桡骨远端骨折临床病例 - 15 DRUJ脱位/ Galeazzi骨折

案例介绍

一名57岁的右手优势女性在跌倒后出现，她因左前臂受伤而受伤。 初步成像显示> 100％移位，桡骨轴骨折，远端桡尺关节（DRUJ）缩短和破坏（图15.1）。 骨折距离桡骨中关节面近7.5 cm。 她对桡骨干骨折进行了开放复位和内固定。 固定后，评估DRUJ并确认其稳定。 术后X线片显示径向长度恢复和DRUJ一致性（图15.2）。 通过监督治疗计划，她恢复了完整的肘部/腕部和前臂活动范围并恢复全部功能（图15.3）。


图15.1（a和b）X射线照片显示左侧桡骨干骨折，100％位移，桡骨缩短和远端桡尺关节（DRUJ）的破坏。 骨折似乎距离桡骨中关节面大于7.5厘米。 （c）在横向X射线上，桡骨出现缩短并移位掌侧，造成DRUJ的破坏


图15.2患者通过压迫钢板稳定固定桡骨干骨折。 固定后，远端桡尺关节（DRUJ）进行了测试并且看起来稳定。 术后X线片（a和b）显示径向长度恢复和DRUJ一致性


图15.3患者术后恢复完整的前臂旋后和内旋，疼痛减轻

背景

与DRUJ的脱位伴随的桡骨的轴的骨折被称为Galeazzi骨折脱位。这是一种相当罕见的损伤，占所有前臂骨折的3％~7％[1]。这种骨折脱位非常不稳定，并且在初始评估期间DRUJ的破坏通常不被认可[2]。 DRUJ的持续不稳定导致手腕疼痛和前臂旋转受限[3]。治疗中的错误通常导致不满意的结果。 Astley Cooper爵士是第一个描述这种骨折脱位以及减少和维持减少的难度[4]。然而，它是以意大利米兰的意大利外科医生Riccardo Galeazzi命名的[5]。 1934年，他介绍了一系列18名患者，并详细阐述了发病率，病理机制和管理。他通过闭合复位和夹板治疗这些骨折，但他的结果在DRUJ中断复发时并不理想[5]。他是第一个认识到桡骨骨折与DRUJ中断有关并且两者都需要解决的人[6-10]。

解剖学和生物力学

DRUJ是桡骨远端的尺骨头和S形切口之间复杂的关节，有助于前臂内旋和旋后。通过骨骼结构和软组织约束的组合提供稳定性。
 
尺骨头的周长比S形切口的弧小得多，因此，骨性关节仅占稳定性的20％[11]。软组织结构负责通过前臂旋转保持稳定性，包括静态约束和动态肌肉稳定器。这些稳定剂包括在三角纤维软骨复合体（TFCC），旋前肌和骨间膜（IOM）中发现的韧带[12,13]。

已经证明TFCC是DRUJ的主要稳定剂。 1984年，Palmer和Werner [14]测试了TFCC对DRUJ稳定性的贡献。他们发现TFCC的切片导致几乎所有前臂位置的关节脱位，而旋前肌和囊的切片没有[14]。在TFCC内，背侧和掌侧桡尺韧带是很大一部分稳定性的原因。桡尺韧带分别附着于中央凹和尺骨茎突作为深部和浅部[6]，易受基底茎突骨折损伤。背桡韧带韧带内旋紧张，手掌韧带在旋后紧张[6]。

IOM已被证明是DRUJ的次要稳定剂。它是一种复杂的韧带结构，可将负荷从桡骨转移到尺骨。中心带是IOM中最强的部分，在稳定前臂方面起着重要作用[6]。此外，当桡骨韧带和TFCC被牺牲时，IOM对于维持DRUJ运动学至关重要[15]。

分类

已经使用各种系统来对这种损伤进行分类。损伤机制通常涉及对伸展臂的轴向载荷的高速直接冲击。

尺骨是前臂的固定元件，桡骨围绕尺骨旋转。在Galeazzi骨折中，尺骨也保持固定，桡骨相对于它移位。然而不幸的是，根据文献的年龄，它可以被描述为桡骨或尺骨的位移，这可能是相当混乱的。

1975年，Dameron [16]将这些骨折细分为尺侧掌侧或尺侧背侧。 1987年，Walsh及其同事[17]的观察结果导致了基于桡骨远端骨折移位的分类和提出的损伤机制。在观察20名患者的背部移位和21名儿科患者的掌侧移位后，他们将骨折脱位分为I型和II型。 I型骨折，顶端掌侧，由前臂在旋后的轴向负荷和远端桡骨的背侧移位引起。在II型骨折中，顶端背侧，轴向负荷的过度旋转导致远端桡骨移位掌侧[6,17]。

1994年，Macule Beneyto及其同事[2]根据径向骨折与桡骨茎突的距离对骨折脱位进行了分类。 I型损伤是指从茎突过程0到10cm之间的骨折。 2型骨折发生在10到15厘米之间，3型骨折距茎突超过15厘米[2]。在他们的33例Galeazzi骨折患者系列中，I型损伤与较差的结果相关[2]。

2001年，Rettig和Raskin [9]基于骨折固定后DRUJ不稳定的概率引入了临床预测分类系统。在他们的回顾性研究中，骨折是固定的，然后测试DRUJ以确定骨折距离远端桡骨的关节内表面的距离是否导致DRUJ不稳定以及是否需要进一步固定。根据骨折距桡骨远端关节中表面的距离，将Galeazzi骨折分为I型或II型。 I型骨折位于桡骨远端三分之一处，距离桡骨远端中关节面7.5 cm。 II型骨折位于桡骨中段的三分之一处，距离桡骨远端的中关节面超过7.5 cm [9]。作者发现，55％的I型骨折需要DRUJ稳定，而II型骨折则为6％[3,9]。因此，根据Rettig和Raskin [9]，远端桡骨中关节面7.5 cm处的骨折更可能需要DRUJ稳定。

评估

在初始表现时，通常可以看到明显的畸形，伴有角度和前臂桡骨的缩短以及尺骨头的突出。患者可能会报告局部压痛，肿胀和有限的前臂运动。任何桡骨远端三分之一的骨折都应视为潜在的Galeazzi骨折脱位伴DRUJ的破坏。

初始X光片应包括腕部和肘部的后 - 前（PA）和侧视图。在PA视图中，桡骨和尺骨的扩大或部分重叠可以显示背侧或掌侧DRUJ脱位[18]。当考虑DRUJ破坏时，手腕的侧面视图非常重要，表明尺骨头半脱位。在确定中断时，分析真正的侧腕X射线是很重要的。在手腕的真实侧视图中，豌豆状体与舟状骨的远端杆重叠[19]。如图15.4a所示，在手腕侧视图较差的情况下，DRUJ似乎被打乱了。

然而，当仔细观察时，舟状骨的胫骨和远端杆不重叠。 观察图15.4b中的同一患者，真实的横向显示舟状骨的豌豆和远端极的重叠，并且确认DRUJ减少。


图15.4（a）远端桡尺关节（DRUJ）出现“破坏”的假侧面 - 舟状骨的豌豆骨和远端极没有重叠。 （b）舟状骨的豌豆骨和远端的真正侧向注意重叠。 DRUJ减少了。这是图15.1a中所示的相同患者

X射线上的桡骨缩短量也可以帮助预测软组织损伤的量。 Schneiderman及其同事[20]提出了一项尸体研究，其中进行了桡骨截骨术，随后进行了不同顺序的软组织横断，以确定桡骨缩短量与软组织损伤量的相关性。当单独进行桡骨截骨术时，他们发现约5毫米的缩短。在横切TFCC或IOM并结合径向截骨术后观察到5至10mm 。缩短大于10mm需要桡骨切骨术，切断TFCC和IOM。因此，桡骨缩短大于5毫米会增加对TFCC或IOM的伤害[20]。可以获得对侧X射线用于比较。可以在急性设置中获得计算机断层摄影图像，以进一步确定DRUJ关节的一致性。另外，磁共振成像或关节造影可以评估TFCC病理学和DRUJ破坏，但不是常规获得的。

应检查患者是否有任何其他伤害。经过彻底的神经血管检查和前臂室的评估后，应在急诊室进行适当的疼痛控制或镇静治疗，以恢复严重的排列。在前臂减小之后，由于前臂处于中立位置，在被动操纵期间通过增加远端桡骨相对于尺骨头的平移来确定不稳定性。根据受伤的稳定剂，转移的增加可以随着前臂的旋后和旋前而变化。前臂骨折检查困难，必须在骨折复位和稳定后再次进行[13]。然后应将患者置于带衬垫的夹板中，并应讨论和安排未来的外科手术。

治疗

从历史上看，非手术治疗与成人的不良结果有关。 1957年，皮埃蒙特矫形外科学会的Hughston展示了41例Galeazzi骨折患者的病例系列。他报告38例患者（92％）采用闭合复位和固定治疗效果不理想[21]。

1975年，Mikic [7]报道了125例经典Galeazzi骨折患者。对46名患者进行了闭合复位和固定，包括12名儿童和34名成人。在这些非手术治疗中，80％的成人结果不佳，包括患者不满，疼痛，畸形，缩短或内旋或旋后限制[7]。 Reckling和Peltier [8]报道了43名骨骼成熟患者的Galeazzi病变治疗。所有17例接受即刻开放复位，内固定和固定治疗的患者均获得良好效果，前臂活动范围完全恢复。在闭合复位和石膏固定术治疗的11例患者中，4例患者效果良好，7例患者效果不佳，均有内旋和外旋限制[8]。

Hughston [21]将四个因素描述为减少损失的主要原因。手的重量在远端桡骨碎片上产生强大的移位力。这种力增加了骨折部位的排列不良和DRUJ半脱位的风险[21]。完整的旋前方形体将远端桡骨碎片朝向尺骨，近端和掌侧旋转。肱桡肌起到向近侧拉动远端径向碎片的作用。最后，拇长外展肌和拇短伸肌可以产生缩短的变形力[21]。 Galeazzi骨折脱位很快被称为必要性骨折，指的是需要手术治疗以获得最佳结果。其他的名词包括Piedmont骨折，反向Monteggia骨折和Darrach-Hughston-Milch骨折[3,10]。误诊可导致并发症，例如DRUJ不稳定，畸形愈合，前臂运动范围有限，慢性腕关节疼痛和骨关节炎。

目前，开放复位和内固定被认为是大多数Galeazzi骨折患者的标准治疗方法。桡骨骨折的解剖复位和稳定固定与DRUJ不稳定性的评估和修复对于有利结果是必不可少的。

板固定是桡骨固定的首选方法，最好通过掌侧方法应用动态压迫板[6,9,13]。桡骨骨折的解剖复位和桡骨弓的恢复对于建立DRUJ的同心且稳定的复位是重要的[3]。在固定桡骨骨折并确认DRUJ减少后，应在整个前臂旋转时测试稳定性。向DRUJ施加背侧手动应力，试图将尺骨头背侧转移出S形切口[6,13]。可以将转移与对侧进行比较，因为麻醉下患者的松弛程度可能不同。如果稳定，可将患者置于上肘夹板中性至外旋。

减少但不稳定的DRUJ可以暂时用两条克氏针固定，在S形切口附近经皮插入，前臂中性至轻度旋后。将这些克氏针留在原位4-6周，以在软组织愈合过程中保持一致[3,6,9,10]。如果在固定桡骨后DRUJ是不可简化的，则必须考虑插入软组织，其中尺骨腕伸肌腱记录为最常见[18,22]。 TFCC修复通常通过背部方法直接观察，使用钻孔或缝合锚技术[23]。如果存在尺骨茎突骨折，用克氏针固定或张力带技术可以增加由于TFCC韧带附着于尺骨茎突的稳定性[6]。

并发症

Galeazzi骨折与所有前臂骨折有许多相同的并发症，包括神经压迫，肌腱陷入，骨不连，延迟愈合，畸形愈合和感染[6]。最常见且具有破坏性的并发症包括骨折部位的角度和DRUJ的半脱位或脱位，通常来自误诊或不适当的治疗[6,13]。

再次，Hughston在1957年[21]认为保守治疗的92％不满意结果是由于大多数医生在保守治疗期间缺乏对变形力的了解。 “因此，作者对它的不熟悉导致这种骨折的罕见性，导致作者对其复杂方面缺乏了解。”[21]

有125名患者，Mikic [7]遇到半脱位或脱位，放射和固定不充分。 Mikic表示，“当开放复位和桡骨内固定时，DRUJ应始终进行稳定性测试，如果不稳定，则必须进行必要的治疗。”[7]延迟治疗只会增加骨不连，复发性脱位的风险。感染和慢性疼痛[3]。

在晚期出现骨不连或畸形愈合的患者中，采用放射和骨移植的放射状截骨术可以恢复桡骨长度和DRUJ一致性[3,6]。否则，可以执行抢救程序以减轻疼痛并增加与慢性DRUJ不稳定性相关的运动范围。这些打捞技术包括Darrach手术，半切断关节成形术，Sauve-Kapandji手术或植入关节韧带[6,13]。

摘要

Galeazzi骨折脱位，被称为“必要性骨折”，是一种不稳定的损伤，需要识别，开放复位和内固定才能获得满意的结果。并发症与未识别的DRUJ损伤或不完全的减少和稳定相关，例如慢性DRUJ疼痛和有限的前臂和腕部运动范围。随着径向轴的断裂，外科医生必须高度怀疑DRUJ不稳定并在径向固定后进行彻底检查。桡骨骨折和DRUJ稳定性的解剖固定减少了与未完成或未充分治疗的Galeazzi骨折脱位相关的未来抢救程序的需要。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook