桡骨远端骨折临床病例 - 5 掌侧锁定钢板治疗桡骨远端关节内骨折

案例介绍

一名54岁的大学教授在冰上跌倒后出现，右侧优势侧有一个疼痛，扭曲的手腕。 她在急诊室接受了评估，发现右手腕轻度肿胀，小尺侧浅腕表面磨损，长约2毫米，与深层组织无关。 她对正中，尺神经和桡神经分布的轻微触觉有完整的感觉。

射线照片显示移位的，背侧有角度的关节内远端桡骨骨折（图5.1a-c）。 她在ED中进行了闭合复位和钳夹板，并改善了骨折的排列（图5.2）。


图5.1（a-c）前后位，斜位和侧位X线片显示背侧角度和移位的桡骨远端骨折伴关节内扩张和脱落


图5.2侧位X线片显示覆盖桡骨远端骨折的石膏夹板，背侧倾斜得到改善，桡骨长度部分恢复，并且损伤片上的撞击有所改善

3天后，她在诊室看到右侧桡骨远端骨折轻度失去对齐。建议进行手术复位和固定，因为复位丢失，掌侧尺骨碎片不稳定。她同意这项建议，并于次日被带到或根据桡骨远端关节面上的冠状和矢状分裂，检查骨折，作者计划采用钢板固定的掌侧入路，备用计划为背板，克氏针，以及可能的掌侧缝线固定片段，如果需要。

作者通过屈肌桡侧腕（FCR）肌腱鞘进行了掌侧入路（图5.3），并在手腕上使用了10磅的牵引力（悬挂在桌子上）以重新对齐碎片。然后作者使用游离提升升高碎片，并注意到由于严重的撞击导致在掌侧月骨片下方产生骨间隙。将其用同种异体移植骨碎片移植，然后将掌侧板放置在骨折上，首先将固定件放置在桡骨轴的近端以获得临时放置。然后，作者使用透视成像微调板的位置，以保持远离流域区域并使用锁定和非锁定远端螺钉的组合远端获得固定。


图5.3术中照片显示桡侧屈肌腱（FCR）腱鞘暴露于腕部的桡侧入路

然后将患者置于石膏夹板中并在其中保持10天，并在此时进行伤口检查和缝线移除后换成短臂模型（图5.4a-c）。 她被固定了3周，然后转变为短臂热塑性夹板并开始温和运动并进行治疗以优化运动。


图5.4术后前后位，斜位和侧位X线片显示掌侧钢板和螺钉种植体固定关节内桡骨远端骨折并恢复长度和倾斜

掌侧钢板最初仅用于掌侧Barton型骨折[1]，但Orbay描述的固定角度锁定板的引入彻底改变了桡骨远端骨折的固定[2]。手术固定的其他选择包括经皮克氏针或外固定。比较研究显示结果测量包括手臂，肩膀和手的残疾评分和运动评分在6周和12周显示优势，但其后的测量基本相当，最多一年[3-5]。

然而，文献的两项荟萃分析表明，掌侧固定的结果总体上略优于外固定和其他形式的固定[6,7]，尽管外固定时握力增强效果更好。

在考虑使用掌侧板时，考虑使用这些植入物时可能出现的并发症至关重要。并发症包括屈肌腱断裂或来自掌侧板突出的刺激[8]，伸肌腱断裂或背侧螺钉突出的刺激[9]，以及关节内螺钉穿透[9]。必须优化这些板的技术位置以避免这些复杂情况，特别注意不要将板放置得太远或放置过长的螺钉。

方法选择：为什么和替代方案

作者选择掌侧钢板固定治疗这种骨折有两个原因：如果需要，可以采用开放式方法进行钢板固定，以便在掌侧尺骨碎片下进行碎片抬高和骨移植;并且因为该板能够以锁定方式将螺钉放置在多个碎片中，从而允许锁定结构的稳定性[10]。

其他选择包括导线固定，这将阻止直接碎片可视化和凹陷的掌侧尺骨碎片的升高和中央碎片的间接升高（尽管可以使用经皮导线或提升来部分地实现这一点）;外固定，需要使用克氏针捕获多个碎片，并且在移除固定器之前不允许手腕运动;或背侧钢板，不允许升高掌侧碎片。

由于这种骨折的关节间隙和最初的背侧角[11]，作者将这种骨折定性为不稳定和移位，因此不建议将非手术治疗作为一种选择。

技巧和窍门

使用手指陷阱，绳索和10磅的重量悬挂在手台上（图5.5）以提供牵引力（通常会为您减少大部分量）。这很简单，可以避免需要助手。


图5.5牵引技术有助于减少骨折和保持位置。一次性手指凹陷连接到消毒绳上，消毒绳悬挂在手台的边缘上，并且可以连接到悬挂的牵引配重上。作者通常使用10磅的重量，在远端骨折片段下方使用卷起的巾来支撑它并防止伸展

一旦受到牵引，使用游离提升将其放入裂缝中以减少它。当您沿着背侧成角度的碎片传递时，您可以背部触诊骨折并触摸器械，这样您就知道您在背部有效地减少了骨折。

作者发现首先减少背部碎片，然后减少掌跖碎片是有效的。这允许外科医生在放置板之前可视化对任何骨移植的需要。

使用侧视图而不是AP来确定放置板的远端距离。

放置远端螺钉时，如果远端碎片没有严重粉碎，首先使用非锁定螺钉，将碎片拉到板上。然后是锁定螺钉，然后检查荧光成像。

如果打开具有大的桡骨侧面袖带的旋前方形，则更容易靠近板，特别是远端。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook