桡骨远端骨折临床病例 - 7 桡骨远端骨折的碎片特异性内固定

病历

一名22岁的右手优势女子在轮滑时伸出左手伸直。 她的左手腕立即出现疼痛并被送往急诊室。 获得了左腕的前后位（PA），侧位和斜位X线片（图7.1），显示了粉碎性关节内远端桡骨骨折，伴有桡骨柱，背壁和尺骨 - 角。 还有相关的尺骨茎突撕脱伤。 她否认以前任何手腕创伤，否则健康。 她的手腕被夹住了，她被送到诊所进一步评估她的受伤情况。


图7.1左腕的前后位（PA）和侧位X线片，显示粉碎性关节内桡骨远端骨折伴大桡骨茎突和背侧尺骨角碎片

与患者讨论了非手术和手术管理的风险和益处。鉴于骨折模式，作者讨论了使用片段特异性固定技术与患者进行的手术治疗 - 包括需要第二次手术以在完成愈合后移除背部硬件。鉴于骨折伴关节内扩张的严重程度，以及患者希望恢复到之前的活动水平而没有明显的限制或疼痛，患者选择进行开放复位和远端桡骨内固定。

患者在受伤后4天被带到手术室。考虑到骨折的性质，作者选择使用碎片特异性钢板来治疗这种损伤，并使用两个切口。远端桡骨的径向方向接近桡动脉，通过皮下组织解剖以保护浅表桡神经感觉神经的分支。 肱桡肌是在骨膜下切开的，代表第一个背室的板;拇趾外展肌（APL）和拇短伸肌（EPB）肌腱背侧缩回（图7.2）。从桡骨茎突中释放的肱桡肌插入限制了其变形力，以允许足够的片段操作和减少（图7.3a）。然后使用单根克氏针将片段还原并暂时稳定（图7.3b）。然后用非锁定皮质螺钉将桡骨茎突片段特异性板固定到骨干上。作为技术提示，这种临时克氏针通过桡骨茎突板中的孔放置，随后换成锁定单皮质螺钉。手腕的屈曲和伸展是在透视下进行的，因为月骨表现出背侧半脱位/脱落与背侧 - 尺骨角部 - 证明其对刚性内部固定具有至关重要性（图7.4）（进一步讨论见第3章）。


图7.2第一背侧隔室沿着肱桡肌插入深入到拇趾外展肌（APL）和拇指伸展肌腱（EPB）肌腱切开


图7.3（a）肱桡肌插入是亚骨膜下升高，以限制变形力，允许使用单根克氏针进行碎片操作和减少（b）


图7.4手腕在透视下弯曲和伸展，证明月骨的背侧半脱位/脱离继发于背侧 - 尺骨角片段的不稳定性

然后作者将注意力转向手腕的背侧 - 尺侧，在第三背侧隔室上进行纵向切口（图7.5）。然后将EPL肌腱径向移动，并切开第三背侧隔室的底部，允许在第四背侧隔室下方的背骨下接近骨膜。缩小背侧尺骨角并暂时放置L形碎片特异性不锈钢板。该板的轮廓不足以允许弹簧板型效应，并且该片段在解剖学上被减少并且用非锁定皮质螺钉固定到骨干上（图7.6）。然后将注意力带回桡骨茎突片段。通过使用夹实现骨折的缩小和压缩，并且放置单个锁定的关节周围螺钉（图7.7）。然后重新评估关节面以确认解剖复位，操作腕部以确保远端桡尺尺关节的稳定性，并获得最终的荧光透视图像（图7.8）。然后在止血带放气后将皮下组织和皮肤分层闭合并实现止血，并将患者置于旋后的钳夹板中。


图7.5在第三背侧伸肌室上进行背侧切口


图7.6一个轮廓不足的L形片段专用不锈钢板的间隔放置，以减少背侧尺骨角片段并允许弹簧板型效果


图7.7使用夹钳缩小并压缩桡骨茎突骨折片，并放置锁定的关节周围螺钉


图7.8术中采集的最终PA（a），侧（b）和斜（c）透视图，以确认解剖复位

然后在术后2周在诊所看到患者，在那里她的夹板和缝合线被移除，并且她开始了数字/手腕/前臂ROM的监督治疗程序。 然后在术后6周，10周和6个月在临床上观察患者（图7.9和7.10）。 患者在屈曲，伸展，旋后和旋前的运动范围与对侧相同。 在术后9个月，她接受了硬件的选择性切除。


图7.9随访6周时左手腕的PA（a）和侧位（b）X线片，显示骨折复位和间隔愈合的维持，骨痂形成最小


图7.10 PA（a）和侧腕（b）在6个月随访时左腕的X线片，显示先前骨折的解剖复位

背景资料

桡骨远端是上肢最常见的骨折部位，其中50％涉及关节面[1,2]。长期以来，人们都知道这些损伤如果不及时治疗会引起严重的疼痛和残疾[3-7]。事实上，已经表明1-2毫米的关节畸形可导致90％的患者平均随访6。7年后创伤后放射性桡腕关节炎，以及平均38个月的疼痛和僵硬后续[8,9]。因此，已经开发了许多固定方法来治疗这些骨折并最小化桡腕和桡骨不协调。 掌侧和背部钢板系统设计用于将大多数碎片捕获到单个板上并实现刚性固定。最近单独的背侧钢板已经不再受到磨损性肌腱刺激，破裂和骨折复位减少的并发症的影响[10,11]。然而，研究表明，采用解剖学预成形植入物的低剖面背侧植入可能与如前所述的伸肌腱损伤率高有关[12,13]。掌侧钢板固定术的出现使外科医生能够在绝大多数骨折中实现解剖复位，同时避免了许多与背侧钢板相关的并发症[10,11,14-16]。尽管这种方法对于大多数简单的骨折模式可能是足够的，但是开发了碎片特异性固定来解决先前难以用单板固定治疗的复杂远端桡骨骨折[17,18]。通过用小板，针或线形物独立地解决所有骨折碎片来进行片段特异性固定，以在解剖学上减少骨折，具有足够的生物力学稳定性以实现早期康复。这种技术还具有更小的植入/解剖的优点，在患者康复期间可能对软组织更友好[19]。

手术技术

已经开发了多种分类系统来描述远端桡骨骨折，如前面章节[4,20-22]中所述。 Leslie和Medoff在2000年开发了一种关节内碎片特异性分类，描述了五个主要碎片（图7.11）[23]。 这些包括桡骨茎突，背壁，背 - 背角，掌侧边缘和受影响的关节碎片。 片段特异性固定的基础取决于一个人识别存在的这些主要片段中的每一个的能力并且单独地解决它们以产生稳定的解剖学减少。


图7.11（a）手腕关节面的三栏概念和片段特定分类（b）

通常使用2-3个切口来获得足够的关节缩小。

远端掌侧亨利方法可用于解决掌侧缘，桡骨柱和受影响的关节碎片。这种方法是在桡动脉的尺骨边界和屈肌桡侧腕（FCR）的桡骨边界之间进行的。然后将FCR尺骨缩回并通过FCR鞘切开切口。然后拇长屈肌（FPL）缩小，并使旋前方肌（PQ）升高并且尺骨操作以进入掌侧桡骨。如上所述可以使用更直接的桡骨方法来解决径向茎突片段而没有掌侧粉碎 - 不需要进入舟状骨/月骨面。在作者的案例中也描述的背侧切口可用于有效地治疗涉及背壁，背侧尺骨角和受影响的关节碎片的骨折。通常，首先解决背部粉碎，并在尺骨到桡骨方向利用临时稳定[24]。牵引用于重建长度，韧带有助于骨折复位。可以进行囊切开术以去除可能阻止复位的关节内软组织或碎片。小轮廓的低轮廓板和线形的组合可用于通过正交固定获得解剖学减少。

成果

近年来，使用片段特异性固定报道的生物力学稳定性和临床结果数据研究越来越多。 2002年，Dodds等人。结果显示，与增强型外固定相比，碎片特异性固定在粉碎性骨折中具有更高的稳定性[25]。 Harness等。据报道，复杂关节内骨折的稳定性取决于较小碎片的减少和固定，特别是掌状月骨碎片，这可以通过碎片特异性固定很容易实现[26]。凭借这种生物力学优势，患者能够开始早期主动操作计划，这已被证明可以产生良好至极好的临床结果[27]。与固定角度掌侧电镀相比，Taylor等人。发现C2型骨折的碎片特异性固定显示周期性负荷与失败没有显著差异，但是相对于尺侧面碎片确实具有改善的刚度特征[28]。同样，Cooper等人。 2007年发现在掌侧锁定螺钉平板与特定关节尸体桡骨远端桡骨骨折的碎片特异性固定相比时，刚度无明显差异，但发现使用碎片特异性固定时截骨术后线性位移和平均角度明显减少[ 29]。他们的研究结果表明，在术后康复期间预期的载荷量下，碎片特异性固定比掌侧锁定板提供更多的稳定性。

2006年，Benson等人。报道了85例关节内远端桡骨骨折（AO类型：31 C1，27 C2和18 C3）的临床结果，采用片段特异性固定治疗，平均随访32个月[30]。他们报告了在运动范围，握力，射线照相校准和满意度评分方面的优异成绩。同样，Gavaskar等人。报道了一项前瞻性试验，该试验对105名24个月以上的患者（AO类型：41 C1，31 C2和33 C3）进行了碎片特异性固定治疗[31]。他们发现96％的患者平均58天恢复原来的职业，DASH和PRWE临床结果评分显著改善。 Konrath等人。报道了27例接受2年随访的片段特异性固定治疗，患者满意度评分高，临床和影像学检查结果良好，只有1例患者骨折复位需要再次手术[18] 。

并发症

复杂的关节内远端桡骨骨折常伴有明显的软组织损伤，可导致明显的肿胀。在大多数情况下，将使用两个切口来实现使用碎片特异性固定的减少，因此手术定时和软组织管理非常重要。神经和肌腱损伤并不常见于这些骨折，应在确定骨性固定前进行彻底评估[32]。正确放置和固定的销可以最大限度地降低硬件松动的风险，但针移动可能会导致痉挛，疼痛和软组织刺激。人们必须对克氏针长度一丝不苟，并确保皮质骨的接合，以尽量减少松动。当使用片段特异性固定技术时，肌腱刺激或破裂可能是一个问题;然而，在制作薄型预成型板，销和线形件方面的重大改进大大降低了这种风险[12,13]。 Benson等人。据报道，在桡骨茎突或背板区域的疼痛继发片段特异性固定后，5/85（5.8％）手腕需要硬件移除，这在硬件移除后得到解决[30]。当如上述患者的情况那样使用直接径向和背侧固定时，如果有症状，作者倾向于向这些患者提供硬件移除。

考虑到最常发生桡骨远端骨折的骨质疏松人群，骨折复位的减少是一种潜在的并发症。虽然它提供了生物力学稳定性，但片段特异性固定本身不能总是防止塌陷，因此可以利用骨移植的尽职[17]。使用片段特异性固定，Gavaskar等。发现5/105名患者减少，其中4名患者未进行背部粉碎，1名患者患有腕掌半脱位[31]。

结论
 
桡骨远端的骨折是常见的损伤，并且随着活跃的老年人群的增加，对恢复到损伤前活动的期

随着最近的设计进步，其中绝大多数都是用掌侧板治疗的。 虽然单侧远端桡骨骨折的方法由于其简单且易于应用而具有吸引力，但已经清楚的是，没有一种技术或植入物可以成为治疗桡骨远端骨折的所有变化的灵丹妙药。 对于粉碎的关节内骨折，可以利用碎片特异性固定来实现解剖复位。 鉴于固定选择，碎片特异性固定可能看起来令人生畏，但当面对复杂的桡骨远端关节内骨折时，它为外科医生的设备提供了宝贵的补充。 因此，这种技术，而不是特定的植入物，必须保存在任何外科医生的工具箱中，以照顾患有腕部骨折的患者。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook