桡骨远端骨折临床病例 - 6 桡骨远端骨折的背钢板固定

案例介绍

一名60岁的右手显性女性患有骨质疏松症，当她在她的天花板上绘画时，从一个10英尺高的梯子跌落到她伸出的右手上后，作者的急诊部就出现了这名女性。她的临床检查显示腕部有明显的畸形，伴有弥漫性肿胀和触痛，触诊远端桡骨。她的神经血管检查并不明显。

右腕的PA和侧位X线片显示背侧移位，关节内远端桡骨骨折（图6.1和6.2）。在局部血肿块下成功完成闭合复位，并将患者置于钳夹板中。在她的随访门诊就诊时，重复X线片显示她的掌侧倾斜失去了大约12度的背角（图6.3和6.4）。根据她的初始位移，残余位移，关节内受累和她的活动水平，决定进行切开复位和内固定以改善其对齐。


图6.1损伤PA表现出明显的桡骨长度损失，实际上只是背侧角度，侧面投影更好


图6.2损伤侧向显示关节内粉碎的背侧角度。 请注意，相对较简单的图案在背侧具有较大的撞击和位移


图6.3减少后PA


图6.4减少后侧向X射线显示改善的排列，但月球似乎与背侧关节碎片略微背侧翻转

鉴于涉及粉碎的背壁骨折片段的骨折模式，使用背侧电镀选择背侧入路。在Lister结节上切开，通过皮下组织向下解剖到第三背室，切开时注意伸展性拇趾（EPL）肌腱。接下来，在第2和第4背侧隔室下进行骨膜下入路，并且减少骨折碎片。还注意到桡骨茎突和月骨小面的粉碎。然后用非锁定螺钉首先向近端固定Acumed（Hillsboro，OR）背侧桡骨远端板，然后用锁定螺钉向远端固定。随后使用术中荧光检查确认适当的骨折复位和硬件放置，并且以EPL左侧皮下的方式灌注并以分层方式闭合伤口。最后，患者被放入一个充满垫的肘部夹板上，手臂被旋转。

在她最初的2周术后门诊就诊时，患者表现良好。

她的术后X光片可以在图1和图2中看到。 6.5和6.6。她被转换成正面翻盖夹板，并指示开始为她的手腕进行一系列运动练习。她报告说，她在为期10周的门诊就诊时恢复了正常活动（图6.7）。


图6.5 术后 PA


图6.6手术后横向


图6.7（a-f）右桡骨远端背侧固定后的临床照片

背景

在过去十年中，桡骨远端骨折的手术治疗范式发生了变化，目前有利于钢板固定。 2013年瑞典的一项研究指出，在6年内，使用钢板固定治疗桡骨远端的距离增加了400％以上[1]。此外，优选的板固定方法也已改变。背板通常在20世纪80年代用于背侧移位和背侧角形骨折。这种技术的倡导者倾向于能够直接观察关节面，并认为背侧支撑背侧角支撑有生物力学优势。然而，今天通过掌侧方法治疗这些骨折是常见的，并且很少考虑背侧方法。

背部钢板已经失宠，主要是由于伸肌腱并发症的高发率;其中大部分使用传统的2.5毫米厚板。用掌侧板治疗的患者没有那么多的并发症;因此，这种方法变得更加有利。虽然，较新的报道表明，在掌侧钢板后也可能出现伸肌腱并发症[2]。随后设计了新的背板以解决其前辈所见的并发症。这些板材有各种预成型尺寸，厚度为1.2-1.5毫米的低轮廓设计和圆锥形边缘，有助于减少伸肌腱的刺激。此外，还可提供薄型背板，其固定和可变角度锁定螺钉头与板齐平。该设计试图避免潜在的伸肌腱并发症，同时允许在下骨中进行最佳固定。尽管对新一代背板进行了修改，但掌侧钢板仍然是治疗桡骨远端骨折的更常用选择。

目前的文献表明，与传统的高剖面板相比，低剖面背板的并发症要少得多。大部分差异是由于板厚减少了近50％。 Rozental及其同事将传统背板治疗患者的功能结果和并发症与低剖面治疗组进行了比较。接受传统钢板治疗的患者中有近一半患有并发症，需要手术切除钢板或伸肌腱重建，而研究中没有一个患者接受过低位钢板治疗需要进行干预[3]。此外，他们报告了低轮廓板具有出色的长期功能结果。 Rein和同事还报告了与传统2.5 mm背板相似的50％并发症发生率[4]。 Kamath等。据报道，在平均18个月的随访中，93％接受低位背板治疗的患者有良好的功能转归。此外，他们研究中70％的患者有高度粉碎的关节内骨折，但没有一例显示骨折移位或需要切除钢板[5]。另一项针对51例桡骨远端骨折采用低剖面背板治疗的研究报道，随访2年时，伸肌腱并发症，骨不连，感染或神经损伤均为零例[6]。

在治疗桡骨远端骨折时，低剖面背板也非常有利地与掌侧板相比。最近一项大型荟萃分析比较了950多名患者的低剖面背板和掌板，表明整体并发症发生率，肌腱断裂风险，螺钉松动频率或发生复杂区域疼痛综合征（CRPS）的风险无显著差异 。此外，作者发现伴有掌侧电切的神经病变和腕管综合征的风险显著增高[7]。 Yu及其同事报告了类似的结果，证明低位背板和掌侧板之间在肌腱刺激或破裂率，硬件不适，感染或CRPS方面无显著差异。他们也发现患有掌侧钢板的神经病变的发生率显著更高。此外，他们所有患有神经病变的患者都需要额外的外科手术[8]。最近的生物力学数据产生了不同的结果，一些作者证明背板和掌板之间没有差异[9]，而一些研究表明背侧钢板的生物力学优势[10]。

好处

桡骨远端骨折背侧板的独特优势包括：外科医生有机会观察关节面，有助于确保解剖复位，特别是对于关节内碎片和高度粉碎的碎片;能够充分可视化和解决骨质疏松骨折中常见的背部粉碎程度;能够评估和干预椎间韧带损伤并在特定骨折类型中获得更好的固定。

实现解剖复位总是理想的，为患者提供获得良好功能结果和预防创伤后关节病的最佳机会。通过掌侧入路有时可能很困难，特别是骨质量差的患者可以维持复杂的关节内凹陷骨折。背侧入路允许远端桡骨关节表面和背侧表面的最佳可视化，其通常与骨缺损区域粉碎。在背骨缺损的情况下，可以使用同种异体移植骨碎片或髂嵴骨移植物来提供结构支撑。此外，Wichlas及其同事发现，与掌侧平板相比，背侧平板能够更好地重建足够的掌侧倾斜和尺骨方差[11]。

Lutsky及其同事认识到，在远端桡骨固定时评估颅内韧带损伤的能力是背侧钢板的关键优势，因为两者都可以使用相同的背侧方法进行修复[12]。特别是，当治疗桡骨远端骨折时，经常忽略舟月骨间韧带（SLIL）损伤。可以通过关节镜检查或在桡腕关节囊切开术后直接观察来评估术中SLIL的完整性。报告的伴有桡骨远端骨折的SLIL损伤的发生率在文献中有所不同。在一项研究中，理查兹等人。注意到22％的关节内骨折有SLIL损伤，而仅有7％的关节外骨折[13]。在另一项研究中，Mehta等人。据报道，85％的关节内桡骨远端骨折在关节镜检查中发现有SLIL损伤[14]。 Forward及其同事指出，关节内骨折患者1年内舟月骨解体的风险增加了两倍。此外，受伤侧尺寸变化> 2 mm增加与3级SLIL损伤的风险增加4倍[15]。最近的数据还再次证实，SLIL损伤的急性外科手术干预可以产生更好的结果且失败率更低[16]。早期识别和干预很重要，因为SLIL损伤的自然病史被认为是进行性全球腕骨功能障碍之一，最终导致一些个体的舟月骨晚期塌陷（SLAC）关节炎。然而，一些作者质疑这种结果的可预测性[17]。

在最近的一篇综述文章中，Lutsky还强调了特定的骨折类型，其中背侧植板是首选的手术技术[12]。背部巴顿或背侧剪切型骨折是由于伸展的伸展腕部坠落导致腕骨骨折背侧桡骨关节缘。关节骨折片段在背侧和近侧移位，并且腕骨通常会与其脱位。这些裂缝通常不适合封闭减少，因为碎片不稳定并会移位。另外，冲模骨折是由于月骨压缩到桡骨的关节面而导致的月骨窝的凹陷性骨折。这通常导致背侧移位的关节碎片，但是与背部巴顿骨折不同，腕骨是稳定的。这两种骨折模式通常导致背侧移位的关节碎片并且将受益于背侧支撑。对这些骨折采用背侧方法导致骨折碎片和关节面的特殊暴露。另外，它提供了增加骨移植物固定的机会。

适应症

桡骨远端骨折的最佳治疗策略仍然存在争议。骨折模式不稳定或骨折不能通过封闭技术维持可接受的减少的患者通常需要手术干预。根据美国矫形外科医师学会的最新建议，当缩小后桡骨缩短> 3 mm，背侧倾斜> 10°，或关节内移位或髋关节> 2 mm时，需要进行手术固定[18] ]。存在几种特定的骨折模式，其中与掌侧方法相比，背侧放置的背板暴露更有利。作为一般原则，高度粉碎的关节内骨折，背侧骨质缺损或骨质疏松骨病患者的粉碎或高能量机制的情况下背侧移位是考虑采用低背板的背侧入路的理想候选者。获得良好关节暴露的能力还允许最佳地减少抑郁的关节内碎片。背部电镀已成功应用于各种桡骨远端骨折，包括AO型A（关节外骨折），AO型B（部分关节骨折），以及AO型C型（完全关节骨折）的所有亚型，均可有高度的关节内和干骺端粉碎[19]。

禁忌

一般而言，不建议在手术不良或患有严重感染组织的患者中操作和植入硬件。虽然一些研究表明，年龄超过55岁的人可以在非手术治疗方面取得良好效果，但大多数外科医生考虑对活动性患者的移位骨折进行切开复位和内固定[18]。另外，当显性片段以掌侧移位或成角状时，例如在掌侧巴顿或掌侧剪切骨折的情况下，不建议背侧板。在掌侧片段远远大于背侧片段的情况下，一些作者发现背侧放置的螺钉可能无法充分捕获掌侧碎片，从而导致潜在的塌陷[19]。此外，在高度粉碎性骨折中，必须注意不要过度减少骨折并使远端桡骨和腕骨翻转。

提示与技巧

使用应力视图重复透视可以揭示比最初用手静止时更好地理解的更复杂的骨折模式。

在外科手术过程中，必须寻找并识别桡神经（SBRN）的浅表分支。它通常可以在皮下组织深处发现，靠近桡骨茎突尖端7-9厘米。通常可以观察到其中一个末端分支穿过拇长伸肌（EPL）肌腱，在尺骨和背侧方向[12]。

对背侧隔室进行仔细的骨膜下解剖将使骨膜充当板和伸肌腱之间的保护层。

肱桡肌的松解可有助于促进骨折复位并使其最小化为茎突片段上的变形力。

一些作者估计，在大约2％的高度粉碎性骨折病例中，EPL肌腱可能被夹在骨折碎片之间。在这些情况下，必须尽早认识到这一点，因为为了减少骨折而在手上的进一步牵引将仅在断裂碎片之间进一步拉动肌腱，使得不可能减少。这也突出了背侧方法的另一个优点，因为如果接近掌侧，可能无法观察到截留的肌腱[19]。

当使用锁定板治疗桡骨远端骨折时，不需要购买双皮质螺钉。用螺钉测量75％的前 - 后皮质距离可以达到足够的稳定性[20]。

早期ROM由稳定构建体提供，随后进行手术并随后进行正式治疗计划，有助于改善功能结果。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook