桡骨远端骨折临床病例 - 12 桡骨远端骨折的外固定和经皮固定

案例介绍

一名48岁的女性摔倒在她伸出的手上，右手腕受伤。她健康状况良好，过去的病史对既往骨折或任何医疗问题均为阴性。在介绍时，她表现出显著的肿胀和继发于疼痛的有限运动。她有严重的手腕畸形。皮肤完整，她否认指尖麻木和刺痛。

身体评估

体格检查显示桡骨远端有明显的压痛。没有肘部疼痛或压痛。手指有一些肿胀，但触诊没有触痛。指运动仅限于疼痛。皮肤完好无损。她有正常的感觉和指毛细管填充。

诊断研究和诊断
 
前后位（AP）和侧位X线片（图12.1a，b）显示远端桡骨骨折的移位和背侧成角。 AP视图中显著缩短了桡骨。另外，径向倾斜减小。骨折似乎是关节内的，但沿桡腕关节的最小步骤。


图12.1一名48岁的右手优势女性因跌落在她伸出的手上而右手腕受伤。 （a）PA和（b）侧膜显示关节内远端桡骨骨折伴背侧角度

管理选项

这种损伤的治疗选择包括非手术和手术干预。断裂模式使得大多数人认为减少是必要的。主要考虑因素是在急性环境中进行封闭性减少。这实际上已经完成了。然而，在夹板后不可能充分保持减少。因此，关于手术以保持减少的讨论随之而来。可以考虑不同的固定方法，包括使用掌侧锁定板，碎片特异性固定或背板的开放复位和内固定。此外，人们可以考虑用背跨板跨越骨折。最后，应用外部固定器进行闭合复位和钉扎是另一种选择。

管理选择（图12.2a，b）


图12.2（a）PA和（b）外部固定和钉扎后的侧膜

在仔细考虑和讨论患者的所有手术选择后，进行后者。经过区域麻醉后，她被带到手术室。肢体经过无菌准备，并披露以暴露手臂，手腕和手。荧光检查用于帮助可视化缩小和硬件放置。将指和长指放入无菌手指陷阱中以允许10-15磅的牵引力。然后操纵骨折以矫正背侧倾斜并将远端桡骨重新对准干骺端。然后将三根0.054英寸的克氏针（k线）从桡骨茎突放入半径的轴中。这样可以充分减少骨折。为了帮助维持减少，在手腕上使用跨越外部固定器。这是用指甲掌骨中的两个3毫米螺纹销和沿前臂 - 腕手的背 - 径向的桡骨轴中的两个4毫米销固定的。荧光检查证实充分减少，硬件放置，并且手腕适当分散注意力。固定后很容易实现被动手指屈曲。

临床进程和结果

固定后，将针脚部位用Xeroform打磨，并使用带有钳夹板的大块敷料。手术后立即允许并鼓励手指运动。手术后2周应用下肘夹板。指导针护理每天进行。她因任何艰苦的活动而气馁。手术后6周，在诊室取出针和外固定器。在被指示继续夹板的同时，当时开始进行手腕运动。当她重新恢复手腕运动时，在手术后10周开始加强和进展为耐受的活动。在手术后1年，患者的腕关节屈曲和伸展分别为70和70，而对侧为80和80。双侧10°和40°的桡骨和尺骨偏差相似。她的握力为右侧22公斤，左侧为24公斤。她的DASH评分为11.一年的X光片显示在图12.3a，b中。


图12.3（a）PA和（b）横向膜在术后1年显示愈合骨折和充分对齐。患者无疼痛，功能活动范围恢复到伤前活动水平

文献综述与讨论

桡骨远端骨折非常常见，是急诊室第二常见的骨折。虽然在骨质疏松和骨质减少的人群中很常见，但伤害会影响所有年龄组。这些骨折中的许多可以通过闭合复位和固定来非手术治疗。无法实现或维持闭合复位的情况是手术减少和稳定的指征。此外，具有较高功能需求的患者可能受益于可能需要外科手术干预的更多解剖学减少。多年来已经描述了各种手术治疗和技术。虽然锁定板技术，低剖面背板和碎片特异性固定的出现减少了其使用，但外固定和经皮钉扎仍然是这些损伤的有价值的治疗选择和技术。
 
外固定和钉扎的适应症包括关节内和关节后背侧桡骨远端骨折，不能闭合复位。此外，严重粉碎的桡骨远端骨折，开放性骨折和腕关节骨折/脱位将被视为外固定的指征。如果使用外部固定器更加难以固定（例如，史密斯，掌侧巴顿和月骨小关节型）骨折，则更难以固定骨折。其他相对禁忌症包括厌恶外固定架存在的患者或依从性差或无法返回进行随访治疗的患者。

目前可提供不同类型的外部固定器。有单面和多平面设备。此外，虽然大多数跨越桡腕关节，但其他人不会桥接关节。非桥接装置具有允许在适当位置时手腕运动的优点，但通常保留用于关节外骨折和具有更好骨质量的患者。对于具有广泛粉碎或骨质疏松骨的病例，优选桥接外部固定器。

多种因素将增强或影响外部固定装置的强度和刚性。引脚尺寸会影响强度。具有较长螺纹，圆锥形设计和部分螺纹的销可降低故障风险。引脚放置也会影响固定器的稳定性。插入更多的销钉，将销钉靠近裂缝处，以及销钉之间的更大间距将增加构造的刚性。固定器杆的对齐，尺寸和位置也将影响固定器。较大直径的杆，将固定器的杆放置在靠近骨头的位置，杆的堆叠以及将杆放置在多个平面中将加强该装置。

外固定的结果是有利的。库尼等人。描述了60例接受外针固定治疗的患者的结果，并指出92％的患者没有疼痛，89％的患者没有畸形[1]。作者得出结论，90％的病例发生了良好或优异的结果。

一些研究已经检查了外固定器与骨移植的使用。 Leung等。回顾了100例桡骨远端骨折患者的外固定和髂嵴骨移植治疗的结果，平均随访20个月[2]。对患者进行均匀处理，并在3周时取出装置。平均屈曲和伸展运动弧分别大于60°和60°。此外，射线照相参数的维护非常好。 Cannegieter和Juttmann对32例Colles骨折采用外固定架和松质骨移植进行了前瞻性分析[3]。将固定器留置5周。平均随访3年，所有患者均获得满意的功能结果，均无疼痛，均对结果满意。然而，5例射线照射畸形愈合发展。 7例患者出现复杂的局部疼痛综合征。

许多研究表明，除了外固定外，钉扎比单独外固定产生更好的结果。 Fernandez和Geissler发现，在40例病例的评估中，仅通过外固定无法实现或维持解剖复位，并且通过补充k线固定实现了良好的放射学和临床结果[4]。 Trumble等人。 检查单独使用Kapandji钉扎治疗的患者与补充外固定治疗患者的结果[5]。 作者指出，老年患者和掌侧和背侧粉碎患者在使用辅助外固定治疗时效果更好。 林等人。 回顾了20例单独使用外固定器治疗的患者与使用外固定器和克氏针治疗的患者。 外固定和钉扎治疗组的临床和影像学结果优于[6]。

在过去二十年中，外部固定与其他治疗方法之间存在若干比较研究。许多最近的分析比较了外固定与固定角度掌侧锁定板。赖特等人。报道了他们用固定角度掌侧钢板和外固定治疗桡骨远端骨折的经验[7]。平均近4年的随访期间，各组之间的手臂，肩部和手部问卷（DASH）评分的残疾程度相似。虽然ORIF组的放射学参数得到改善，但两组在运动方面具有可比性，并且在外固定治疗的患者中强度得到改善。 Rizzo等人。在至少2年的随访中，对41名患者的锁定掌侧钢板进行了类似的比较，对14名患者进行了外固定[8]。在ORIF组中，DASH，尺骨方差和掌侧倾斜是优越的。然而，在最终评估时，各组之间的疼痛，握力和运动范围（ROM）是相似的。

最近有一些前瞻性研究检查了各组之间的结果。 Egol等。前瞻性随机分组88例患者外固定或锁定掌侧钢板[9]。虽然ORIF组显示ROM的早期改善，但在1年时，这种益处随着时间的推移而减少。此外，两组之间没有临床，功能或影像学差异。作者得出结论，任何治疗都没有明显优势，但外固定组需要更少的再次手术。克雷德等人。这项多中心研究报告了外部固定与ORIF之间结果的前瞻性研究，其中包括179名在ORIF和外固定组之间随机分组的患者[10]。对患者进行了2年的随访，结果显示各组之间的疼痛和活动范围有类似的改善。有趣的是，外固定组具有更好的功能结果和更早的功能恢复。最后，Rozental等人。前瞻性分析ORIF与锁定掌侧钢板和经皮钉扎和外固定或铸造之间的结果[11]。 22名患者进行了闭合复位和钉扎，23名患者接受了ORIF治疗。在手术后第6,9和12周，ORIF组的DASH评分和运动优越。然而，在手术后1年，这些结果在各组之间相似。他们的结论是，虽然使用掌侧锁定钢板治疗ORIF的患者在短期内有更好的结果，但这两种方法对于背侧角度远端桡骨骨折的治疗都是有效的。

临床亮点/缺点

亮点

一般来说，有两种方法将有限内固定与克氏针和外固定结合：（1）最初通过克氏针+/-骨移植促进骨折碎片的复位，然后应用固定器跨越并保持复位或（2）首先用外固定器跨越骨折，然后减少并固定骨折碎片+/-骨移植。作者的偏好是（1）。

更常见的针脚放置包括：（1）桡骨茎突钉扎（通常具有0.054或0.062英寸的k线），（2）从桡骨背部插入的桡骨的Kapandji针向近端瞄准，以支撑缩小（0.054或0.062 in） （3）导线）和（3）来自桡骨茎突的软骨下导丝（0.045英寸导线）。

桡骨茎突钉扎最好首先进行，并且从茎突“扇形”或分叉线以接合近端径向骨干将有助于增强构建体的稳定性。

桡骨茎突上的小切口允许在钉扎时安全收缩桡神经的浅表分支。

此外，将线驱动器置于振荡模式可以最大程度地降低在钻孔时捕获软组织中神经的风险。

透视的使用有助于确认缩小和引脚放置。

由于软骨下管脚固定在桡骨茎突上，因此在固定和减少茎突后最好放置它们。

Kapandji钉扎通常最好使用两个销钉，一个位于第四伸肌室肌腱的两侧。

在远端固定外部固定器时

- 用于预钻孔的高速低扭矩钻头可确保销钉具有更好的稳定性

- 在指甲掌侧的背 - 径面切开，并允许可视化桡神经浅表的分支。

- 使第三掌骨与近端针接合将增强针的稳定性，因为近端指数掌骨将具有比掌骨轴更弱的骨。

  当向近端固定固定器时

- 可以使距离桡腕关节约8-10cm的切口暴露软组织并保护肌腱和桡神经。

- 在ECRB和ECRL之间放置针脚，以避免桡神经浅表支的损伤/刺激，桡神经从肱桡下方出来。

- 预钻孔可以帮助避免热坏死（特别是在年轻患者中） - 减少针松动的风险。

无张力地关闭外固定器针头伤口。

  在放置外部固定器连接杆/装置之前关闭皮肤切口，以避免在皮肤闭合期间难以解决这个问题。

  即使在固定器存在的情况下，通过热塑性夹板将腕部夹板也可以进入销钉（用于销钉护理）并且还支撑构造，从而最小化销钉的微动作。

  背骨移植的使用可以为骨折提供结构支撑并且允许维持复位。

缺点

避免单独使用外部固定器（没有辅助内部k线固定），因为与外部固定和固定相比，它已被证明难以保持复位[5,12]。

避免过度固定固定器。这可以通过确保可实现完全被动手指运动来避免。此外，X光片应显示桡腕关节和中腕关节之间的等距空间。

避免手腕过度屈曲和尺骨偏离。可调节的固定器可以帮助在减少后重新定位手腕。

引脚部位引流可导致严重感染。这可以通过夹板，良好的针脚护理和监控来避免。

结论

外固定和经皮钉扎以其各种形式仍然是治疗不稳定桡骨远端骨折的有效手术治疗方法。 正确理解外固定原则对于确保可靠结果和减少并发症至关重要。 虽然其适应症继续发展，但利用这种技术的适当知识和舒适度将提高外科医生更好地管理这种常见损伤的能力。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook