桡骨远端骨折临床病例 - 10 桡骨远端骨折：Kapandji（病灶内）钉扎技术

案例

这名患者是一名60岁的右手优势女性，她出现在评估右手腕疼痛后，她开始在冰上滑倒并落在她伸出的右臂上。右手腕的体格检查和X线检查显示背侧移位和有角度，闭合的桡骨远端骨折，关节内延伸进入桡腕关节和DRUJ，并且手掌倾斜明显减少（图10.1a，b）。


图10.1（a，b）右手腕的PA和侧面损伤片。 （c，d）右手腕的PA和侧面后缩膜

所有神经分布的感觉和运动功能都是完整的。给予清血肿块并减少骨折并置于钳夹板中。后还原膜显示出一些残留的背侧角度，但手掌倾斜的总体改善（图10.1c，d）。她在5天后送到手外诊所，在详细的病史和体格检查以及X光检查后，建议进行手术固定。由于患者对开放复位内固定或外固定的强烈偏好，提供了闭合复位和钉扎。

在初次损伤后1周，她被带到手术室，在透视下进行闭合复位。一旦手掌倾斜恢复到中性和径向倾斜恢复，轻微牵引和操纵，单个0.045英寸克氏针以逆行方式插入通过桡骨茎突接近远端碎片和断裂碎片近端的干骺端。通过Kapandji技术将两根克氏针插入骨折部位，并通过透视确认。然后使用两根线操纵骨折以恢复手掌倾斜。这些导线顺序钻孔，与靠近骨折部位的掌侧皮质保持一致（图10.2a，b）。销钉留在皮肤外面，切割并弯曲。然后放置垫好的钳夹板。


图10.2（a，b）术后PA和侧腕膜

术后患者在旋转期间保持在钳夹板中2周，然后转为短臂模型。术后4周取出针;并且患者在短臂模型中保持固定总共6周。在第6周移除短臂后，她转变为热塑性夹板，并鼓励通过强调前臂，手腕和指运动范围的职业治疗开始正式康复。术后三个月，她回到诊所，展示了全方位运动而没有任何缺陷。

历史
 
Adalbert Kapandji是Mehmed Kapandji的儿子，Mehmed Kapandji是手外科最著名的外科医生，因为他与LouisSauvé一起开发了用于远端桡尺关节慢性脱位的Sauvé-Kapandji手术[1]。 Aldalbert Kapandji于1976年在Annales De Chirurgie [2]中首次描述了双重局部钉扎技术。 Kapandji概述的手术目标如下：通过严格保留和预防二次塌陷，避免石膏模型，立即进行功能康复，最大限度地减少营养并发症，并通过简单的手术方法进行治疗，获得良好的骨融合。该技术首先被描述用于管理Colles的类型断裂模式;低能量，关节外和背侧移位的桡骨远端骨折，粉碎程度最小。正如本章后面所讨论的那样，适应症已经扩大并取得了良好的效果。

Kapandji的原始技术始于闭合手动复位，以恢复骨折碎片的解剖学排列（图10.3）。 在保持缩小的同时，将桡骨至尺骨针直接引入骨折部位。 销向前推进到裂缝间隙的中心并升高以提供恢复径向倾斜的支撑效应。 然后将针穿过桡骨固定固定的尺骨皮质。 然后以类似的方式执行该技术，其中背侧至掌侧针指向掌侧皮质以恢复掌侧倾斜。 术后，Kapandji主张立即手腕动员和避免石膏模型。 根据患者的不同，许多人会使用玻璃纤维短臂模型进行补充。


图10.3 Kapandji原始的双针内技术。 （a，b）PA和侧向投影中的有角度骨折。 （c，d）通过骨折放置克氏针以接合掌侧皮质。 （e，f）远端操纵克氏针，以改善对准并减少断裂

Kapandji的双针内技术在1976年的描述中得到了广泛的普及，其中有许多出版物报道了这种技术[3-7]。该技术的早期倡导者通过使用两个引脚坚持Kapandji的原始描述;然而，随着迹象的扩大，该技术的修改开始发生。 Peyroux等。报道了159例桡骨远端骨折患者的Kapandji椎间孔钉扎治疗病例。他们的研究主张在远端桡骨骨折中使用第三背侧内侧钉，伴有明显的背侧粉碎[6]。 1987年，Kapandji发表了一篇文章，讨论了他的技术。在这篇文章中，他还描述了使用第三背侧至掌侧后内侧针对涉及多个碎片和/或关节面受累的复杂骨折[8]。

自引入局部钉扎技术以来，在整形外科文献中出现了许多程序修改。大多数修改结合了局部钉扎的支撑效应，并通过额外的稳定方法增强了这种固定。修改的范围从内部椎间盘内钉固定[9]到组合静态和内部钉扎[10]到椎板内固定与椎间盘稳定[11]。 Kapandji钉扎的使用不仅限于背侧移位的桡骨远端骨折，因为它也被描述用于治疗前移位骨折。在1995年，Hoёl和Kapandji描述了他的局部钉扎技术的另外两种前路方法，以解决手掌移位骨折[12]。

适应症

Kapandji的技术最初用于移位的关节外Colles骨折，对于具有良好骨量的年轻患者具有最小的后部粉碎。 Colles最初描述的骨折模式包括手臂“后表面”的“凹陷”，尺骨“向手掌和肢体内缘突出”[13]。 Colles的骨折目前被描述为桡骨远端骨折，伴有背侧粉碎，背角，背侧移位，径向缩短和尺骨茎突的相关骨折[14]。早期病例系列的桡骨远端骨折的局灶性钉扎聚焦于关节外Colles骨折，伴有轻度至中度背侧皮质粉碎[3]。那时，通常应用简单的三阶段分类来描述骨折部位背侧的粉碎量。目前，桡骨远端骨折最常见的分类包括Frykman，Mayo，Melone和AO / OT。可变观察者间和观察者内部的可靠性使得这些分类系统难以应用，而在最优管理方面几乎没有价值[15]。

局部钉扎的基本原理是在移位的远端碎片上产生支撑效应，从而防止随后的塌陷并允许解剖学愈合。这在具有大碎片，最小粉碎和优质骨的骨折中最容易实现。只要可以保持足够的减少，关节受累，多个碎片和粉碎并不排除使用椎间盘内钉扎。不可缩减的骨折不能修正钉扎，需要直接观察和减少。经典地描述了背侧角形和移位骨折，该技术也应用于掌侧角形和移位（Smith's）骨折[12,16]。显然，必须认识到相关的局部解剖学，包括桡动脉，掌侧皮肤分支和正中神经。

传统上，Kapandji椎弓根内钉固定在成人群体中进行;然而，它的使用最近也记录在儿科人群中[17,18]。儿科人群具有很大的重塑潜力，并且不需要手术固定桡骨远端骨折，移位和角度最小。 8岁以后背部和/或径向角度超过30°，10岁以后超过20°，13岁后超过15°可能受益于椎间盘内钉扎[17]。

目前，AAOS临床实践指南摘要建议对桡骨远端骨折进行手术固定，术后径向缩短> 3 mm，背侧倾斜> 10°，或关节内移位或髋关节> 2 mm，与铸造固定相反。他们无法建议支持或反对任何一种固定桡骨远端骨折的特定手术方法[19]。在作者的机构ORIF与掌侧钢板仍然是最常见的固定方法;然而，当针对选择性骨折进行时，作者使用局部钉扎技术取得了良好的效果。

技术

手术可在一般或局部麻醉下进行。应由外科医生自行决定将止血带放在手臂上。首先，在透视引导下减少骨折。可以在壳体之前或期间使用手指陷阱，施加5-10磅的反向牵引力以帮助减少。减少的目标是恢复径向高度，同时重建解剖学径向倾斜和掌侧倾斜。通常可以使用一只手来保持缩小并允许骨折操纵，而另一只手指导固定。

插入克氏针的顺序和数量取决于多种因素，包括：技术，骨折模式和骨质。 Kapandji描述的原始技术始于横向克氏针。可以使用多种线材尺寸。作者通常更喜欢0.045英寸的克氏针。导线安装在导线驱动器上并与断裂间隙成直线。在插入之前，制作小的皮肤切口并将其直接解剖到骨下，以避免损伤桡神经的感觉分支以及伸肌腱。导线插入裂缝间隙的中心。然后将钻头升高45°或直到金属丝支撑近端碎片恢复径向倾斜。然后导线穿过远端皮层以固定固定。然后Kapandji的原始描述涉及以类似的方式插入背侧至掌侧线，起点以第三掌骨轴为中心。重要的是评估背部粉碎的量和位置，以便放置可以支持粉碎区域的金属丝。共同的入口点包括第二和第三伸肌室以及第四和第五伸肌室之间。导线再次被驱动到骨折间隙中，向远侧拉动，并被驱入远侧掌侧皮质。如果要使用两个背侧到掌侧的线，则首先将两个线引入到断裂间隙中。导线同时向远侧倾斜以改善手掌倾斜，然后进入远端皮层。该技术的改进包括静态线的放置，后部定向线的前部，外部固定和板固定。

插入针后，透视检查用于评估对齐和稳定性。检查被动手指和手腕屈曲以确保没有束缚肌腱。用刀片释放任何皮肤束缚。可以切割销钉并将其埋入或弯曲并切割离皮肤约1厘米。帽可以放置在皮肤外侧的针上。术后放置带衬垫的糖钳夹板。术后约4周取出针。患者通常在1周后从夹板转变为短臂铸造。患者在铸件中保持大约6周并且转变为可移除的夹板，此时开始正式的职业治疗和/或家庭治疗。或者，如Kapandji所述，可以在早期使用可移除的夹板。

提示与技巧

放置在手腕下方的一叠毛巾允许真正的侧向荧光镜拍摄以引导针的放置而没有明显的手腕运动或骨折复位的干扰

应根据需要使用额外的销钉，以确保稳定的构造并避免背部塌陷

可以适当地使用额外的销作为操纵杆，以基于粉碎的复杂性来减少和提供对各个裂缝碎片的固定

Kapandji提倡立即手腕扣件，不用石膏模型作为他经皮钉扎的主要目标之一。 最初广泛实行了立即操作; 然而，目前常见的做法是在术后提供一段时间的固定 - 显然，这取决于患者对患者可靠性的舒适度。

结果

虽然Kapandji的原始手稿提供了该程序的详细描述，但关于结果的报道很少。 Epinette等。 [3]是首批发表72项病例研究的小组之一。大多数骨折是关节外Colles型骨折;然而，他们确实扩大了最初描述的适应症，包括关节内骨折和老年患者的骨折。他们进行了原始的两针技术，并在手术后将肢体放置在没有石膏铸造的吊带中。并发症与26％的患者相关，包括继发性移位（5），肌腱损伤（5），疼痛和肿胀综合征（6）。只有7％的患者经历了与这些并发症相关的阴性最终结果。他们的研究结果表明，93％的手术腕部无疼痛，80％恢复完全握力，总体效果好84％，效果极佳。 Peyroux等。 [6]采用Kapandji技术治疗159例桡骨远端骨折，并采用第三针治疗更复杂的骨折模式。然而，大多数骨折是关节外骨折，伴有轻微到中度的后部粉碎。术后放置石膏模型用于任何固定，证明在屈曲和伸展时在骨折间隙处移动。并发症包括继发性移位（10），感染（2），针移位（7），腱并发症（4）和神经并发症（2）。结果显示91％主观良好/非常好的结果，93％良好/非常好的运动范围，73％良好/非常好的射线照相结果。随后的大规模研究扩大了适应症，并且更频繁地使用石膏铸造，所有这些都取得了令人满意的结果[7,20]。

Greatings等人在北美整形外科文献中报道了三针技术。 [21]。他们回顾性分析了23例采用三针Kapandji技术和短臂铸造治疗的患者。他们报告了7项优秀，4项良好和2项公平的临床结果。弗里茨等人。 [10]介绍了静态和动态组合钉扎的概念。他们描述了通过最初的Kapandji技术减少骨折，随后插入1到2个静态K线。根据NYOH分数，他们分析了110个骨折，其中35％优秀，50％良好，10％一般，5％差。他们的并发症发生率为23％，最常见的是在桡神经浅表区域感觉异常。 Strohm等人。 [22]进行了Willenegger和Guggenbuhl [23]描述的传统静态钉扎的随机试验，与Fritz等人描述的改良Kapandji相比较。 [10]。连续100例Colles骨折患者接受相同的术后标准化治疗。对于使用Willenegger技术治疗的患者，使用改良Kapandji方法治疗的患者的马丁尼评分平均良好至非常好。

Handol等。对经桡骨远端骨折的经皮钉扎进行了Cochrane评价，并得出结论，虽然有一些证据支持使用经皮钉扎，但没有建议钉扎的类型和适应症[24]。据指出，Kapadnji型钉扎被发现在审查中包括的试验中具有更高的并发症风险。与Kapandji钉扎相关的常见并发症包括骨折复位减少，肌腱断裂，桡神经感觉神经刺激和反射性生活感神经营养不良（表10.1）。

表10.1 kapandji钉扎技术的并发症


最近出版的关于在患有严重畸形的桡骨远端骨折的儿科人群中使用Kapandji技术的出版物。 Parikh等。 进行回顾性病例回顾，比较10例椎弓根内钉固定术与26例常规钉扎术治疗背侧角骺干骺端
 
桡骨远端骨折，远端桡骨开放[17]。 两组都实现了无痛动作的联合。 两组并发症之间无统计学意义。 Satish等人。 治疗了46名年龄在7-14岁之间的儿童，采用Kapandji椎体内技术，对于移位，闭合，非骨折远端桡骨骨折进行了外部增强线增强术[18]。 在所有情况下都实现了近解剖复位，完全愈合并恢复了全范围的运动。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook