桡骨远端骨折临床病例 - 4 掌侧锁定钢板与桡骨茎突钢板

病历

一名47岁的右手优势建筑工人从一个脚手架上跌了大约12英尺，他的左手腕受到了孤立的伤害。除闭合，粉碎的左桡骨远端骨折（图4.1a-c）外，他还患有急性腕管综合症和手隔室综合征。他接受了腕管松解，手部筋膜切开术和桡骨远端骨折的开放复位内固定术（ORIF）。 ORIF用掌侧锁定板和桡骨茎突板进行骨折模式，显示大的和粉碎的桡骨茎突片段（图4​​.2a，b）。在ORIF后，他发现远端桡尺关节（DRUJ）在尺骨茎突基部移位骨折的情况下有严重的不稳定性。随后，他还对该骨折进行了张力带固定（图4.2a，b）。治疗的重点是早期指，手腕和前臂运动。他的手术后手部功能非常好，他能够恢复繁重的体力劳动（图4.3a-d）。


图4.1初始（a）前后位（AP），（b）侧位，和（c）斜位X线片显示关节内，粉碎性桡骨远端骨折伴有大量桡骨茎突片段


图4.2手术后图像，显示桡骨远端桡骨与掌侧锁定钢板和桡骨茎突板的固定以及尺骨茎突的张力带固定


图4.3术后运动范围

背景

桡骨远端是最常见的骨折之一[1]。由于主要人群由年轻男性和老年女性组成[1]，受伤模式可能非常多样，从简单的关节外损伤到复杂的关节受累。特定的破裂模式可能难以管理。 AO分类类型C2（完全关节，简单，干骺端多碎片）和C3（完全关节，多层骨折）远端桡骨骨折可包括桡骨柱/茎突片段，可证明难以用标准掌侧锁定板捕获 - 作为主要或次要骨折线将平行于大多数掌侧板的远端螺钉。

Peine等。 [2]和Rikli和Regazzoni [3]描述了桡骨远端和尺骨的三柱模型，包括桡骨柱，桡骨茎突和舟骨小关节，中间柱，月骨小关节和乙状切迹，以及尺骨柱，尺骨远端和三角形纤维软骨复合体（TFCC）。虽然桡骨茎突仅传递了整体负荷的一小部分，但与中柱和尺骨柱相比，它对手腕的稳定性至关重要[4]。具体而言，它起到径向和尺骨偏离的骨质支撑的作用，也形成放射性颅内韧带的起源[4]。

20世纪90年代后期引入的碎片特异性固定支持使用低剖面模块化植入物来固定远端桡骨的特定骨折碎片[5,6]。各种解剖学设计的碎片特定系统考虑了径向柱的重要性，并利用桡骨销板或薄型板/螺钉构造来稳定该区域，作为该技术的组成部分[7]。 Dodds等人。 [8]在生物力学研究中检查了碎片特异性系统，该研究通过生理负荷使尸体腕部循环。他们注意到，与单独使用外部固定治疗的患者相比，使用桡骨和尺骨针板治疗的AO C2骨折通过3D运动跟踪系统测量的稳定性显著更高。坚持片段特异性固定的概念，一些人建议以正交方式对中间柱和桡骨柱进行双重钢板[2,9,10]。 Peine等。 [2]证明，与单独的背侧T板或Pi板相比，在径向柱和背侧尺侧表面上用2.0 mm板处理的尸体桡骨远端骨折模型的硬度显著增加（尽管应注意这些板均未使用锁定技术）。利用片段特异性植入物对中间柱和桡侧柱进行正交平板的临床结果研究也证明了良好的效果[9,10]。除了双钢板之外，一些甚至提出了单独放钢板的好处，用于各种桡骨远端骨折模式[11]。一项前瞻性随机试验比较锁定固定与单独的桡侧柱或掌侧钢板，显示患者报告的前3个月掌侧钢板结果稍好一些。然而，两组在6个月时具有相似的临床结果，并且放射状电镀实际上显示出在1年时桡侧高度和倾斜度的显著优异维持[11]。

近期文献

最近，有一种趋势是通过掌侧方法固定桡骨远端骨折，如Orbay [12]推广，并通过掌侧锁定板[13]。尽管使用这些板提供了机械优势，但是在一些骨折模式中，桡骨茎突的特定固定仍然是重要的。 Iba等人。 [14]比较固定在AO C3型骨折模型中的配对的尸体腕部，这些腕部用带有或不带有两个茎突螺钉的锁定掌侧板固定。他们注意到包括茎突螺钉在内的掌侧钢板组的失败极大强度，强调了固定在该区域的重要性。其他生物力学数据强调了茎突固定的重要性，特别是对于较小的茎突骨折碎片[15]。在远端AO C3截骨模型中，Stanbury等。 [15]注意到在用固定角度掌侧锁定板镀覆的8个样本中的8个中加载失败后的关节衰竭，其中螺钉遵循预定的过程。相比之下，在用可变角度锁定板稳定的那些中，没有一个具有关节衰竭。他们评论说，使用可变角度装置，他们能够将三个锁定螺钉放入茎突片段中。然而，在近端骨折模型（具有较大的茎突片段）中，8个固定角度中的仅1个和8个可变角度样本中没有一个失败。

尽管锁定的掌侧板具有实用特性，但使用混合构造仍可以更好地服务某些骨折。格林德尔等人。 [16]比较尸体标本中的AO C2骨折模型，单独使用掌侧锁定板或与径向针板结合使用。他们注意到，在屈曲 - 伸展和桡骨 - 尺骨偏离期间，远端碎片中的位移显著减少，并且混合组中的刚度和负荷也更大。这种固定方法已在Tang等人的文献中描述。 [17]他们主张在可能限制茎突螺钉固定的情况下，或在具有大桡骨茎突片段的显著粉碎的关节内骨折的情况下，使用径向针板与掌侧锁定板一起使用。他们还建议使用改良的亨利切口，径向桡动脉，以便于径向柱暴露。很少有研究直接评估这种混合固定的临床结果。 Jacobi等人。 [18]回顾性分析了10例关节内桡骨远端骨折和桡骨茎突移位的患者。用掌侧锁定板和2.5mm或2.7mm径向支撑板固定骨折。如果认为茎突的减少被认为是困难的话，则在手术中做出对桡骨茎突进行平板接种的决定。随访24个月，平均视觉模拟疼痛量表（VAS）为0.9，运动几乎与未受伤侧相对称，并且注意到良好的放射学参数。然而，一半的患者需要切除继发于DeQuervain型症状的放射状板。 Helmerhorst和Kloen [19]也报道了14例患者使用2.4 mm锁定加压钢板治疗关节内远端桡骨骨折的掌侧和桡侧表面的结果，同时伴有桡骨柱碎片。在7周时，除了一个骨折之外的所有骨折都出现了放射学治疗。没有发现与第一背室的刺激有关的症状。在平均30个月的随访中，注意到良好至优异的功能和放射学参数。

做决定

仅用掌侧锁定板就可以稳定大量的桡骨远端骨折。作者主张考虑增加用于关节内骨折的桡骨茎突板，其具有单独的桡侧柱片段，其中使用标准方法不能很好地维持减少。这种桡骨茎突片具有平行于来自掌侧板固定的传统螺钉的骨折线。这些情况包括较小的茎突片段，其中难以放置超过1个锁定螺钉，并且那些具有显著粉碎和骨质量差的骨折可能受益于额外的支撑效应并且增加了与径向板正交固定的刚性。

技巧和窍门

1.考虑基于术前计划的桡动脉入路 - 早期识别有助于更容易的解剖。

2.肱桡肌的骨膜下剥离允许保护板免受第一背室内容物的影响。

3.根据骨折类型，可将桡骨茎突板与标准掌侧钢板或掌侧尺骨固定结合使用。

4.运行顺序：

（a）桡动脉入路

（b）临时/最终桡骨茎突固定（通常可以实现解剖复位）

（c）桡骨茎突中的克氏针

（d）将板的远端孔放在克氏针上

（e）近端非锁定横向螺钉

（f）用锁定的单皮质螺钉替换克氏针（考虑使用透视法以最大化长度并最小化关节穿透的风险。）

（g）用掌侧板构建桡骨茎突

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook