桡骨远端骨折临床病例 - 2 掌侧板/钩销，用于掌侧月面碎片

案例介绍

一名50岁的右手优势商人在以45英里/小时的速度行驶时，他的雪地摩托车与一棵树相撞，造成多处受伤。 他在转诊机构进行评估，在那里他被诊断出右肩胛骨骨折，多发肋骨骨折和右桡骨远端骨折。 在没有骨折操作的情况下，在右手腕上放置了一个夹板; 他在手腕受伤的最初创伤后4天就到作者的诊室。 除了右手腕疼痛外，患者还报告手中正中神经分布麻木和刺痛。

右腕的PA，侧位和斜位X线片显示背侧移位，粉碎性关节内远端桡骨骨折（图2.1）。 有一个桡骨茎突片，一个独立的掌侧月骨小片，以及背部粉碎。 侧向投影上的撕裂角度测量值为50°（图2.2）。


2.1 50岁男性右腕的术前X线片显示背侧移位，粉碎性，关节内桡骨远端骨折。 （a）AP射线照片清楚地显示移位的掌侧月牙面小关节碎片（白色圆圈）。 （b和c）斜和侧位X线片显示背侧移位和关节内粉碎


图2.2术前侧腕X线片显示撕裂角为50°。掌侧月球小关节可以被识别为侧腕腕平片（白色箭头）上的撕裂区域。撕裂角是在沿着纵向径向轴的线和撕裂本身的中心轴之间形成的描述的射线照相测量值。

患者选择对该骨折进行手术治疗。手术在臂丛神经阻滞下进行镇静麻醉。
 
使用扩展屈肌桡侧腕（FCR）方法在掌侧腕部制作6cm的纵向切口。进行了反式FCR腕管松解[1]并且FCR和桡动脉之间的间隔被发展并打开，在尺骨方向上缩回屈肌腱和正中神经以暴露旋前方形。这从半径升高以暴露骨折和远端轴。 肱桡骨肌从其插入桡骨茎突片上释放 - 保护第一背侧肌腱。

通过近端碎片的旋前释放背瘢痕，并且实现桡骨茎突，舟状小关节碎片的初步减少，并且使用克氏（K）针暂时保持掌侧月牙面小关节碎片。月牙面刻面碎片很小，裂缝处于分水岭线的水平。将Geminus板（Skeletal Dynamics，Miami，FL）置于桡骨的掌侧表面上，并用一个近端轴螺钉和远端克氏针临时固定。在透视确认适当的板位置后，茎突和舟骨小平面用锁定钉支撑。月牙面小关节片由两个光滑的锁定钉支撑。由于月骨小关节碎片的远端骨折位置，钩板附件固定到支撑月骨小关节碎片的掌侧板上，并通过短小的无脊椎动脉韧带的附着为腕骨提供掌侧支撑。然后用六个固定皮层将板固定到桡骨轴上。对该远端桡尺关节（DRUJ）进行了评估并感觉稳定。修复了旋前方肌，并将伤口分层闭合。应用短臂掌侧石膏夹板。

由于掌侧月牙面小关节碎片，患者转为短臂钢板，但继续手指和肘部运动。在4周时，他转为可拆卸矫形器并开始正式的手部治疗和家庭锻炼计划，重点是手腕和前臂运动。他的骨折愈合而没有减少（图2.3）。患者在最后一次随访中表现出良好的临床活动范围（图2.4），运动细节见表2.1。患者能够无任何限制或困难地重返工作岗位和所有其他活动。


图2.3术后8个月PA（a）和侧（b）右腕X线片显示钩板附件的定位，解剖骨折复位和桡腕关节的维持


图2.4显示手术后8个月手腕活动范围的临床照片。 （a）手腕屈曲，（b）手腕伸展，（c）旋后，和（d）内旋

表2.1 8个月随访时的手腕活动范围


回顾文献

桡骨远端的关节内骨折包括在掌侧月骨小面上的单独的冠状平面碎片，代表了一个困难的骨折。他们通常难以识别初始X光片。此外，通过标准的掌侧钢板技术，在通常较小的，不稳定的月状小关节碎片中获得足够的固定是很难实现的。在掌侧月骨小关节碎片中的固定丧失可导致腕掌的掌侧半脱位。处于这个位置的畸形愈合具有潜在的破坏性功能分支。

最初由Melone描述的掌侧月骨小关节碎片是掌侧放射性肌韧带的起源[2,3]。月骨小关节区域在无脊椎动物韧带的附着处向右侧倾斜。根据影像学研究，该区域在相对平坦的掌侧桡骨前方平均预测3 mm [4]。这种解剖学考虑防止了平板在掌侧月骨小关节碎片上平放并削弱了锁定的掌侧板的支撑效应。此外，与较大的桡骨茎突和背侧关节碎片相比，掌侧月骨碎片通常较小。外科医生可能只能实现单个螺钉固定手掌月牙面小关节碎片，导致稳定性和失败不足[5]。

多个病例系列突出显示远端桡骨骨折失败，因为掌侧月骨小关节固定不充分，导致腕掌半脱位[3,5-7]。这凸显了月骨小关节对腕骨的稳定作用以及固定失败后发生的毁灭性畸形 - 月牙和腕骨半脱位的掌侧逸出。

Harness等。报道7例桡骨远端骨折失败是由于掌侧月骨面固定不充分[3]。在这项研究中，所有患者最初接受掌侧钢板治疗，所有术后X线片均显示掌侧碎片解剖复位。在开始活动的手腕活动范围后，所有7名患者都失去了掌侧月骨小关节的减少，其中4个导致桡腕关节半脱位。与未受伤的对侧相比，这些患者的手腕活动范围和握力都有所下降[3]。即使在翻修手术后，这些缺陷仍然保持不变，强调了在指数手术过程中早期识别和固定月小关节碎片的重要性。

尽管有上述病例系列，但并非所有具有单独掌侧月骨小关节碎片的关节周围远端桡骨骨折都注定要失败。贝克等人。评估52例掌侧剪切模式桡骨远端骨折的影像学特征[6]。在初始固定后，52个骨折中有7个继续失败。作者报告说，术前月球小关节下沉大于5 mm和/或掌侧皮质长度小于15 mm与锁定掌侧钢板失败有关[6]。他们还报告说，单独的舟状骨和月骨小关节碎片的存在是失败的危险因素。基于这些结果，治疗外科医生应该在处理小的，移位的月骨小关节碎片时单独使用替代物或附加物来锁定掌侧钢板。

当治疗桡骨远端的掌侧剪切关节骨折时，外科医生必须首先确定是否存在单独的月骨小关节碎片。在确诊时，需要充分暴露以使桡尺关节可视化以进行解剖复位。然后可以采用各种固定技术来改善掌侧板支撑效应或增加固定点的数量，确保捕获碎片。

早期诊断移位的掌侧月骨小关节碎片可以说是治疗这种远端桡骨骨折亚组最重要的一步。掌侧月球小关节可以被识别为侧腕腕平片上的撕裂状区域[8]。撕裂角是在沿着纵向桡骨轴的线和撕裂本身的中心轴之间形成的描述的射线照相测量值[8]。 Fujitani等人。与撕裂角小于45°的关节间隙相关的统计学显著相关性，具有近乎完美的观察者间和观察者内可靠性[9]。此外，计算机断层扫描（CT）成像可以帮助确定关节受累程度，碎片大小和粉碎[10]。

在暴露期间，必须注意暴露掌侧桡骨的远侧和尺侧（图2.5）。在充分暴露之后，可以在最终植入物选择和固定之前临时减少月骨小关节碎片。当计划治疗掌侧月骨小关节骨折时，有多种描述的确定性固定方法应该在手术医生的手术室中。


图2.5临床照片显示桡骨前掌侧月骨小关节部分暴露（a-探针指向掌侧月骨小关节）和固定掌侧锁定板后（b）

Chin和Jupiter描述了用于治疗掌侧远端桡骨骨折的线环固定方法[11]。在该方法中，通过闭合装置减少桡骨茎突片段并用1或2,0.062英寸克氏针固定。然后通过尺侧面方法将掌侧月骨小关节片段缩小至尺骨神经血管束和屈肌腱之间的桡骨。将碎片缩小并使用2.5mm钻头在骨折近端1cm处的桡骨干骺端形成两个皮质孔。 19号线穿过钻孔，然后在远离骨折的掌侧囊下面穿梭，最后手动拉紧线。在作者的初始病例系列中，与对侧未受伤的一侧相比，以这种方式治疗的所有四名患者均实现了无痛性骨折愈合，75％恢复了相当的手腕运动范围[11]。

将弹簧线构造添加到标准掌侧锁定桡骨板是另一种将集中的固定点应用于小的月骨小面片段的技术。在月骨刻面减少后，0.035英寸的克氏针从碎片的掌侧唇缘前进，越过骨折并位于近端背侧皮质中。然后弯曲导线以匹配掌侧桡骨的轮廓，并将标准掌侧板置于顶部，固定骨折的其余部分。以这种方式治疗的9例患者的病例系列都进行了完全愈合，没有一个需要硬件移除[12]。这些患者实现了46°腕关节屈曲，51°腕伸展，80°旋后，68°内旋，平均患者额定腕部评分（PRWE）评分为17 [12]。

带有可变角度螺钉的掌侧锁定板通常可以在月骨刻面片段中实现一些固定;然而，对于较小的碎片，只有一个固定螺钉是可能的[13]。除非掌侧板对片段施加支撑效应，否则这是次优的。不幸的是，月骨小关节碎片位置通常需要将板远端和掌侧放置在分水岭线上，冒着屈肌腱刺激和破裂的风险[14]。如果以这种方式应用掌侧板，建议在骨折愈合后取下板和螺钉构造[14]。

显然，传统的掌侧板应用于移位的月骨小关节碎片存在缺陷。幸运的是，掌侧板技术的新创新允许片段特异性固定。 Geminus（Skeletal Dynamics，Miami，FL）板提供单独的肢体以支撑舟状骨和月骨窝，并且可以根据患者特定的解剖结构进行轮廓分析。这允许在掌侧月骨小面中最大程度地固定。这些板还提供了一个钩板附件，该附件固定在板上并延伸到月骨刻面片上以获得额外的支撑。此外，其他片段特异性固定系统提供多种钢板选项，以适应各种关节周围模式。 Saw等人。回顾了21例经片段特异性固定治疗的病例，并报告在至少6个月的随访中没有减少损失[15]。腕关节和前臂运动的平均范围为50°屈曲，63°伸展，旋后旋前弧为149°[15]。

当患者由于掌侧月骨小关节移位而在掌侧钢板后早期出现失败时，外科医生可能会尝试翻修开放复位和内固定。减少的关键是重建掌侧尺骨皮质边缘，解剖学上减少小关节，并应用尺骨柱支撑板[5]或其他方法来稳定月骨小关节碎片。如果患者晚期出现畸形愈合，则通过矫正性关节内截骨手术可获得良好的功能结果[16]。

技巧和窍门

使用泪滴角或术前CT成像识别移位的掌侧月骨小关节碎片，以便进行适当的手术计划。

将掌侧锁定板尽可能尺寸固定，以便在碎片中最大程度地固定螺钉，同时避免S形凹口的穿透。该板应该靠近分水岭线，并且裂缝应该减少/与板接触。

清楚地显示月骨刻面碎片的断裂线。通常，板的边缘覆盖骨折线，使得外科医生在螺钉或钉可能在骨折中时产生片段稳定的错误感。

新一代掌侧板允许舟骨和月骨小关节碎片的碎片特定轮廓，以根据需要将可变角度螺钉引导到骨折中。这些仍然可能无法固定碎片，必须注意确保可变角度螺钉不穿透桡腕关节或远端桡骨尺骨关节的关节面。

钩板附件的使用提供了额外的固定点，其通过低轮廓植入物支撑月骨小面片段。

张力带构造可以使用＃2 FiberWire（Arthrex，Naples，FL）补充标准掌侧板。缝合线可以穿过骨折片段附近的骨隧道，然后绑在掌侧囊上。

应使用荧光检查确认远端钉/螺钉在软骨下骨水平正下方的适当位置，并且它们不会穿透桡骨腕关节或DRUJ。

稳定后，外科医生应检查以确保腕掌不会伴有掌侧指向力，并应通过对背侧和掌侧桡骨尺骨韧带施加压力来评估DRUJ的不稳定性。如果存在桡腕骨或远端桡骨尺骨关节不稳定，应在离开手术室之前解决。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook