桡骨远端骨折临床病例 - 14 桡骨远端骨折伴尺头颈部骨折

案例介绍

AC是一位52岁的右手主导家庭主妇，作为一名克制的乘客参与机动车事故。 她抱怨右前臂远端疼痛而不会失去感觉。 在检查时，右侧远端前臂的尺骨边缘有3厘米的伤口，外露的骨骼，但周围的软组织存活，她有完整的神经血管检查。 X线片（图14.1a，b）显示桡骨远端粉碎性关节外骨折（AO型A3）和开放性Gustilo Anderson II级尺骨颈骨折（Q2型）[1,2]。 患者接受了紧急手术干预，没有其他伤害和控制良好的高血压。


图14.1 PA（a）和侧面（b）X线片显示桡骨远端粉碎性关节外髁上骨折伴并下尺骨颈骨折

文献评论

大约6％的患者发生桡骨远端骨折伴伴有尺骨颈或头部骨折。这些患者中有46％的患者远端桡尺关节异常（DRUJ）[3]。通过恢复DRUJ解剖这些骨折是必要的，有助于通过DRUJ恢复稳定性和运动，同时尽量减少创伤后骨关节炎的风险。尺骨头部位于远端桡尺关节位于掌侧的骨折，导致内旋减少，而与正常牙列相比，背侧支气管尺侧头部会导致旋后减少[4]。在这些骨折模式中，高达16％的患者可能在桡骨和尺骨之间形成骨性关节炎[3]。

尺骨头颈骨折的分类在骨折综合分类中使用Q修正。 Q1型骨折涉及尺骨茎突的基部;尺骨颈骨折是Q2型，没有粉碎，Q3是粉碎; Q4是尺骨头骨折;组合尺骨头颈骨折是Q5，更多的近端骨折是Q6型[2]。

尺骨头或轴的桡骨远端骨折可通过多种方法稳定。 远端桡骨的固定利用标准技术，例如外固定或开放复位和内固定（ORIF），而远端尺骨的固定可通过多种方法实现。 克氏针（K线）将尺骨碎片固定到轴上可以固定骨折，但可能与针刺部位刺激或感染风险增加有关（图14.2a，b）。 K线固定也受到骨质量的限制，并且最有可能维持骨折模式患者的骨折复位，这种模式具有最小的粉碎程度[5]。


图14.2 PA（a）和侧面（b）X线片显示使用锁定，掌侧，桡骨远端板和交叉K线固定桡骨远端骨折和尺骨茎突和颈部骨折
 
Ring等人报道了钢板固定的结果。 2004年，沿着尺骨边缘使用皮下髁板以稳定尺骨骨折[2]。虽然该方法在24名患者中的21名中产生了良好至优异的结果，但是7名患者由于刺激需要移除尺骨板。手腕的功能活动范围恢复平均50°屈曲，52°伸展，76°旋后和64°旋前，没有DRUJ不稳定的发生率。

另一个小系列报道了使用锁定的低轮廓板进行板固定。所有患者均愈合，其功能范围与Ring等人相似。 [2]，虽然两名患者持续出现短暂的尺神经感觉神经失常，两者均完全解决，没有患者需要硬件移除[5]。如Bessho等人所述，可以使用双柱方法用双重电镀处理粉碎性尺骨骨折。 [6]。

已经开发并评估了用于远端尺骨的特定电镀系统。在一系列25名平均随访15个月的患者中，Lee等人。治疗伴有桡骨远端和尺骨头/颈部的伴发骨折，掌侧远端桡骨板和远端尺骨钩板。最终随访时的运动范围为72°屈曲，69°伸展，77°内旋，82°旋后，24°径向偏离和35°尺骨偏离。握力在对侧的80％至91％之间测量。没有DRUJ不稳定的手腕;然而，4名患者需要继发性骨移植以延迟愈合。平均DASH评分报告为14，改良的Mayo腕关节评分为87 [7]。 Geissler报道了他的手术放置远端尺骨板，以减少非粉碎性骨折皮下尺骨边缘的刺激，效果良好[8]。该板必须放置在远端桡尺关节的近端，螺钉向远侧突出到尺骨头部分，以避免在旋后和旋前期间在乙状切口处受到撞击，因为尺骨远端的关节软骨覆盖270°弧[2,8 ]。在考虑板的掌侧位置时，应仔细测量螺钉的长度，以避免将螺钉尖端留在ECU槽中，这可能会刺激ECU钢筋束。

Gschwentner等人进行了直接比较桡骨远端骨折和远端尺骨骨折治疗的远端桡骨ORIF和ORIF与闭合复位（有或没有钉扎远端尺骨）的关系。在该系列研究中，患者的闭合复位组的屈曲 - 伸展弧度为114°，内旋 - 外旋弧度为162°，ORIF组为77°和107°。握力或疼痛无显著差异[9]。结合下部剖面针和电镀稳定性的方法涉及在尺骨头或尺骨的下髋部骨折内使用局部内针板[10]。

考虑到骨折碎片的大小或数量，具有大量粉碎程度的骨折可能不适合ORIF。在这些情况下，可能需要进行关节成形术或切除术。虽然存在关节成形术的数据[11]，但文献证明支持原发性尺骨头切除[12-15]。在15例患者的病例系列中平均随访5。8年，桡骨远端和尺骨骨折采用外固定治疗，有或没有桡骨远端ORIF并同时切除尺骨头。骨膜套管和TFCC复合体的“防水”修复为DRUJ和尺骨腕骨提供了稳定性。与未受伤侧相比，运动范围等于或大于85％，握力为88.6％，并且没有DRUJ不稳定或尺骨半脱位的病例[14]。

在11例平均年龄为62岁且平均随访42个月的患者中描述了通过背侧尺骨切口进行切除和同时尺侧腕伸肌尺骨切除术治疗尺骨远端骨折。没有不稳定的病例，结果在7名患者中评分为优秀，4名患者评分为良好。握力平均为对侧的90％，屈曲 - 伸展弧内运动范围为105°，内旋 - 外旋弧运动范围为158°。对于年龄大于70岁的老年患者，立即切除产生了类似的结果，与对侧相比，握力稍微降低了69％[15]。

远端桡骨和尺骨骨折的水平也可以预测DRUJ的不稳定性。远端骨间韧带和远端斜束的可变存在也影响稳定性。 Orbay提出了基于这些解剖学因素的不稳定性分类，以及相对于这些结构，桡骨和尺骨骨折可发生在近端，远端或不同水平的观察[16]。虽然作者可能不知道患者的软组织解剖结构或受伤的确切情况，但作者可以准确地减少骨折并稳定DRUJ。在手术室中，应该在解剖学上减小桡骨。这包括矫正冠状面畸形以适当地张紧所有软组织附件。尺骨也减少并稳定。如果DRUJ的不稳定性持续存在，那么TFC修复或尺骨茎突修复是必要的。或者，半径和尺骨可以通过交叉钉扎或放射状外固定器在外旋中稳定4-6周[17]。

做决定

患者被紧急带到手术室，在那里进行了冲洗的冲洗和清创。伤口清洁，有足够的皮肤进行初次闭合，因此手术计划是进行初次开放复位和内固定。通过反式FCR方法接近远端半径并且通过将掌侧锁定板放置为“桥接板”以跨越干骺端粉碎来减少然后稳定。

在通过固定桡骨确定正确的长度和对齐之后，解决了远端尺骨。创伤性撕裂沿着皮下尺骨边缘向近端和远端延伸。确定并保护尺神经的背侧皮支。开发了尺侧腕屈肌（FCU）和ECU之间的间隔。用尺骨钩板将尺骨头缩小并稳定，同时通过尺骨茎突放置逆行双皮质螺钉。获得了碎片间压迫，并且用近端尺骨轴中的非锁定螺钉固定该板。在中性，旋前和旋后测试时，DRUJ稳定。

根据骨折碎片的大小和骨质量选择植入物。由于远端碎片是一件，可以实现安全的远端固定，因此骨折不需要进行主要的关节成形术或切除术。鉴于开放性伤口的存在，创伤性软组织损伤以及碎片的大小，经皮针可能增加术后并发症的风险，例如围手术期感染。虽然远端骨折碎片足够大以允许初级骨折碎片固定，但它也太小而不能将多个螺钉置于尺骨头部碎片内。因此，选择远端尺骨钩板并用在尺骨茎突处通过板放置的逆行双皮质螺钉补充固定。

术后，将患者置于钳长臂夹板内2周。 在第一次术后访视时，缝合线被移除。 将患者置于可移除的Munster夹板中并接受职业治疗以获得主动和主动辅助运动范围。 在6周时，停止夹板并且允许患者进行更积极的运动范围并且进展至强化。 损伤后5个月的最终评估显示桡骨远端和尺骨骨折愈合良好（图14.3a，b），稳定的远端桡尺关节，以及完整的复合拳形成。 最终内旋/外旋为50/50°，相比于对侧腕的60/60°，屈曲50°，伸展40°，桡骨偏差20°，尺骨偏差38°。


图14.3 PA（a）和侧面（b）X线片显示桡骨远端和尺骨骨折愈合良好

技巧和窍门

确定桡骨和尺骨的长度和对齐对术后足够的功能至关重要。作者通常更喜欢首先完成桡骨和乙状切口的解剖复位。手掌 - 尺骨半径的减小有助于校正桡骨的长度，冠状面对齐和至少一部分S形切口。在缩小和固定桡骨之后，肘部可弯曲至90°，同时保持前臂处于中性旋转。可以通过在腕关节镜塔中使用手指牵引牵引来维持该位置，这可以允许同时使用荧光透视。这将允许通过FCU和ECU肌腱之间的内侧皮下入路暴露尺骨头部和颈部。在手术切除期间，识别并保护尺神经的背侧皮支，因为这种结构的损伤可能导致术后麻木或疼痛的神经瘤。

通过FCU / ECU间隔的暴露允许固定尺骨的茎突，头部或颈部，并且可以延伸以固定更近端延伸的骨折。如果需要，该切口允许将板放置在掌侧位置，如Geissler所述[8]。如果决定切除尺骨头或进行主要关节成形术，则远端切口可以根据需要在背侧弯曲。如果关节面需要缩小，则可以通过第五伸肌腱隔室的底部进行背面暴露。近端囊在桡骨和尺骨之间切开，保留背桡韧带。远端囊切口在尺骨方向上持续90°并且恰好靠近背桡韧带并且在ECU肌腱之前停止。这将允许广泛暴露于尺骨头，TFC和乙状切迹。

克氏针也可用于固定，以帮助减少和稳定各个碎片。暴露后，可以在尺骨茎突远端插入克氏针以识别最远侧的板位置。此外，在远侧尺骨片中使用克氏针作为操纵杆可以帮助减少和恢复尺骨头的正确旋转。作为参考，尺骨茎突和鹰嘴应该可以在同一平面内触及。在获得适当的缩小和对准之后，可以将K线推进到近端尺骨或远端桡骨中以使尺骨头部片段稳定在其缩小位置。如果注意到尺骨近端骨折碎片的不稳定性，可以将尺骨的临时克氏针从尺骨轴驱动到径向轴中，以帮助稳定碎片免于过度的掌侧和背侧平移，从而更容易将远侧尺骨头缩小至稳定尺骨轴。交叉固定桡骨和尺骨可以在手术中有助于获得减少，但是作者更愿意尝试提供稳定的固定并且如果可能的话移除交叉针。如果要使用尺骨头的钢板固定，请记住这些是单皮质螺钉。允许这些螺钉锁定的板/螺钉结构是有利的。

在术后期间立即开始指范围的运动和水肿控制。当尺骨和DRUJ刚性稳定时，腕部的屈曲，伸展，旋前和旋后可在约10-14天开始或在评估X光片和手术伤口后的第一次术后访视时开始。对于桡骨的刚性固定，如果担心DRUJ或远端尺骨的稳定性，中性前臂铸造3-4周通常足以提供舒适性并允许远端尺骨和桡骨的早期愈合。在初始夹板或石膏固定之后，通常提供夹板以使患者舒适，直到运动范围正常化。一旦患者实现45°旋前和45°旋后的无痛旋转，就停止夹板。随着患者在功能运动范围内变得更加舒适，强化可能会进展。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook