桡骨远端骨折临床病例 - 8 尺侧掌固定

案例介绍

一名健康，活跃的43岁右手优势女性在跌倒后2天出现右手腕疼痛，肿胀和轻度畸形。 她最初是在一个外侧设施用短臂夹板治疗的。 她没有神经系统症状，她的神经血管检查在正常范围内。 X射线照片（图8.1a，b）显示桡骨远端骨折，最小位移的桡骨茎突片段和显著位移的掌侧月骨小关节碎片。 计算机断层扫描（CT）扫描的轴向（图8.1c）和矢状（图8.1d）切口显示，掌侧月骨小关节碎片在手掌和尺侧明显移位。


图8.1一名43岁的女性摔倒并持续桡骨远端骨折，最小部分移位但桡骨粉碎，掌侧和尺侧移位的掌侧月面（白色箭头），如AP（a）和侧面所示（ b）损伤薄膜，以及CT轴（c）和矢状（d）切口;通过延长的腕管切口（e）接近骨折，并用2.7 mm支撑T形板（f，g）解剖缩小并固定

鉴于掌侧月骨小关节的大量移位，作者建议手术复位并固定骨折。根据位置，通过延长的腕管切口接近骨折，该切口仅在尺骨长肌上，并释放横向腕骨韧带（图8.1e）。然后浅表和深屈肌腱随正中神经桡侧缩回，而尺侧腕屈肌和尺神经血管束尺骨缩回，为移位的掌侧月骨小关节碎片提供了良好的通路（图8.1e）。骨折在解剖学上减少并用支撑模式下的2.7mm T板固定（图8.1f，g）。

将该患者固定在短臂夹板中2周，然后进行短臂手术4周，并在她定期进行的门诊就诊期间获得连续X射线。她的术后课程并不复杂。在术后6个月的最后一次随访中，她没有疼痛并且已经恢复了所有活动。她的手腕和前臂的全方位运动具有出色的握力，并且X光片显示愈合性骨折和DRUJ减少。

对于任何桡骨远端骨折，由于三个重要原因评估掌侧月骨小关节的状态至关重要。首先，它构成腕关节的中间柱，并且是桡骨远端关节面最重要的承重部分，因此需要近解剖复位[1]。其次，它与S形切口联系起来形成远端桡尺关节（DRUJ）的掌侧，这对正常的手腕和前臂旋转很重要。最后，也许最重要的是，它通常附着在短桡腕韧带上，这是一种重要的掌侧外韧带，在维持桡腕关节稳定性方面起着至关重要的作用[2-6]。

尽管掌侧锁定板通常在处理传统上难以治愈的并发症发生率较低的骨折模式方面非常有效，但固定失败仍然是一个问题[7,8]。特别是，许多研究已经证明了即使在经验丰富的手中也能获得关键的掌侧月骨面的复位和固定的挑战，因为碎片的尺寸和粉碎性质通常很小[5,6,9]。贝克等人。他指出，即使是完美定位的掌侧锁定板，当月骨小关节碎片小于15 mm或初始月骨下沉超过5 mm时，也有失去固定和桡腕下沉的风险[10]。术前的关键评估必须考虑到这种掌侧尺骨碎片大小，以确保所选择的钢板适当地提供固定。

掌侧月骨小关节碎片的恶化可导致前臂旋转和DRUJ关节的限制。片段固定的丧失可导致桡腕关节脱位的灾难性并发症，如果不立即识别则治疗极具挑战性[5,6,9,10]。为了解决这些潜在的问题，已经开发了许多技术，从经皮到关节镜辅助到开放，并且使用各种植入物，包括无头螺钉，外部固定结合内部固定，专门设计用于支撑和捕获掌侧的掌侧锁定板月状小关节碎片，以及用迷你平板，钩板，8字形张力带和线形固定[2,3,6,11-21]的片段特异性固定。
 
作者的方法

除了桡骨远端骨折的正常检查外，还有这种损伤的特殊特征，需要特别注意病史和体格检查。移位的掌侧尺骨碎片通常是高能量创伤的结果，应询问患者正中神经症状。挫伤是常见的，因为正中神经的位置直接覆盖在掌侧月骨小关节上，并且急性腕管综合征也可能由骨折血肿或由正位神经通过移位的月骨小关节碎片直接压迫而发生[22]。虽然挫伤发生在受伤期间的冲击时刻并且保持症状稳定，但急性腕管综合征的特征在于症状随时间的进展，并且应该通过手术释放来紧急治疗。通常同时进行骨折固定以提供早期稳定。

应仔细研究平片，以确保表示月骨足月面并且可以看到在侧面X射线上向前突出的撕裂在外观和方向上是正常的。即使没有太多位移，单独的不正确的方向也可能是片段在远端的短放射性韧带蒂上显著旋转的线索，并且这保证了片段的减少和固定以恢复桡腕和桡尺的稳定性[23,24]。还应检查后前位（PA）X线片，以确保由于关节面正常的掌侧倾斜，月骨小关节背侧关节边缘的正常方向略微远离掌侧关节边缘[24,25]。通过在远端桡骨上插入的长和短放射性韧带之间的能量传递产生掌侧月骨小关节碎片，并且还应该评估也在该路径中的舟月间隔的损伤。减少后的X射线或牵引X射线通常会更好地显示掌侧月骨小关节，这可能通过骨重叠在损伤薄膜上变得模糊。虽然作者不经常进行高级成像，但是在这种骨折模式中，手腕的计算机断层扫描（CT）通常可用于研究包括月牙掌侧面在内的各个碎片的大小和方向，并且它还可以辅助术前规划。

每当作者遇到远端桡骨骨折伴有明显移位的掌侧月骨小关节，或者一个小的或粉碎的并且单独存在与掌侧锁定钢板失去固定的真正风险时，作者考虑使用单独的植入物来解决它。准确复位和牢固固定该片段对于恢复桡腕和桡尺的稳定性至关重要[5,6,9,10,15,26]。作者与其他骨折碎片一起评估这个碎片的状态，并制定一个计划，其中涉及单独的掌侧锁定钢板，通过钢板螺钉进入掌侧月骨小关节碎片或碎片特异性固定，并使用单独的种植体进行手掌月骨小关节组合具有桡骨茎突板，背板，跨越板和/或外部固定。

如果作者需要直接接触和操纵掌侧月骨小关节碎片，作者经常利用延长的腕管切口直接尺骨到掌长肌并同时执行腕管远端释放作为手术的一部分，因为发生急性腕骨的高相关风险隧道综合症[22]。在这些情况下，作者将扩展的腕管切口与径向侧切口相结合，以固定桡骨茎突片和/或背侧切口，以在必要时处理任何背侧碎片。另一方面，如果掌侧尺骨碎片较大且移位最小，作者通过屈肌桡侧和桡动脉之间的间隔进行更典型的亨利掌侧入路，并广泛提升其尺骨蒂上的旋前方形以允许作者通过掌侧锁定板进入手掌月骨小关节进行复位和固定。但是，必须小心，因为腕托的内容必须用宽牵开器缩回。

当利用碎片特异性固定时，掌侧月骨小面可以用线形固定或小型T形或L形2.0,2.4或2.7 mm锁定板固定，这些锁定板在支撑模式下起作用。 克氏针和小碎片螺钉可用于增强固定，但不应单独使用。对于太小而不能支撑板/螺钉构造的碎片，可以用＃2 Ethibond水平床垫或改良的Kessler针迹捕获掌侧囊和短放射性韧带韧带，这可以修复到刚好靠近骨折的完整远端半径。在掌侧皮质上钻孔。该技术也可以与板固定一起使用以增加强化。锁定板是优选的，首先将非锁定螺钉插入骨折的近端以支撑掌侧月骨小关节碎片，然后在必要时在关节面的抬高和骨移植之后将螺钉锁定到碎片本身中以防止移位，旋转和下陷。

技巧和窍门

成功复位和固定掌侧尺骨角的关键是足够的术前计划，其预测骨折的特征并因此选择如上所述的适当的暴露和植入物。在远端前臂下方背部放置的小的卷起的毛巾凸起可以帮助转移近端碎片以有助于减少。暴露后，应使用拾取器，和作为操纵杆的小克氏针轻轻操作碎片。骨夹可以用于较大的碎片，但它们可以压碎和破坏较小的碎片，特别是当骨是骨质减少时。图8.2说明了一个小的掌侧尺骨碎片的这种情况，它对复位和固定提出了独特的挑战。应保留由胶囊和掌侧外韧带组成的碎片软组织附着物，以保持其血管分布和固定后的桡腕稳定性。如果减少看起来很困难，外科医生必须记住，这些碎片通常可以绕着月骨上的短放射性韧带远端插入旋转180°。


图8.2伤害AP（a）和侧面（b）观察一名参与摩托车事故的21岁男性的手腕，显示高能桡骨远端骨折伴背侧桡腕关节脱位和小关节桡骨茎突骨折，减少后AP（c）和横向（d）X射线显示间隔减少，撕裂代表从其正常方向旋转180°的掌侧月骨小关节（白色箭头）;通过延长的腕管切口接近这一点，并使用2.4 mm支撑T形板和0.045英寸克氏针固定掌侧月骨小关节，并通过单独的径向切口接近桡骨茎突并用2.4 mm固定桡骨茎突板和0.045英寸克氏针（e，f）

缩小的掌侧尺骨碎片通常可以用牙科镐保持在适当的位置，同时将0.045英寸的克氏针插入其中用于临时固定，从泪珠的掌侧远端顶点开始并向近端进入干骺端的背侧皮质。应将K线放置在不会干扰最终板放置的位置。板的远侧面应延伸至掌侧唇的远端范围，以阻挡和防止小掌侧尺骨碎片的掌侧逃逸。板的远端方面应预先弯曲以与掌侧唇的轮廓完全匹配，但是板的刚好靠近裂缝的部分可以有意地在轮廓下，以使螺钉刚好靠近裂缝。将板推向掌侧皮质以获得更大的支撑效果。首先应插入此螺钉，然后再向前插入一个螺钉。如果板的远端部分通过支撑效应充分地稳定裂缝，则不需要将螺钉穿过板插入远端碎片中。但是，如果可能的话，应通过远端板孔插入锁定螺钉，以便为结构提供额外的稳定性。它们通常需要稍微向近侧瞄准以避免关节穿透，这可以在透视下进行。必须记住，该区域的板块在分水岭线的远端定义，因此可能会刺激屈肌腱，因此应考虑采取任何措施来减少远离分水岭区域的种植体的体积[27]。除了板之外，还可以使用克氏针，微型碎片螺钉，无头螺钉或穿过囊和掌侧外韧带的缝线来增强固定。在分水岭线远端的任何固定都将对屈肌腱产生刺激，必须与患者讨论作为第二阶段的计划硬件移除。

在进行固定后，应通过尝试用掌侧月骨小关节碎片翻动手来获得轻微的应力X线照片，以确保桡腕关节保持良好的缩小。应评估DRUJ的稳定性以及旋转，以确保掌侧尺骨碎片或其他DRUJ损伤没有畸形。最后，应使用尺骨偏离的PA视图检查舟月间隔，以评估动态不稳定性。虽然这些额外伤害的治疗超出了本章的范围，但在骨折固定后应对其进行适当的治疗。
 
手术后，应将患者置于前臂夹板中，使掌指（MP）关节自由。患者应在每周一次的诊所中进行前2-3周的X光检查，以确保不会失去固定或减少。在术后2周访视时，可以移除缝合线并将患者置于短臂模型中。演员应该再佩戴4周，等待适当的治疗，此时开始轻柔的手腕运动，并在12周左右开始加强。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook