无结缝合新型胸腔引流伤闭合方法的可行性和安全性

概要
背景
在作者的中心引入了一种在胸管部位使用无结缝合材料进行伤口闭合的方法，现在被广泛用作视频辅助胸腔手术（VATS）中闭合胸管伤口的主要方法，因为它提供了美容效果和导致疼痛减轻。

方法
作者纳入了109名患者，他们于2016年10月1日至10月31日在三星医疗中心接受了VATS肺切除术.85名患者接受了VATS肺切除术，胸腔引流伤口闭合采用无结合缝合材料，24名患者接受VATS肺切除术和胸腔引流术通过常规方法闭合伤口。比较两组之间与胸腔引流伤相关的并发症。

结果
两组胸腔切除术后均发生气胸2例（常规组为8.3％，无结缝合组为2.3％; p = 0.172），无结缝合组伤口裂开1例（常规组为0％，无结缝合组为1.2％; p = 0.453）。两组均未报告胸管移位病例。两组的并发症发生率无显著差异。

结论
这种新的胸腔引流伤口闭合方法的并发症发生率的结果表明该方法不逊色于传统方法。基于并发症的短期结果，使用无结缝合材料的胸腔引流伤口闭合是可行的。

关键词：胸管，缝合，电视辅助胸腔手术，并发症，肺

介绍
插入胸腔引流管是治疗许多胸部疾病的常规程序，特别是对于一般的胸外科手术。当胸管被移除时，传统方法通常利用锚定缝合线和荷包缝合线来进行伤口闭合。其他方法使用吻合器或纱布在移除期间密封胸管伤口。这些方法虽然可靠，但可能存在潜在的缺点，因为在使用吻合器进行剪切时会触发疼痛[1]。除了难看的疤痕的可能性之外，在移除胸管期间可以将空气或污染物引入胸膜腔。在作者的中心[2]已经介绍了在胸管部位使用无结缝合材料进行伤口闭合的方法[2]，并且现在被广泛用作在视频辅助胸腔手术（VATS）中闭合胸管伤口的主要方法。无结缝合方法采用单向锚固倒钩，无需打结并且不会滑回[2]。作者的研究目的是评估这种新的胸腔引流伤口闭合方法的手术效果和可行性。

方法
1）患者选择
作者纳入了2016年10月1日至10月31日在三星医疗中心（SMC）接受VATS肺切除术的患者。本研究排除了接受食管切除，纵隔切除或开放性肺切除术的患者。在此期间，共有111名患者在SMC接受了VATS肺切除术。在111名患者中，1名患者被排除在术后早期死亡的术后并发症分析中，另外一名患者因其他并发症住院时间延长而被排除在外。使用无结缝线材料（Stratafix [Ethicon，Somerville，NJ，USA]或V-loc [Covidien，Minneapolis，MN，USA]）对85例患者进行VATS肺切除术，胸腔引流伤口闭合，24例患者接受VATS肺切除术通过常规方法将胸腔引流伤口闭合。作者假设外科手术不会影响胸管伤口相关并发症的结果。肺癌是进行肺切除术的主要疾病，此外还有少数良性肺病例如非结核分枝杆菌（NTM）。根据外科医生的个人偏好选择胸腔引流伤口闭合方法。

2）手术方法
（1）无结缝合法
每次手术完成后，插入胸腔引流管，并用丝绸或尼龙放置锚固缝合线。在缝合肌肉层后，使用单向可吸收缝线（Stratafix（Ethicon，Somerville，NJ，USA）或V-loc（Covidien，Minneapolis，MN，USA）缝合皮下层。在切口末端开始关闭胸腔引流管;针尖不是打结，而是通过固定环进入并收紧。然后通过穿过伤口的相对侧以与连续皮下缝合技术中完全相同的方式将针水平放置穿过皮下层。缝合线在胸管周围继续，直到针头到达切口的另一端。针尖穿过皮肤下方，从切口边缘约1厘米处穿过皮肤。然后切下针头，用粘合剂将其余的线固定在皮肤上[2]。当移除胸管时，切断锚固缝合线，然后取出胸管，同时紧紧保持相邻组织以防止气胸。然后将固定的螺纹向前拉以收紧缝合线。图1说明了无结缝合方法[2]。


图.1
胸腔引流伤口闭合及胸管拔除技术。来自Kim等人。 Ann Thorac Surg 2017; 103：e93-5 [2]。 （A）缝合肌肉层后，在切口的一端开始使用无结缝合线闭合伤口。针尖不是打结，而是通过固定环进入并收紧。 （B）通过穿过伤口的相对侧使针头水平放置穿过皮下组织，与连续皮下缝合技术完全相同。 （C）缝合线在胸管周围继续，直到针到达切口的另一端。 （D）在切口的另一端，针尖穿过皮肤下方并从切口边缘约1cm处穿过皮肤。 （E）取出胸管后，向前拉固定螺纹以收紧缝合线。然后用“拉链式”密封伤口。 （F）切断剩余的线，胸管部位的疤痕上没有留下任何东西。

（2）常规方法
插入胸腔引流管并用丝或尼龙放置锚固缝合线。将一根荷包缝合线放在胸管周围，旋转，然后用胸管固定。当要移除胸管时，切断锚定缝合线并在取出胸管时系上荷包缝合线。

3）结果
在常规组和无结缝线组之间比较与胸腔引流伤相关的并发症。分析了以下并发症相关因素：伤口裂开，胸管移除后气胸，胸管移位以及门诊所需的敷料。通过回顾每位患者住院时间和门诊诊所记录的所有图表来测量并发症发生率。

该研究方案得到了SMC的机构审查委员会的批准（IRB批准号，201711076）。并且书面知情同意被免除

结果
表1中显示了两组患者的特征。性别比例，年龄，其他合并症和体重指数没有显示出统计学上的显著差异。两组的外科手术程序如表2所示。常规组肺叶切除术的比例大于无结缝合组（58.3％对37.6％）。在常规组和无结缝合组之间，平均手术时间（169.3分钟对比153.6分钟，p = 0.219）或缝合时间（22.0分钟对比20.3分钟，p = 0.340）没有统计学上的显著差异。患者的术后疗程如表3所示。常规组平均住院时间为7.8天，无结缝合组为7天（p = 0.176）。常规组胸管插入的平均持续时间为4.3天，无结缝合组为3.7天（p = 0.125）。这两组之间唯一的统计学显著性差异是平均总胸腔引流量，常规组为782.2 mL，无结缝线组为508.5 mL（p = 0.036）。作者认为，常规组胸腔引流总量的平均值较大是由于两组外科手术程序的分布不同。表4中列出了与胸部伤口闭合并发症相关的并发症。两组胸腔切除后均有2例气胸（常规组为8.3％，无结缝合组为2.3％，p = 0.172），胸管所有4名患者均进行了再插入。在无结缝线组中由于伤口裂开导致1例伤口放电（常规组为0％，无结缝合组为1.2％，p = 0.453），并且在门诊诊所对该患者进行再缝合。作者认为这种情况是由于技术错误引起的，其中线被拉得不够好以收紧胸部引流伤口。两组均未发现胸管移位的病例。并发症发生率未显示两组之间的统计学显著差异。

表格1
基线患者特征

除非另有说明，否则值以数字（％）表示。

表2
手术程序和手术程序的平均时间

除非另有说明，否则值以数字（％）表示。

表3
住院时间和胸管插入的持续时间


表4
胸腔引流相关的并发症

除非另有说明，否则值以数字（％）表示。

讨论
关于胸管伤口闭合方法，仅发表了一些研究。闭合胸管的常规方法是使用锚定缝线来固定胸管，同时在移除胸管之后使用腰包缝合线来闭合伤口。该方法将胸管固定在适当位置，同时在闭合荷包缝合线的移除过程中防止空气或胸膜液进入胸膜腔。传统方法的缺点是在去除针脚后留下难看的疤痕。此外，在患者从医院出院后，在家中需要用于胸管移除部位的敷料，并且在随后的门诊就诊时应移除剩余的缝合材料。这给患者带来了实质性的不便。最近的一些报道描述了关闭胸管伤口的新方法。 Yokoyama等。 [3]报道了一种采用双层涂层三氯生涂层缝合线去除胸腔引流管的新技术。该方法包括在肌肉和表皮层中的2层缝合线，使用00-规格的三氯生涂层缝合线。 Yokoyama等。 [3]声称这种方法具有优势，包括在随访时不需要去除针脚，良好的伤口愈合以及精​​细，美观上令人愉悦的疤痕而不增加感染机会。他们随访了168名接受这种方法治疗24个月的患者，并且没有报告感染，液体渗漏或手术伤口张开等并发症。 Inzirillo等。 [4]报道了用于固定胸腔引流管的“罗马凉鞋（Roman sandal）”改良方法，其特征在于单个缝合线起到“管固定”和“伤口闭合”的作用，其形状由插入伤口和伤口周围的交叉线组成 。作者提出，这种方法在应用和去除引流管时表现更快，并且具有极好的美容效果。

作者通过使用无结扎的可吸收缝线材料进行适当的皮肤伤口近似获得了更好的胸管伤口闭合手术效果，从而获得令人满意的美容效果和安全性。最近，无针缝合材料已应用于许多手术领域。 Virdarsson等。 [5]报道在胃旁路术中，无结缝合材料用于闭合胃空肠造口术中的开口并缩短手术时间而不增加并发症的风险。一些报道描述了在机器人辅助根治性前列腺切除术中膀胱尿道吻合术中使用无结缝线材料[6,7]。在心脏手术中，发现使用无结缝合材料在二尖瓣手术，产科和妇科手术以及普通外科手术中是有效的。在插入胸腔引流管和取出胸管方面，作者使用无结缝合材料的新方法比传统方法更容易且痛苦更少。它的美容效果是这种方法的另一个优点。患者对胸腔管移除后不需要敷料这一事实感到高兴，这对外科医生来说也很方便，因为门诊部不需要去除和换药。在这项研究中，作者检查了2个不同组中胸管相关并发症的发生率：使用无结缝线材料进行胸腔引流伤口闭合的患者和通过常规方法进行胸腔引流伤口闭合的患者。总共109例患者（常规组24例，无结缝合组85例）检查伤口并发症，意外胸管拔除和胸管切除后气胸。胸管移除后的气胸可能是由于技术错误造成的。然而，在回顾性分析作者在没有荷包缝合的胸管去除后用纱布覆盖伤口的实践中，气胸和伤口裂开的发生率更高。因此，作者希望确保这种新方法不会增加气胸，伤口裂开和胸管脱位的发生率。胸管相关并发症的发生率在统计学上是不显著的，唯一统计学上显著的差异是在门诊诊所进行的敷料发生率。一旦胸管被移除，使用无结缝合材料的胸腔引流伤口闭合不需要胸腔引流伤口敷料，这意味着不需要在门诊就诊。作者对在门诊接受治疗的所有患者的医疗图表进行的审查表明，少数外科医生确实在门诊诊所为无结组患者使用敷料，但作者认为这是不必要的。

大多数手术是在肺癌或肺转移患者中进行的，只有少数手术适用于NTM等良性疾病患者。作者认为胸部引流伤口相关的并发症可能在炎症性良性疾病患者中更为普遍，但由于此类患者数量较少，作者无法对良性和恶性疾病进行亚组分析。虽然无结组有较大比例的楔形切除和较低比例的肺叶切除术，但作者认为外科手术不会影响与胸腔引流伤相关的并发症。平均手术时间，平均缝合时间，平均住院时间和平均胸管持续时间各组之间无显著差异。然而，传统组的所有这些参数往往更长，并且常规组中胸管引流的平均量显著更大。虽然这并没有转化为更多的胸部引流伤口相关并发症，但作者承认这些因素可能会影响结果。需要进一步研究更大的患者库和手术程序调整组，以验证作者的假设，即外科手术的类型与胸腔引流伤口相关的并发症无关。

作者的结果表明，使用无结缝线材料的胸腔引流伤口闭合与将胸管固定到位的传统方法一样安全可行，并且在胸管移除后可以很好地收紧伤口闭合，如事实所示。与新方法相比，伤口相关并发症似乎没有增加。关于这种新的胸腔引流伤口闭合方法的并发症发生率的结果表明该方法不逊色于传统方法。现在使用这种新方法进行作者中心一般胸腔手术的大多数胸管伤口闭合。如先前文章[2]中所解释的，该方法的主要限制是切口必须比开始时的常规方法大10％-20％。这可以通过减小胸管的尺寸来克服，并且当新人使用新方法时，问题就会解决。另一个问题是成本，因为无结缝合材料比其他缝合材料花费更多。这个问题应该在成本和效益框架中进行，因为作者相信这种新方法是值得的。

总之，作者发现两组之间的手术结果没有差异。 作者使用无结缝线材料进行胸腔引流伤口闭合的方法与将胸管固定到位以及胸管移除后伤口闭合的传统方法一样安全可行。

总之，基于关于并发症发生率的短期结果，发现这种使用无结缝合材料的胸腔引流伤口闭合的新方法是可行的。 作者发现使用无结缝线材料获得的临床结果并不逊色于使用传统胸管伤口闭合方法获得的结果。 需要进一步研究以获得更具体的临床证据。

参考：
Feasibility and Safety of a New Chest Drain Wound Closure Method with Knotless Sutures
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3. Yokoyama Y, Nakagomi T, Shikata D, Goto T. A novel technique for chest drain removal using a two layer method with triclosan-coated sutures. J Thorac Dis. 2017;9:211–3. doi: 10.21037/jtd.2017.01.31. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef]
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