桡骨远端骨折临床病例 - 13 尺柱状骨折伴桡尺远端关节不稳定

案例介绍

一名27岁，活跃的左手优势男性从卡车床上跌落到伸展的左臂上。 初始X线片显示桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折。 后侧视图显示受影响的粉碎性远端桡骨骨折伴有关节伸展以及通过尺骨茎突基部伴随的骨折（图13.1）。 尺骨茎突骨折表现出大于2 mm的桡骨位移。 侧视图显示轻度掌侧角度（图13.2）。 在急诊室，骨折减少并且夹板。


图13.1左臂前后位（PA）X线片显示受影响的粉碎性桡骨远端骨折伴关节伸展以及伴有尺骨茎突基部的伴随骨折，径向位移大于2 mm


图13.2（a）侧位X线片，桡骨远端骨折有轻度掌侧角度。 （b）斜向侧面显示尺骨茎突位移3-4 mm以及掌侧远端径向位移和关节脱位

患者接受了桡骨远端骨折的开放复位和掌侧锁定钢板固定。 发现术中弹道测试期间远端桡尺关节（DRUJ）不稳定。 然后使用张力带技术进行尺骨茎突骨折的切开复位和内固定。 然后在重复术中测试后确认DRUJ稳定（图13.3）。


图13.3（a）前后位和（b）术后侧位X线片，近端解剖复位和远端桡骨骨折掌侧钢板固定，以及使用张力带技术复位和内固定尺骨茎突骨折

背景

尺骨茎突骨折伴有约50-65％的桡骨远端骨折。他们对功能和临床结果的贡献仍不清楚。一些研究报道，相关的尺骨茎突骨折可能对解剖学，影像学或功能结果没有影响[1-6]。相比之下，许多研究表明这些骨折与DRUJ不稳定和三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂有关[7-9]。 DRUJ不稳定影响桡骨远端骨折约3-37％，并可导致长期并发症，如前臂运动范围或力量减少，以及慢性尺侧腕关节疼痛[7]。当桡骨远端骨折与尺骨茎突骨折相关时，主要DRUJ稳定器与尺骨茎突骨折的接近引起了关注。

解剖学
 
尺骨是前臂的固定元素。 DRUJ不仅有助于尺骨周围的半径旋转，还提供一些轴向和平移运动。例如，在前臂内旋期间发生相对于尺骨的半径的轴向缩短和手掌平移[10,11]。
DRUJ的稳定性已被充分记录，并且通过骨解剖学以及软组织稳定剂提供。尺骨头的周长小于S形切口的弧度，骨性关节仅占稳定性的20％[12]。轴向和平移运动改变了尺骨头和乙状切迹之间的关节接触，限制了骨骼在极端旋前或旋后的稳定性。因此，软组织约束在DRUJ稳定性中具有非常重要的作用[11]。

TFCC是DRUJ的主要稳定剂[7,13-15]。 TFCC的组成部分包括三角纤维软骨（关节盘），半月板同系物（尺骨腕半月板），尺侧副韧带，背侧和掌侧桡尺韧带，以及尺侧腕伸肌（ECU）的鞘[14]。辅助稳定器包括骨间膜，ECU及其子鞘，关节囊和旋前方[7,14]。 Palmer和Werner [15]测试了TFCC对DRUJ稳定性的贡献，并发现TFCC的切片导致几乎所有前臂位置的关节脱位，而旋前肌和囊的切片没有[15]。在TFCC内，背侧和掌侧桡尺韧带是很大一部分稳定性的原因[11]。桡尺韧带从乙状切口的背侧和掌侧边缘产生，并会聚到插入尺骨茎突和中央凹的基部。桡尺韧带的浅表纤维插入尺骨茎突的基部，深层纤维插入中央凹[7,10,14,15]。在内旋中，背韧带的浅层纤维和手掌韧带的深层纤维变得紧绷并约束关节。在旋后，反向发生[7,10,11]。据认为，茎突的破坏可能随后导致TFCC的桡尺韧带中的松弛，导致DRUJ的不稳定性。

DRUJ不稳定

尺骨茎突骨折通常与桡骨远端骨折相关，但对功能结果和DRUJ慢性不稳定的影响尚不清楚[16]。此外，在7-33％的病例中，伴有桡尺韧带损伤的相关TFCC撕裂可导致远端桡骨骨折后DRUJ不稳定[3,17]。 Stoffelen等。 [9]描述尺骨茎突骨折对结果有负面影响，因为它们对DRUJ的功能有影响，报告272例患者中有13例在桡骨远端骨折后出现DRUJ不稳定。所有13例患者均有尺骨茎突骨折[9]。

奥斯卡森等人。 [8]报道了一组158例桡骨远端骨折非手术治疗。他们发现尺骨茎突受累比关节受累更能预测不稳定[8]。梅等人。 [7]描述了尺骨茎突骨折的模式和特征，包括尺寸和位移，以确定伴随桡骨远端骨折时DRUJ不稳定性的相对贡献。在1年间隔期间，回顾性地回顾166个桡骨远端骨折，以确定对结果的潜在负面影响。作者报道，存在涉及基部或位移超过2 mm的尺骨茎突骨折是DRUJ不稳定的危险因素，而不仅仅是尺骨茎突骨折本身的存在[7]。

在138例桡骨远端骨折患者的前瞻性研究中，使用掌侧锁定加压钢板采用开放复位和刚性固定治疗，Kim等。 [16]未发现腕关节功能结局与尺骨茎突骨折水平或移位量之间存在显著关系。他们得出结论，伴有桡骨远端骨折稳定固定的患者伴有尺骨茎突骨折对手腕功能或DRUJ的稳定性没有明显的不良影响。解剖桡骨固定后尺骨茎突骨折间接减小无差异。然而，维持桡骨远端骨折的解剖复位应该被认为是尺骨茎突骨折非手术治疗的先决条件[16]。

尺骨茎突不愈合的结果

大约25％的尺骨茎突骨折在未经治疗时未能实现骨愈合[1,7]。同样，不愈合对功能结果的影响仍不清楚。 Tsukazaki和Iwasaki [18]报道17例DRUJ不稳定患者中有13例患有骨不连。 1996年，Hauck及其同事[19]根据茎突骨折的位置对骨不连进行了分类。他们建议在2型骨折不愈合中开放复位和内固定尺骨茎突骨折，其中骨折包括桡尺骨插入部位[19]。

相反，一些研究表明，当桡骨远端骨折固定时，尺骨茎突不愈合不会影响腕部功能结果，尺侧腕关节疼痛或DRUJ稳定性[1,2,20]。在144名患者的前瞻性队列中，Sammer等。 [1]检查了远端桡骨骨折掌侧电极治疗后未治疗的尺骨茎突骨折的结果，并确认DRUJ稳定性。该队列中有61％患有茎突骨折。固定远端桡骨后具有稳定DRUJ的患者保持稳定。报告的骨不连率为68％，但尺骨茎突骨折的存在，大小，移位或愈合状态不影响功能评分或DRUJ稳定性[1]。

Buijze和Ring [2]报道36例骨折远端桡骨和近端半部骨折患者的骨不连率为56％，他们接受了桡骨远端掌侧钢板固定，未修复茎突骨折。他们发现尺骨茎突不愈合对手腕功能，疼痛或上肢特定的健康状况没有影响[2]。 Kim等人。 [20]评估了91例桡骨远端骨折和伴有尺骨茎突的患者的功能和影像学结果，这些患者接受了桡骨远端的掌侧锁定钢板固定。他们报告21％的患者结合，但功能结果，尺侧腕关节疼痛或DRUJ稳定性无差异[20]。

手术技术

已经描述了各种尺骨茎突固定方法，包括克氏针，张力带布线，压缩螺钉，可变螺距无头螺钉，迷你碎片板和缝合锚钉。所提出的案例使用张力带技术进行了修复。尺骨茎突通常仅接近手掌并与ECU肌腱平行。通过茎突尖插入一根或两根倾斜的克氏针。 24号张力带绕过导线尖端，以8字形方式穿过尺骨颈部的孔[21]。

结论

桡骨远端骨折伴有相关的尺骨茎突骨折可能使患者处于DRUJ不稳定的较高风险。随着桡骨远端骨折的解剖复位和掌侧钢板固定，尺骨茎突骨折通常间接减少，DRUJ保持稳定。已经表明，尺骨茎突骨折或其骨不连对桡骨远端骨折的充分复位和固定不会影响结果。然而，大尺骨茎突基部骨折或移位超过2 mm可能需要开放复位和固定尺骨茎突骨折，以实现DRUJ稳定性，因为主要DRUJ稳定韧带接近。 DRUJ不稳定可能导致慢性疼痛，运动范围减小，并需要进一步的救助程序。最重要的指导原则是常规评估远端桡骨固定后的DRUJ稳定性，以确定是否解决伴发的尺骨茎突骨折。如果在远端桡骨解剖固定后DRUJ保持稳定，则很少需要尺骨茎突固定。如果DRUJ仍然不稳定，作者建议开放复位和内固定尺骨茎突骨折，以实现稳定性并降低长期问题的风险。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook