桡骨远端骨折临床病例 - 3 掌侧锁定钢板+尺背钢板

案例

病人1

一名46岁的女性在摩托车事故中受到粉碎性右桡骨远端骨折（图3.1a，b）。 用掌侧板进行固定，术中X线片显示可接受的关节面对齐（图3.2a，b）。 注意到舟月距离变宽; 然而，与旧的X光片相比，证实这是一种慢性韧带损伤，而不是急性撕裂。 在她的术后预约中，有人担心月骨窝的排列（图3.3）; 并且获得的CT扫描显示，由于支撑不充分，关节面已经固定在远端螺钉周围（图3.4a，b）。 进行背侧尺骨板固定修复，以更好地支撑关节面（图3.5a，b）。


图3.1粉碎性右桡骨远端骨折的初始PA（a）和侧（b）X线片


图3.2术中PA（a）和侧（b）X线片。 进行了掌侧锁定板固定，在桡骨茎突中添加了补充的克氏针，因为只有一个螺钉可以放置在茎突片段中。 尺骨茎突用克氏针固定，因为DRUJ不稳定直至进行。 注意到舟月距离变宽; 然而，与旧的X光片相比，证实这是一种慢性韧带损伤，而不是急性撕裂


图3.3术后侧位X线片。 基于该片，人们担心背侧 - 尺骨远端桡骨关节面的复位丢失和固定不足。


图3.4术后CT扫描切片显示掌侧远端螺钉周围关节面的沉降以及背侧皮质可能的背侧移位


图3.5横向（a）和PA（b）观察状态 - 修复后固定与背侧尺骨板的放置。 注意关节面的尺寸方面的对齐和改善的支撑的恢复

病例2

一名51岁的男性左桡骨远端粉碎性骨折。 术前CT扫描显示月骨刻面与关节面其余部分分开（图3.6a，b）。 用掌侧板进行初始固定; 术中远端桡骨似乎稳定（图3.7a，b）。 然而，在随访X光片上，背侧尺骨片段背侧移位，并且腕骨半脱位或背部脱落（图3.8）。 用背板进行修复固定以更好地捕获背侧 - 尺骨片段（图3.9a，b）。 骨折继续平稳愈合。


图3.6术前轴向（a）和矢状位（b）CT扫描桡骨远端粉碎性骨折。 注意单独的背侧 - 尺骨片段包含月骨小关节面和乙状切口关节面的部分


图3.7掌侧锁定板初始固定期间术中PA（a）和侧位（b）X线片


图3.8术后侧位片显示尺背骨折脱出和新月体后移位


图3.9 PA（a）和侧面（b）X线片显示愈合骨折状态 - 修复后固定背侧尺骨板，恢复远端桡骨对齐并使腕骨恢复与桡骨远端的解剖关系

介绍
 
偶尔，一个人面临桡骨远端骨折，其中有背侧或关节面粉碎，同时伴有复位的减少。 随着锁定掌侧板的出现，许多这些骨折只能通过掌侧方法充分稳定。 然而，一些骨折需要对这种背侧片段进行补充固定，以防止背侧尺骨片段的脱落，并伴随着腕骨的半脱位。 另外，一些更多的粉碎性骨折需要比掌侧板本身提供的关节面更多的软骨下支撑。 本章将描述这种组合固定技术。

适应症

合并掌侧和背侧尺骨固定有两个主要适应症。首先是远端桡骨的背侧尺骨碎片（包括月骨窝和乙状切口）是否与关节面的其余部分分开，并且未被掌板的远端螺钉充分捕获（如患者2）的情况。第二个指征是关节面的凹陷或粉碎，其不能仅通过掌侧板的远端螺钉充分支撑（如患者1的情况所示）。

不幸的是，许多这些骨折模式在呈现时并不是立即明显的，并且在术中也可能被遗漏。因此，必须在手术前保持较高的怀疑指数，并要求制作质量良好的侧片，因为这种微妙的倾向可以在略微倾斜的“侧”射线照片上轻易忽略。即使被确定，似乎这些碎片也可以通过掌侧固定来稳定。即使是术中应力的骨折也不能充分预测固定的稳定性。通常，这些在术后X光片上被识别，需要修复固定。医生需要高指数怀疑和增加背板的低阈值，以在指数程序中充分识别和治疗这些骨折。

技术

在本文中广泛涉及掌侧钢板技术。但是，作者发现了一些显著有助于此程序的细节。患者仰卧，上臂止血带。使用一般和/或区域麻醉。

微型C臂用于术中荧光透视。我发现将荧光镜与地板平行放置是有帮助的。通过这样做，荧光镜的两侧保持无菌，并且通过允许手直接定位在接收器上来最小化放大和辐射散射，注意避免无意中用任何克氏针戳穿无菌盖而污染。

术者利用亨利[1]的前入路的远端部分，沿其长度解剖桡动脉并桡骨操作它。必须用双极电烙术凝固几个小的穿孔分支，以便充分地操作动脉。切开桡动脉鞘的底部。然后使用指解剖来移动屈肌桡侧腕（FCR）和腕管内侧尺骨。偶尔会有垂直筋膜带，必须将其分开以充分暴露旋前方形（PQ）。

在许多情况下，需要释放肱桡肌（BR）肌腱以提高外科医生恢复径向高度和倾斜度的能力。为了安全地实现这一点，沿着骨折线处或远端处的远端桡骨的径向方向在第一背侧隔室中形成小开口。拇趾外展肌（APL）和拇短伸肌（EPB）被识别并径向缩回。 BR被识别为第一隔间地板中的这些肌腱深处。随着APL和EPB肌腱受到保护，BR可以从远端碎片中急剧释放，从而提高了外科医生将远端桡骨碎片移动到缩小位置的能力，没有任何有意义的功能丧失[2,3]。

PQ的筋膜沿远端和桡骨方向切成L形，在病例结束时留下组织的袖带以修复筋膜。 PQ的肌纤维通过骨膜提升器升高。骨折可以直接观察和减少。由于骨骼通常比背部更强，更少粉碎，因此通过这种方法可以更容易地实现临时缩短和长度和倾斜的判断[4]。克氏针（K线）用于暂时将骨折保持在缩小的位置。然后将掌侧板定位在远端桡骨上并用克氏针固定。然后固定从远端到近端进行，这允许该板用于恢复掌侧倾斜;或向近端到远端，其提供可以基于减压和固定的掌侧按压。如果使用近端 - 远端固定，则必须小心选择远端固定，因为锁定螺钉无助于实现复位，只能稳定在插入之前获得的任何减少。

在背侧钢板与掌侧钢板结合使用的情况下，关节表面的固定顺序可以是可变的。如果背板被用作掌侧固定的纯粹补充，那么它可以在以后使用;然而，在大多数情况下，背板是背侧尺骨片的主要固定或支撑粉碎的关节面，在放置掌侧板的远端螺钉之前应用背板是有帮助的。
 
另外，如果需要关节内可视化以充分减少骨折，则应在远端固定之前进行背侧入路和固定。
背板通过以桡骨轴为中心的背侧切口施加。由于背部粉碎，Lister结节通常不易触及，切口放置需要进行荧光透视定位。确定拇长伸肌（EPL）并从第三隔室释放。第四室肌腱（趾长伸肌（EDC）和伸肌腱（EIP））尺骨抬高。此时，外科医生必须决定是否需要通过关节切开术进行关节内可视化。如果需要直接观察关节面以进行复位或者如果需要同时解决其他关节内病变（例如，舟月骨解离），则可以产生关节切开术并且在直接可视化下减少表面。如果不需要关节内可视化，腕关节囊可以完好无损[5]。

将背侧尺骨板定位并用克氏针固定。选择的特定板是根据外科医生的偏好;使用的金属应与掌上钢板系统兼容，以防止腐蚀;应选择板形（直线形，T形或L形）以匹配板所需的断裂模式和功能。必须小心将板直接贴在骨头上;即使使用现代的薄型板，也可能在板位置不良的情况下发生伸肌腱的刺激，磨损或破裂。

因为背侧边缘比掌侧边缘更远，所以背板可能在AP射线照片上看起来是关节内的;在术中和侧位X线片（标准侧向和径向倾斜侧视图）中仔细检查是必要的，以确保板在背侧远端半径上的适当定位和远端螺钉的关节外软骨下放置。在使用掌侧和背侧钢板的情况下，可变角度螺钉的可用性可能有利于允许多个螺钉放置在小的解剖区域中而不会相互撞击。必要时，可以通过背部骨折部位以自体移植物，同种异体移植物或骨替代物完成骨移植以支撑软骨表面，这是外科医生的偏好。

在获得适当的荧光透视图像后，通过标准方法进行闭合。作者将EPL转移到伸肌支持带上方，带有所谓的皮下滑车。如果可能的话，第四背侧隔室的骨膜下剥离将允许在背板和伸肌腱之间插入软组织。我试图在平板上修复PQ，接受在许多情况下这是不可能的，并且在功能上几乎没有益处[6,7]。
 
然而，在板和屈肌腱之间插入软组织的益处使得值得尝试。

在固定远端桡骨后，必须检查DRUJ在旋前，旋后和中性前臂旋转中的稳定性，并且必须适当稳定任何不稳定性。即使在明显的DRUJ稳定性的情况下，作者在术后的前10天将前臂固定在旋后，并立即启动手指范围的运动练习。然后我转换成可拆卸的短臂夹板，增加前臂旋转，但通常不会在术后6周开始手腕ROM。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook