桡骨远端骨折临床病例 - 1 掌侧锁定钢板治疗桡骨远端干骺端骨折

案例

这位72岁的右手优势女性落在她伸出的右手上。 她在一家位于医院的急救中心接受了评估，她在那里接受了闭合复位和右桡骨远端骨折的夹板。 在介绍时，10天后，她否认任何麻木或刺痛，仅抱怨手腕疼痛和固定材料引起的一些瘙痒症。

在身体检查时，她的右上肢被固定在一个不合身的石膏夹板上，该夹板延伸到她的近端指间关节，并用拇指包住她的手掌。 没有发现神经血管缺陷。

射线照片（图1.1）显示右侧桡骨远端的干骺端骨折，侧面视图完全背侧移位。


图1.1闭合复位后第一次就诊时关节外远端桡骨远端骨折

这种骨折的长期性阻碍了诊室反复闭合减少的尝试。 与患者及其儿子讨论了非手术和手术治疗的风险和益处，并决定进行骨折的手术治疗。 第二天，患者使用掌侧远端桡骨锁定板对桡骨远端骨折进行开放复位和内固定。 术后护理期间的X光片显示其硬件和骨折保持一致（图1.2）。 她被发出了一个翘起的手腕夹板和开始职业手部治疗的处方; 她逐渐追求容忍的活动。


图1.2 ORIF远端桡骨骨折后的状态

文献

适应症

桡骨远端骨折的处理取决于骨折特征，患者因素和外科医生偏好。虽然一些关节外骨折可以减少并保持在适当的位置，直到愈合发生，但其他骨折的稳定性较差且容易减少，促使考虑手术治疗。

患者因素在确定干骺端远端桡骨骨折的治疗中起着关键作用。当然，伴随的病理学如多发性创伤和额外的同侧上肢软组织或骨损伤是手术治疗的潜在适应症。由于个人或职业原因而无法忍受长时间固定的患者可能会受益于内固定所允许的早期动员;尽管许多治疗方法之间的临床结果相似，但内固定允许更早停止固定，这是对某些职业和职业活动的要求。关于其对骨折特征的影响，患者年龄是这些骨折不稳定性最可靠的预测因素之一[1]; McQueen等人的早期研究。结果显示，老年患者桡骨远端骨折的闭合复位在60例手腕中有53例失败，在减少后的第一周内减少75％[2]。已经表明，通过骨质减少或骨质疏松骨的远端桡骨骨折更可能导致不稳定，畸形愈合和腕骨不对齐[3]。是否以及何时恢复射线照相参数对于最佳功能结果是必要的超出了本章的范围。可以这么说，如果在外科医生和患者之间确定需要保持对准，则应考虑开放复位和内固定。最后，因为封闭式治疗需要更频繁的随访[4]，因此每周随访的医生可以获得问题，这可能会受益于骨折的早期手术稳定。

生物力学考虑因素

关于使用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的许多初步文献涉及评估尸体标本中产生的关节外骨折的生物力学。一些研究描述了固定的最佳方法。这些螺钉应置于软骨下位置[5]以支撑关节面。背侧皮质的穿透可导致伸肌腱的刺激和破裂，因此，软骨下螺钉不应超出背侧皮质;liu等人。据报道，使用穿过桡骨远端深度75％的螺钉是可以接受的[6]。尽管大多数掌侧锁定板在远端碎片中具有许多用于螺钉放置的孔，但已经表明，在生物力学上，仅使用一半螺钉是可接受的[7,8];然而，Mehling报道说，使用更多的螺钉，结构更坚固[9]。

掌侧钢板与其他手术选择

已将掌侧板与其他固定方法进行比较，以治疗关节外和简单的关节内远端桡骨骨折。

在引入掌侧板之前，使用外部固定和经皮钉扎这些骨折。一项针对这些骨折采用掌侧锁定钢板与外固定治疗的患者的随机试验显示，前6个月手掌电镀的结果有所改善;这种差异在12个月时很小[10]。同样，经皮克氏针固定显示临床和放射学上较差的结果至少6个月的掌侧钢板[11];随访时间有限，因此尚不清楚临床差异是否持续存在。正在进行调查，比较使用各种技术后的结果。

最近，使用髓内钉与掌侧板导致更好的短期（6周）临床结果，但3个月没有差异;指甲的使用与桡神经浅表分支的损伤有关[12]。在一项初步研究中研究了一种不同的髓内装置，并证明与掌侧板无差异;有人提出这可能涉及较软组织解剖而不是使用钢板[13]。相比之下，使用髓内装置与另一组使用掌侧钢板的结果更差[14]。髓内装置可能有用的骨折比适用于掌板治疗的骨折更受限制，但这种替代装置仍在探索作为治疗这些关节外骨折的选择。

潜在的并发症

与任何手术一样，使用掌板进行开放复位和内固定并非没有感染，神经或血管损伤，畸形愈合，骨不连，僵硬以及需要进一步手术的标准风险。 报告的使用该硬件的风险主要是针对肌腱刺激和/或破裂的可能性。 即使是略微突出的螺钉也会使伸肌腱背部受到刺激，并且可能发生肌腱断裂（图1.3）[15-20]。 拇指屈肌和屈肌桡侧肌的刺激或破裂也可能继发于板的刺激继发[20-24]。 已观察到关节内螺钉置入，复位减少，伸肌腱鞘炎，腕管综合征，复杂区域疼痛综合征，螺钉松动和延迟愈合[25]。 已经注意到不稳定桡骨远端骨折的掌侧钢板并发症发生率从小于5％[26]到高达48％[27]。


图1.3突出的背侧螺钉尖端导致伸肌腱固定肌腱断裂

术后治疗
 
掌侧板的一个好处是可以实现稳定的内固定并且可以实现早期的运动范围。虽然早期的运动范围似乎与更好的长期结果无关[28]，但这对那些在恢复的最初几个月中会失去显著生产力的人来说是有价值的。

案例回顾

在石膏固定减少失去之后，骨折没有适当地对准以期望可接受的功能。因此，与患者讨论了治疗方案。虽然可以在手术室中尝试第二次闭合复位，但已经证实了这种骨折的相对不稳定性。闭合复位和经皮固定作为一种选择受到考虑，但患者已经难以耐受铸造材料。在作者的手中，使用掌侧板进行开放复位和内固定为恢复解剖和功能提供了最可靠的机会，同时最大限度地减少了并发症。这也允许早期过渡到可移除的夹板并开始运动范围练习。

提示/技巧：作者的意见

对于管理方案的选择，应咨询肘外关节远端骨折明显减少的患者。每周监测骨折位置的维持3周，然后在骨折后6周。如果不能减少，则考虑手术。关于手术和非手术治疗的风险和益处的坦率讨论指导患者和外科医生达成双方同意的计划。长期固定的减少和不耐受的丧失是推荐固定的最常见原因。在治疗早期，长期固定对生计造成重大损害的患者也被认为是早期固定。

该手术可以在门诊患者的基础上进行，用于术中和术后疼痛控制。或者，在一些患者中，全身麻醉可能是更合适的选择。根据我的经验，使用麻醉的留置“止痛泵”可以减少术后疼痛和麻醉要求。

作者利用屈肌桡侧肌腱鞘入路，旨在对齐掌侧皮质。当骨折很难保持在缩小的位置时（通常情况下，不稳定的骨折需要固定），0.0625英寸
 
克氏针可以在荧光透视引导下通过桡骨茎突插入，穿过骨折部位，并进入跖骨骨。这提供了用于确认还原的临时固定，然后以极大的方式施加板。这通常会妨碍茎突螺钉的放置，因此K线被移除以完成固定。我根据骨折和患者的具体需要选择种植体，其次是我对系统的舒适度。作者使用螺钉固定这些骨折，并小心地将最尺骨的远端螺钉略微径向瞄准以避免DRUJ穿透。

作者通常使用可吸收的缝合线和皮肤粘合剂，用于美容，因为这减轻了患者在第一次术后就诊时必须切除缝线的焦虑。手术后的固定主要针对舒适性。一个带衬垫良好的掌侧石膏夹板放置舒适;这在手术后大约1周停止，并且应用预制的手腕竖起夹板以获得舒适性。允许患者将其移除以进行运动练习 - 无论是否有手部治疗师的指导 - 并进行淋浴。

建议患者骨骼通常需要6-8周才能愈合。他们在术后第一次就诊时接受手部治疗处方，并在约1个月内返回进行临床和影像学评估。如果当时康复进展顺利，就会开始加强和逐步恢复活动。

作者不经常去除硬件。如果患者出现肌腱刺激（或破裂）或其他有症状的硬件，或者他/她是否有围板骨折并且进行ORIF修正，则考虑去除钢板。

参考：Distal Radius Fractures A Clinical Casebook