋转方向上升高旋前方形。然而，注意避免在物理和软骨膜区域通过解剖造成伤害。使用掌侧锁定远端桡骨板，通过组合穿过干骺端碎片和近端非锁定螺钉的锁定螺钉减少并稳定骨折。在实现桡骨的解剖学减小之后，DRUJ的评估揭示了不对称的不稳定性。因此，通过单独的切口解决了尺骨茎突基部的骨折。尺骨骨折在解剖学上减少并用环扎技术中的单根0.045英寸克氏针和FiberWire（Arthrex;那不勒斯，佛罗里达州）缝合线稳定。随后对DRUJ进行了重新评估，并实现了稳定性。修复旋前方肌，关闭皮下组织和皮肤，将患者置于带衬垫的长臂夹板中，旋后2周。

在手术后约6周的临床预约中，患者否认左手腕有任何疼痛。检查显示，与对侧相比，所有平面的触诊都没有触痛，并且活动范围完全有效。患者在耐受时逐渐增加活动，并且在手术后约12周，他已经恢复到术前活动水平而没有限制 - 包括返回曲棍球。最近一次随访时，在手术后约10个月，他最近的X线片显示桡骨远端桡骨和尺骨茎突骨折愈合良好（图16.2）。


图16.2持续左腕过度伸展性损伤的15岁男性术后X线片

讨论

桡骨远端骨折，特别是干骺端骨折，是儿科人群常见的损伤[1-4]。事实上，远端前臂骨折正变得越来越普遍，其假设原因包括体力活动增加，儿童肥胖增加，饮食习惯改变和骨密度降低[5-7]。大多数这些损伤可以通过非手术治疗来治疗[8]。通过定期随访进行彻底的临床评估，并在手术干预的情况下，必须采用细致的手术技术，以照顾生长儿童的受伤情况。关于治疗的决定是考虑到畸形和剩余的增长量/重塑的可能性 - 认识到男孩和女孩之间骨骼成熟度的差异。远端桡骨生理占半径纵向生长的80％，并允许桡骨远端骨折后显著的重塑潜力[9]。除了对植入物受累的仔细放射学评估外，在急性创伤的情况下总是需要进行彻底的神经血管评估和记录。这对于完全移位的骨折尤其重要，其中不能获得令人满意的闭合复位。例如，骨膜或旋前方陷入可阻止令人满意的闭合复位，多次复位可能导致进一步的骨折损伤，累积的软组织创伤，神经失用，室内压力增加，清醒镇静的风险和成本增加[9-11]。

虽然对于小儿桡骨远端骨折没有共同或预后有用的分类系统，但考虑到这些损伤在描述任何小儿骨折的特征方面是有帮助的：位置，轩移，角度，骨密度，关节受累和机制。受伤[12]。

非移位和最小位移的裂缝

远端桡骨干骺端的非移位，单皮质，“不完全”压迫损伤通常被称为环面，单皮质或“扣”骨折。这些固有的稳定性损伤是由于塑性变形或在编织干骺端骨和板层骨干骨之间的过渡区域发生骨折[13,14]。这种裂缝通常是由相对低能量下降引起的[15]。

两项随机研究比较了治疗桡骨远端圆环骨折与铸型或可移除夹板的结果，发现结果或并发症无差异[13,16]。其中一项研究还发现随机分为可移除夹板的患者日常生活和洗澡活动表现更好[16]。 West等人。 [17]将随机患者随机分为肘部下颌石膏或软绷带。该研究发现愈合或并发症没有差异，但发现仅用软绷带治疗的患者在受伤后4周显示出明显更大的手腕活动范围。 Symons等。 [18]发现结果没有差异，这取决于是否在临床随访或家中切除了夹板。

即使它们是完全的双皮质骨折，也可以非手术治疗桡骨远端的微小移位骨折。这是由于骨骼未成熟骨重塑的能力[10,19]。治疗的重点是保持足够的对齐并防止进一步的移位。 Boutis等人的一项随机对照试验。 [19]比较了短臂玻璃纤维铸件与预制腕关节夹板，用于治疗最小角度（矢状平面≤15°）和最小位移（前额平面≤5mm）远端桡骨干骺端骨折。作者发现，各组之间在运动范围，握力，疼痛或骨折角度方面没有差异。虽然研究中的所有父母都对治疗感到满意，但患者和父母都表示喜欢夹板而不是铸造。

总之，圆环和最小位移的桡骨远端骨折是稳定的损伤，即使没有长期固定或随访也往往表现良好。这些骨折不需要整形外科医生的手术干预，并且可以由普通儿科医生安全地管理。

移位骨折

治疗明显移位的桡骨远端骨折仍然存在争议。大多数医生主张通过闭合复位，局部麻醉下血肿阻滞或清醒镇静和固定来进行初始治疗。无论损伤的机制如何，通常可以通过夸大畸形，纵向牵引和解剖学对齐的恢复来实现复位[15]。虽然不是针对桡骨远端骨折的特异性，但两项前瞻性随机对照试验研究发现，需要复位的前臂远端骨折可以用短臂或长臂模型进行充分治疗[20,21]。其中一项研究表明，在损失减少的裂缝中，铸造指数明显较高，突出了适当的铸造应用技术的重要性[21]。这种伤害后通常需要4-6周的固定。

米勒等人。 [22]比较闭合复位和石膏固定与闭合复位，经皮针固定和铸造固定在10岁以上的患者，桡骨远端骨折完全移位或背侧角度大于30°。各组之间的并发症发生率，费用或长期结果无显著差异。由于减少损失，39％的铸造患者需要重新操作。虽然没有针固定治疗组减少的情况，但38％的患者有针相关的并发症，如感染，迁移或肌腱刺激。

移位桡骨远端和前臂骨折闭合复位后再移位的风险大约为9-39％[8,22-29]。 Mazzini等。 [3]回顾了这一主题，以及各种铸造指数，并描述了导致与骨折相关，外科医生相关或与患者相关的减少损失的因素（表16.1）。与重新移位相关的因素包括初始位移，骨折倾斜度，角度方向，初始减少的质量，进行减少的个体的经验[8,23,25,26,29]。鉴于这些众多因素和相对较高的位移率，在非手术治疗桡骨远端骨折时，必须进行连续放射学评估的频繁临床随访。

表16.1导致儿童远端前臂和桡骨骨折复位减少的因素（改编自Mazzini等[3]）


然而，对于桡骨远端骨折的“可接受”对齐是什么，存在不同的观点。例如，Bae等人。 [30]描述了可接受的标准为10°的额面平面角度，20-25°的矢状平面角度，如果超过5年的生长仍然没有旋转不良。 Noonan和Price [31]将可接受的标准定义为9岁以下患者的完全位移，15°角度和45°旋转不良; 9岁以上患者的角度为15°，旋转不良15°，并且患者的完全卡口位置和20°角度不超过2年的生长。桡骨远端骨折手术治疗的其他适应症可能包括束缚性骨折，开放性骨折，浮肘损伤，多发伤，神经血管损害或软组织损伤，排除足够的固定[9]。尽管有这些指导方针，但研究表明，闭合性减少明显移位的桡骨远端骨折仍有良好效果。 Cannata等。 [32]回顾了157例远端前臂骨折，其中73例中度或重度移位，平均25.5岁。所有损伤均采用闭合复位和固定治疗。他们发现，对于桡尺长度差异小于1 cm的患者，没有任何症状或功能问题。克劳福德等人。 [33]治疗了10岁以下患者的51个封闭，短路，超越远端桡骨干骺端骨折，原位铸造无需镇痛，镇静或复位。在受伤后至少1年内，所有患者均获得无痛的临床和放射学联合，完整的手腕活动范围，良好的握力和父母/监护人的完全满意度。

开放复位和掌侧钢板可适用于移位的干骺端骨折，因为骨折模式可能难以钉扎，无法实现足够的闭合复位，或者骨骼生长剩余时间少于2年的患者[30]。此外，如果干骺端骨折延伸至关节面（如Salter-Harris IV型骨折），解剖复位通常需要采用开放式方法。开放复位和内固定的目标是解剖复位，而不会对生理，骨膜或软骨膜造成额外伤害。掌侧钢板固定的理论优势包括解剖复位，穿过骨折部位的压缩，更大的骨折碎片控制，更大的机械稳定性和早期活动范围，而理论上的缺点包括更大的手术切除，需要移除的麻烦硬件和浅表瘢痕形成。

关于在儿科人群中干骺端远端桡骨骨折的掌侧钢板固定的高质量文献很少。该技术类似于成人使用的技术，其中在FCR和桡动脉之间接近骨折。在儿科患者中，细致的手术暴露和精细的组织处理对于避免对医生，骨膜和软骨膜的医源性损伤至关重要。软骨膜在软骨内骨化中起主要作用，作为成骨细胞和内皮细胞的来源，并作为血管进入肥厚软骨的导管[34]。这些组织的损伤使患者面临随后生长肢体成熟和发育的后续问题的风险。基于断裂模式，有时可能无法避免使板跨越物理/骨骺。在这些情况下，板可以略微不足，然后向近侧固定，而不用向远侧放置螺钉 - 仅采用弹簧板技术铺设在软骨膜/骨膜上。

结论

远端桡神经干的骨折在所有年龄段的儿童中都很常见。尽管损伤的严重程度很高，但许多这些骨折可以通过闭合复位（如果需要）和固定来治疗。还原和铸造技术的质量可能比特定类型的固定更重要。在这些情况下，指示连续临床评估和X光片以确保足够的非手术管理。尽管对于哪些损伤需要手术干预没有明确的预后标准，但与骨折再移位相关的因素包括初始位移，骨折倾斜度，角度方向，初始减少的质量以及进行减少的个体的经验。当指出手术治疗时，骨折管理的基本原则应指导外科医生实现稳定的内固定结构和成功的结果。无论最终是否进行非手术或手术治疗，细致的技术和对儿科解剖学和骨骼生理学的全面了解对于避免不良结果（包括永久性畸形或过早的骨膜闭合）至关重要。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook