耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 30 预防耳鼻喉科手术部位感染

介绍

手术部位感染（SSI）导致患者发病率和死亡率，增加住院时间并增加成本。 SSI的平均死亡率为3％，其中75％的死亡归因于SSI [1]。每个SSI的成本估计为10,000-25,000美元，但可能要高得多;例如，在涉及假肢关节的SSI中，费用可能超过90,000美元[2]。

防止所有SSI的可能性是不可能的，因为大多数是由切口部位存在的定殖细菌引起的。这些部位无法消毒。人类微生物组的数量和多样性很高;与人体细胞相比，人体内或体内存在更多的细菌细胞（3.8×1013细菌细胞与3.0×1013人细胞）[3]。幸运的是，只有少数病原体通常与SSI相关，并且各种措施可以降低这些细菌污染或感染手术伤口的可能性。细菌病原体的数量和多样性在皮肤上比在上呼吸道和胃肠道中更低，并且皮肤比粘膜表面更容易“消毒”。因此，仅涉及皮肤的手术（“清洁”手术）具有比涉及粘膜表面的手术（清洁污染的手术）更低的SSI率并不令人惊讶。如果手术被认为是受污染的（例如，术中无效技术中的破裂或术中肠破裂），或者如果手术涉及活动感染部位（脏/感染类手术），则SSI风险仍然较高。表30.1记录了疾病控制和预防中心（CDC）列出的手术伤口类别定义[1]。

可能减少SSI的措施包括与抗生素无关的一般措施，例如确保足够的围手术期血糖控制，良好的组织氧合和常温，以及外科抗生素预防。常见的混淆点是什么构成抗生素预防。外科抗生素预防仅指清洁或清洁污染的外科手术，因为分类为污染或肮脏/感染的伤口需要抗生素进行治疗，而不是手术预防。

手术部位感染定义

表30.1美国疾病控制和预防中心（CDC）手术伤口分类[1]


为了确定SSI风险因素并比较预防措施的效果，使用相同的SSI定义很重要。以前存在多种定义：对20世纪90年代发表的90项试验的研究发现，使用了41种不同的SSI定义[4]。多年来美国医院感染控制部门使用的定义是CDC的定义，详见表30.2 [1]。这个定义或类似的定义也被世界各地的多个机构使用。有关CDC定义的三点值得强调：

（1）SSI分为浅表，深层或器官空间; （2）单独的蜂窝织炎不构成SSI; （3）SSI随访时间为术后30天（某些手术为90天，如心脏，开颅手术，关节假体，如表30.2脚注所示）。一些涉及植入物的外科手术的90天SSI随访是最近的一次改变。以前，任何涉及植入物的手术都需要1年的随访期。

欧洲疾病预防和控制中心（ECDC）使用的SSI定义也在世界范围内广泛使用。这些定义与疾病预防控制中心几乎完全相同，只是ECDC没有明确单独排除蜂窝织炎病例[5]。

很难比较使用不同SSI定义的耳鼻喉（ENT）文献中的出版物，或者在某些情况下，没有定义。例如，在头颈部游离皮瓣手术后报告SSI发病率的最近九个系列中，只有两个（22％）使用CDC SSI定义和30天随访间隔，而其他系列列出了最小的定义（“脓性分泌物”） ），无定义，或更短的随访间隔（出院）[6]。随访间隔影响报告的SSI率，因为在出​​院后主要的头部和颈部游离皮瓣手术后大约一半的SSI发生[7]。对其他类型手术的研究发现，20-70％的SSI出现在出院后[8,9]。

一般建议

最近美国减少SSI的指南由疾病预防控制中心于2017年[2]，美国外科医生和外科感染学会（ACS / SIS）于2016年[10]和美国医疗流行病学协会（SHEA）发布。在2014年[11]。世界卫生组织（世卫组织）于2016年11月发布了第一份预防SSI的全球指南[12]。表30.3对这四个指南进行了比较，后面将对它们的建议进行总结。

金黄色葡萄球菌的筛选和非克隆化

金黄色葡萄球菌是干净手术中SSI最重要的原因，也是大多数国家SSIs最重要的原因。

表30.2美国疾病控制和预防中心（CDC）对手术部位感染（SSI）的定义


SSI的随访间隔或“入选标准”是手术后30天，除非如下所述。这30天的时间框架适用于所有耳鼻喉科手术（耳鼻喉科专科），但开颅手术除外。 90天SSI随访间隔适用于乳房手术，心脏手术，开颅术，脊柱融合术，骨折开放性复位术，疝修补术，髋关节或膝关节假体，起搏器，外周血管旁路手术和心室分流术[1]

在美国，金黄色葡萄球菌是最常见的SSI病原体，占所有SSI的30％，其中44％的金黄色葡萄球菌SSI由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）[12,13]。金黄色葡萄球菌在SSI中的作用并不令人惊讶，因为该生物体在任何时候都占20-30％的一般人群。金黄色葡萄球菌，尤其是MRSA，具有内在的毒力因子，一旦它破坏皮肤或粘膜屏障就可以逃避宿主防御并引起感染。术前预防性抗生素可降低金黄色葡萄球菌SSI的发生率，但用抗生素如头孢唑啉或氨苄西林 - 舒巴坦的标准预防对MRSA无效。万古霉素对包括MRSA在内的所有金黄色葡萄球菌菌株均有效，但万古霉素需要比β-内酰胺抗生素更长的时间来杀死甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。因此，除了MRSA定植的患者外，不建议使用万古霉素进行手术预防。

是否应在手术前对所有手术患者进行筛查，以检测它们是否被MRSA或甚至对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）定植？如果殖民化，他们应该去殖民化吗？这种非殖民化的最佳方案是什么？这些问题的答案仍然未知。指南认识到答案部分取决于人群中MRSA的发病率，MSSA或MRSA作为特定类型手术的SSI原因的重要性，术前非殖民化降低SSI率的证据以及给定国家的资源。筛选程序很昂贵。

外科人群的MRSA定植率因地区和国家而异;例如，MRSA在美国比在大多数欧洲国家更常见。 MRSA定植的风险因素包括最近的住院治疗，长期护理机构的住院以及抗生素的使用。可以在医院或社区获得MRSA的定植，并且MRSA菌株已在全世界传播[14]。美国的一项研究发现，入院时MRSA定植的患者在随后的15个月内发生侵袭性MRSA感染的可能性是非定植患者的10倍[15]。另一项研究

表30.3预防手术部位感染的围手术期措施的建议        


世界卫生组织，疾病预防控制中心疾病控制和预防中心，ACS / SIS美国外科医师学会和外科感染学会，SHEA美国医疗保健流行病学学会，MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，mg / dl毫克/分升，V万古霉素，FQ氟喹诺酮类药物

a.“无建议”是指组织评估该主题，但确定没有足够的数据可用于提出建议。 “未评估”表示组织未在其指南中提及该主题

b. 除了禁忌症（例如眼睛，粘膜表面，新生儿）外，所有这些都是基于酒精的皮肤准备解决方案。基于酒精的氯己定溶液由WHO指定，但ACS / SIS和SHEA认为基于酒精的氯己定或酒精 - 碘溶液是等效的

C. 包括放置排水管的箱子。 ACS / SIS指南规定抗生素应在手术结束时停止，但三种手术的最佳时机尚不清楚：心脏，乳房植入和关节成形术发现MRSA  - 定植的外科手术患者发生的可能性是其9倍。 MRSA SSI比非殖民化患者[16]。

筛查MRSA定植通常通过鼻拭子样品的培养或分子诊断测试来完成。在喉咙，腋窝和腹股沟等其他部位进行筛查可提高检测率，但也会增加成本。然而，与多部位筛查相比，单个鼻拭子仅检测到三分之二的MRSA定植患者[17]。

风险因素可能对MRSA定植率有显著影响。在一项前往美国退伍军人管理局医院住院患者的前瞻性研究中，前一年抗生素使用史的患者MRSA定植率几乎是没有这种病史的患者的三倍（15％vs 5.6％）[ 18。除非进行非殖民化尝试，否则MRSA的定植可持续数年。文献综述发现MRSA定植自发清除的中位时间为1。7年[19]。另一项研究发现，近50％的MRSA定植患者在1年后仍然定植，21％仍然在4年后定植[20]。在大多数患者中，非克隆化方案通常在短时间内有效，因此术前选择对手术患者进行筛查和非克隆化的方案必须在手术前的短时间内进行。对于在术前即刻成功非克隆化的患者，不能长期根除MRSA。在一项研究中第一次非克隆化尝试后，只有三分之一的患者获得了短期成功[21]。最常用的去离子方案包括鼻内应用莫匹西汀2％软膏，通常每天两次，术前5-7天，每天用或不用氯己定洗澡。 MRSA的去殖民化方法对MSSA也有效，并且在大多数研究中，MSSA是比MRSA更常见的SSI原因。

金黄色葡萄球菌筛查和非克隆化方案对SSI发病率的影响是变化的，最令人信服的数据是在心胸和骨科患者的试验中提供的。世界卫生组织的指南没有就哪些外科手术患者进行筛查提出建议，但指出，在心脏或整形外科手术之前，已知有金黄色葡萄球菌定植的患者应使用莫匹西素（有或没有洗必泰浴）去克隆化[12] 。世界卫生组织的指导方针指出，对于其他类型的手术，应该“考虑”这种非克隆化。为了避免对非定居患者进行不必要的治疗和选择莫匹病毒抗性葡萄球菌，WHO强烈建议不要对所有术前患者使用经验性莫匹西星治疗。在美国，SHEA建议对金黄色葡萄球菌进行筛查和非克隆化，以进行“高风险手术，包括一些整形外科和心胸手术”[11]。

术前用肥皂或洗必泰洗澡

CDC和WHO建议用肥皂洗澡[2,12]。疾病预防控制中心规定患者应至少在手术前一晚使用肥皂，抗菌药物或普通肥皂或防腐剂沐浴或淋浴[2]。世界卫生组织还表示，患者在手术前淋浴或洗澡是“良好的临床实践”，但指出缺乏这种减少SSI的证据[12]。世界卫生组织认为，由于“有限和低质量的证据”，使用氯己定溶液或氯己定浸渍布进行洗浴具有不确定的益处，并且表30.2中列出的其他组织也同意这一点。

皮肤准备（脱毛，局部消毒剂）

所有组织，包括来自美国和英国的WHO和国家组织，除非必要，否则建议不要在手术部位去除毛发，并且在需要脱毛时使用剪毛器（无剃须刀）[12]。有一些证据表明，与没有脱毛或使用快相比，剃须会增加SSI的风险[12,22]。

对于手术部位的皮肤准备，表30.2中列出的所有组织都推荐使用基于酒精的溶液而不是水溶液。基于酒精的氯己定与聚维酮碘水溶液的比较发现，前者与较低的SSI率相关。例如，德克萨斯州的一项研究将接受清洁污染手术的849名患者随机分配到氯己定醇与聚维酮碘皮肤制剂溶液中，发现氯己定 - 酒精组的SSI率较低（9.5％对16％）[23]。碘伏可能也与酒精溶液结合使用，虽然世卫组织赞成氯己定 - 酒精溶液，但CDC，ACS / SIS和SHEA要么没有说明哪种酒精溶液是最好的，要么注意没有明确的氯己定 - 酒精相对于碘酒的优越性[2,10,11]。

氧合

常温和正常血容量

对于接受插管手术并进行全身麻醉的成人，世卫组织建议在手术期间使用80％的FiO2（吸入氧气的比例），并在术后2-6小时使用“如果可行”[12]。世界卫生组织在对文献进行荟萃分析后提出了这一建议，但仅针对插管和全身麻醉的患者亚组[12]。世界卫生组织指出，他们的结论与2015年Cochrane评价的结论不同，后者认为给予高FiO2没有益处[24]。世界卫生组织认为，Cochrane评价包括所有类型的麻醉，包括面罩和鼻导管，而不仅仅是插管的亚组，这一事实存在差异。

其他组，如SHEA和CDC，建议通过给予“补充氧气”（未定义）来优化插管患者的组织氧合，同时保持正常温度并给予适当的体积替换。低血容量可危害组织氧合。 CDC 2017指南指出，“随机对照试验证据表明，仅在肺功能正常的插管患者的术中期间，吸入氧气（FiO2）比例增加的益处和危害之间存在不确定的权衡”[2]。 CDC建议，插管并接受全身麻醉的肺功能正常的患者应在“术中和术后即刻”接受增加的FiO2 [2]。疾病预防控制中心没有说明这种FiO2应该有多高，也没有说明术后应该给予多长时间。

世界卫生组织关于术中给予插管患者80％FiO2的建议在麻醉医师中引起争议[25-27]。一些麻醉医师已经注意到，研究表明较低的SSI率和高FiO2实际上是不确定的，在事后进行亚组分析可能无效，并且存在提供高FiO2的风险，例如促进肺不张[27]。

指南建议维持围手术期常温和正常血容量，但通常不会采取措施来实现这一目标。为了维持正常血容量，世界卫生组织指出，“最佳液体（胶体或晶体）或液体管理策略”仍然存在争议。 CDC和SHEA建议保持“足够的容量替换”作为确保良好组织氧合所必需的措施的一部分，但不提供确保正常血容量的最佳方法的指导[2,11]。

低温通常被定义为低于36°C（96.8°F）的核心体温[12]，尽管SHEA在其指南中将低温定义为<35.5°C [11]。由于在麻醉环境中暴露于冷手术室，手术患者可能变得体温过低 - 引起患者体温调节控制的损害。 1996年的一项研究发现，接受术中护理的患者（无升温）的平均核心体温为34.7°C [28]。世界卫生组织指出，无意中，非治疗性围手术期低温与伤口愈合受损，心脏事件，凝血功能障碍，失血增加和药物代谢改变有关[12]。然而，低温与SSI风险增加之间的关联主要基于两项随机对照试验[12]。第一项试验是在20多年前进行的，其中包括200名接受结肠直肠手术的患者[28]。那些接受术中变暖并且在手术期间正常体温的患者SSI率显著低于6％对比19％的患者（接受“常规”治疗并且体温过低）。 2001年报告的第二项试验评估了400多名正在接受清洁外科手术（乳腺，静脉曲张，疝气）的成年人，并发现接受术前保暖至少30分钟的队列SSI率较低（5％vs 14 ％）接受常规护理而不升温的人[29]。

尚不清楚术前或术后加温是否比单独的术中加温带来额外的好处。 2007年报告的一项小型随机对照试验（103名患者）在所有试验患者的大腹部手术中保持常温，以维持正常体温，但有一半患者在手术前后持续升温2小时[30]。额外加温的队列的失血量明显低于对照组，但SSI率较低（13％对27％）没有达到统计学意义。所有指南都建议术中维持正常体温。一些指南（CDC，SHEA）指出，“围手术期应该保持常温”，但没有规定时间框架[2,11]。世界卫生组织表示“无法就最佳的术前和术后加温时间达成协议”[12]。指南没有规定实现变暖的装置[2,12]。

血糖控制

由于手术压力，手术期间和手术后血糖水平升高，观察性研究表明，高血糖会增加糖尿病和非糖尿病患者的SSI风险[31-33]。如表30.3所示，指南委员会在支持严格血糖控制的证据质量方面存在差异，这是减少SSI的一种手段。在各种类型的手术中已经进行了15项随机对照试验（8种心脏，6种主要腹部或其他非心脏，1种急性脑动脉瘤夹闭），这些试验比较了强化葡萄糖方案与传统方案[12]。然而，这些试验没有SSI作为主要结果，使用不同的SSI定义，并在不同的围手术期使用强化血糖控制（术中两次，术中和术后8次，术后5次）。最近对这15项研究的荟萃分析指出了同样的问题，但结论是这些研究提供了严格的血糖控制降低SSI风险的证据[34]。

世卫组织小组审查了这15项研究，认为证据质量“低”，并建议“糖尿病和非糖尿病成人患者进行密集围手术期血糖控制的方案”，但表示他们无法确定目标水平[12] 。相反，疾病预防控制中心小组将证据水平标记为“高至中等质量”，并对“围手术期”血糖控制提出“强烈”建议，血糖目标水平<200 mg / dl（围手术期未定义） [2]。 SHEA专家组建议将“术后即刻”的血糖水平控制在180 mg / dl或更低，并提醒说，将血糖水平控制在110 mg / dl以下可能会导致不良后果的风险增加，但不会降低SSI [11] ]。 ACS / SIS指南建议非心脏病患者的“围手术期”目标葡萄糖水平为110-150 mg / dl，心脏病患者的血糖水平低于180 mg / dl（围手术期未定义）[10]。在美国以外，2011年来自英国的指南建议仅对糖尿病患者进行术中血糖控制（至<11 mmol / l，约200 mg / dl），并指出非糖尿病患者严格控制血糖的益处尚未得到证实[35]。总之，似乎对这一主题缺乏共识。

抗生素预防

围手术期抗生素预防是指在一些清洁和最清洁污染的外科手术中给予的全身性抗生素，以降低SSI的发生率。在干净的外科手术中，随机前瞻性试验需要研究的每个部门都有大量患者，因为基线SSI率低于5％且通常低于1％。在大多数清洁手术中，预防性抗生素不会进一步降低SSI率，因此不建议使用。在耳鼻喉科，除常规鼻窦手术和扁桃体切除术外，建议使用抗生素进行清洁污染的手术。如上所述，在受污染或“脏”手术中，抗生素预防的建议不适用，因为抗生素是治疗所必需的，而不是预防。

2013年，美国健康系统药剂师协会（ASHP）与美国传染病学会（IDSA），外科感染学会（SIS）和SHEA [36]共同制定了手术预防指南。许多美国医院和其他国家的一些中心已经采纳了ASHP指南中的建议[37,38]。表30.4总结了与耳鼻喉科相关的ASHP指南部分。

ASHP指南是最近唯一的主要指南，针对哪些外科手术需要预防和选择抗生素提供具体建议。其他指南针对手术抗生素预防的时间安排，但回避这些其他观点。世卫组织指南指出：“提供关于何种类型的手术需要手术抗生素预防以及应使用的抗生素，剂量和术中重新规定的建议不属于本指南的范围。”[12]疾病预防控制中心指南国家：“只有根据已发布的临床实践指南进行指示才能管理术前抗菌药物，并在切口时在血清和组织中建立杀菌剂浓度。”[2] ACS / SIS指南规定：仅在指示时施用预防性抗生素。抗生素预防的选择应由可能引起SSI的程序和病原体决定。“[10]。 SHEA指南指出：“根据基于证据的标准和指南进行抗菌药物预防，”将ASHP指南作为最近发表的参考文献[11]。美国耳鼻喉科 - 头颈外科学会（AAO-HNS）尚未公布除扁桃体切除术以外的耳鼻喉科手术中抗生素预防的指南（无适应症）。

哪些手术不需要抗生素预防？

清洁耳鼻喉科手术

ASHP指南不推荐用于清洁耳鼻喉科手术的预防性抗生素，除非它们涉及除鼓膜造口术管以外的植入物[36]。 ASHP列出淋巴结切除术和甲状腺切除术作为不需要预防的手术的例子，并引用Avenia等人的意大利多中心前瞻性试验。支持后者。本研究将500名接受甲状腺癌或甲状腺肿大的患者随机分为单剂量术前静脉注射氨苄西林 - 舒巴坦或不进行抗生素预防;各组间SSI率无统计学差异（分别为0.8％和0.4％）[39]。由于多种排除标准（例如，糖尿病，免疫抑制，严重肥胖，伴随的淋巴结切除，局部晚期癌症），研究作者认为该试验是初步的。所有患者均在手术时放置了排水管，10％，这些患者在术后第1天被移除，但这并未影响SSI率，抗生素预防也未影响该亚组的SSI率。 Cochrane评价还发现，甲状腺手术中排泄物的存在并不影响SSI率[40]。

扁桃体切除术和鼻窦手术

除了扁桃体切除术和功能性内窥镜鼻窦手术外，ASHP指南建议所有清洁污染手术使用抗生素[36]。 AAO-HNS还建议不要对儿童和青少年的扁桃体切除术进行抗生素预防[41]。

清洁头颈部手术

ASHP指南未提及清洁头颈癌手术。 2016年英国国内头颈癌手术指南指出，“抗生素是清洁污染手术所必需的，但对于清洁手术是不必要的。”[42]然而，该指南继续说“对于恶性手术的手术易于清洁（例如颈部清扫），可以考虑使用抗生素预防“。这似乎是一个矛盾。该指南未规定在这种清洁手术中使用的抗生素，仅表明在清洁污染的头颈癌手术中，“选择抗生素应确保对需氧和厌氧生物进行广谱覆盖”[42]。

最近美国整形外科医师协会（AAPS）也发布了指南。 AAPS指南专家组仅发现4项清洁头颈部手术的随机试验，这些试验存在“非常严重”的偏倚风险，

表30.4美国卫生系统药剂师协会（ASHP）2013年抗生素预防指南，因为它们与耳鼻喉科选定的外科手术有关[36]


N / A不适用，ASHP美国卫生系统药剂师协会，AAO-HNS美国耳鼻喉科 - 头颈外科协会，MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

a. ASHP指南指出，对于已知患有MRSA定植的患者的手术，“向推荐的药物添加单一术前剂量的万古霉素是合理的”[33]。

b. ASHP指出：“对于可能存在葡萄球菌和链球菌以外的病原体的程序，可以考虑对这些病原体具有活性的其他药物。例如，如果有监测数据显示革兰氏阴性生物是该手术的手术部位感染（SSI）的原因，从业者可考虑将克林霉素或万古霉素与另一种药物（头孢唑啉，如果患者不是β-内酰胺过敏; 氨曲南，庆大霉素或单剂量氟喹诺酮，如果患者是β-内酰胺过敏）“[33]

“非常低”的证据质量[43]。然而，根据这些研究，AAPS得出结论，对这些清洁手术的手术预防没有明显益处。

耳鼻喉整形手术程序

ASHP指南规定，不涉及植入物的清洁面部或鼻部手术不需要抗生素，但如果植入种植体，应“考虑”抗生素预防[36]。表30.4列出了清洁污染手术的建议。对于鼻中隔成形术或鼻整形手术，AAPS指南指出，由于几乎所有这些手术都是清洁的 - 污染的，因此不存在清洁手术的试验[43]。对于清洁污染的鼻中隔成形术/鼻整形术，AAPS建议使用抗生素预防，但是由于证据水平“低”，该建议的强度“弱”。

哪些耳鼻喉科手术需要预防？

清洁污染的手术，植入物清洁手术

ASHP和其他人的指南建议，除扁桃体切除术和内窥镜鼻窦手术外，应给予抗生素清洁污染的外科手术。对于需要植入物的清洁外科手术（除了鼓膜造口术管），也应给予或“考虑”抗生素。

开颅手术

在耳鼻喉手术中，可以进行开颅手术以进行听神经瘤手术和颅底手术。 ASHP指南推荐所有开颅手术的抗生素预防，包括无植入物的清洁手术，基于观察性研究报告，预防性患者的SSI率较低。超过4500例病例（包括64例神经瘤，可能是听神经瘤）的最大研究之一，评估了在制定方案之前和之后的时间段内的SSI率，以对所有开颅手术进行抗生素预防[44]。

在开始普遍使用抗生素预防后，SSI率显著降低，这主要是因为“低SSI风险”开颅手术对SSI率的影响（SSI率为4.6％，未预防的比例为10％）。

生长时间

现在，在美国和许多其他国家接受的做法是在切口前1小时内开始抗生素预防（长效抗生素在2小时内）。这是因为全国范围内实施的外科护理改善项目（SCIP）于2003年在美国启动，该项目基于十个国家组织的联盟的建议，包括CDC和医疗保险和医疗补助中心（CMS） [45]。 SCIP的措施影响了世界范围内的围手术期护理协议。标记为“SCIP-1”的措施要求预防性抗生素在手术切口前60分钟内开始（如果使用万古霉素或氟喹诺酮，则≤120分钟）。标记为SCIP-2（适当选择预防性抗生素）和SCIP-3（术后24小时内停止使用预防性抗生素）的措施也是SCIP的一部分。这三项措施随后纳入了ASHP指南，并成为医院CMS绩效指标的一部分，以及医院质量的公开报告。因此，美国医院通过必要的SCIP措施实现了非常高的合规率，因此CMS认为自2016年1月起不再需要强制性合规报告。

尽管这一主题非常重要，但从未进行任何随机对照试验来确定抗生素预防的最佳时机。 SCIP测量和随后的指南建议基于观察性研究。 1992年发表的Classen研究是最早引起人们关注“呼出”预防剂量抗生素对SSI率的影响的研究之一[46]。本研究回顾性分析了2800种不同类型的手术，发现在切口前2小时内接受抗生素预防的患者SSI发生率最低[46]。 Steinberg等人报道了4500例患者的类似研究。 2009年，如果在切口前0-60分钟内给予抗生素，则发现SSI的发生率较低（2％），但如果在切口后开始预防则发生率较高（5％）[47]。 2017年佛罗里达州医院的一项研究报告称，遵守SCIP-1与伤口并发症发生率降低相关，包括SSIs [48]。在评估世界卫生组织指南的数据时，de Jonge等人。对文献进行了荟萃分析，汇总了14篇论文的结果，其中包括超过54,500名患者，符合入选标准[49]。该研究的结论是，如果在切口前0-120分钟给予抗生素，则发生SSI的风险最低，但在该时间范围内开始使用抗生素时没有差异（例如，60-120对0-60分钟）。这是世界卫生组织认为术前抗生素可在切口前2小时内任何时间点开始的基础。 De Jonge等。如果在切口前2小时给予预防性抗生素，并且切口后开始使用抗生素，风险增加2倍，确实发现SSI风险增加5倍。

由于缺乏随机对照试验，2017年疾病预防控制中心指南没有给出开始使用抗生素的特定时间窗口，只是说它们应该“按时在血清中建立杀菌浓度的药剂”。切口时的组织和组织“[2]。大多数美国医院在切口前60分钟内（万古霉素或氟喹诺酮类药物在120分钟内）继续遵循SCIP关于启动抗生素的指导原则。

高于通常剂量的头孢唑啉：2克头孢唑林对于体重小于120公斤（264磅）的成人，3克对于体重为120公斤或以上的成人[36]。 ASHP还建议在2个半衰期内术中重新使用抗生素，因此头孢唑林每4小时一次，氨苄西林 - 舒巴坦（或哌拉西林 - 他唑巴坦）每2小时一次。然而，对于长期头颈部癌症手术，后一种建议可能会有问题，因为这些病例可持续7-10小时。因此，持续时间超过6小时的病例将在该时间内总共给予四剂静脉注射氨苄青霉素 - 舒巴坦（每剂3g），将术前剂量计为时间0（0,2,4,6小时）。这是12g的总剂量，是在24小时的时间段内用于治疗感染的标准剂量。虽然高剂量的头孢唑啉通常具有良好的耐受性，但潜在的毒性（例如，从高剂量青霉素中癫痫发作）可能是青霉素频繁再次出现的考虑因素。 ASHP指南主要基于药代动力学考虑因素和小型或较旧的观察性试验，而不是精心设计的临床试验。没有进行随机对照试验。由于数据不足以作为建议的依据，疾病预防控制中心表示他们不能就基于体重的剂量或术中重新给药提出建议[2]。世界卫生组织还表示，没有关于重新开除的建议，因为“经过审查的研究没有涉及外科手术抗生素预防方案，外科手术的持续时间或与SSI相关的重新给药。”[12]

肥胖给药和术中急救

目前，在较重的患者中增加的抗生素剂量和术中短的再生间隔的值是未知的。 ASHP指南推荐头孢唑啉作为首选抗生素，用于大多数需要预防的手术（头孢唑啉加甲硝唑或氨苄西林 - 舒巴坦，用于清洁污染的耳鼻喉科手术）[36]。 ASHP建议注意，如果监测数据表明SSI是由葡萄球菌和链球菌以外的细菌引起的，如革兰氏阴性杆菌，可能会在克林霉素中加入额外的抗生素以覆盖这些病原体。在MRSA定植的患者中，ASHP建议在预防方案中加入单剂量的静脉注射万古霉素。

抗生素用于外科预防的选择

表30.4列出了ASHP推荐的用于各种类型耳鼻喉科手术的外科预防的抗生素，以及其他方案的评论。 ASHP推荐头孢唑啉用于清洁程序（当需要预防时），头孢唑啉（或头孢呋辛）加甲硝唑或氨苄西林 - 舒巴坦用于清洁污染程序，以及克林霉素用于β-内酰胺过敏患者。 ASHP

基于几项大型回顾性研究[7,50-52]，克林霉素作为唯一的预防剂似乎是主要头颈部手术中SSI的危险因素。这可能是由于这些SSI中革兰氏阴性杆菌的突出。一项研究报道，在主要的头颈部游离皮瓣手术后，革兰氏阴性杆菌是44％的SSI中的病原体[7]。向克林霉素中加入革兰氏阴性药物如左氧氟沙星，环丙沙星或氨曲南将为青霉素过敏患者提供广谱覆盖。

在涉及皮瓣重建的主要清洁污染的头颈部癌症手术中，抗生素预防的选择尤其重要，因为这些手术比任何其他类型的耳鼻喉手术具有更高的SSI风险（通常为15-30％）。这些方法的最佳预防性抗生素方案尚不清楚，但应包括针对金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌和革兰氏阴性杆菌的活性。头孢唑啉和氨苄西林 - 舒巴坦对一些革兰氏阴性杆菌具有活性，但许多革兰氏阴性杆菌如假单胞菌具有抗性。一项研究发现，在主要游离皮瓣手术后，在SSIs中培养的革兰阴性杆菌中只有15-26％分别对氨苄西林 - 舒巴坦或头孢唑林敏感[7]。哌拉西他唑他坦是一种具有比氨苄西林 - 舒巴坦更广谱的革兰氏阴性活性的药物，是一种非常有效的预防性药物，用于在一个中心进行清洁污染的皮瓣手术[53]。如上所述，在MRSA定植的患者中，应将单剂量的万古霉素加入术前预防方案中。然而，在围手术期预防措施之外，万古霉素加哌拉西林 - 他唑巴坦联合使用≥48小时与肾霉素加头孢吡肟（或类似的革兰氏阴性药物）相比，肾毒性风险增加[54,55]。 ]。尚未评估单剂量万古霉素加入哌拉西林 - 他唑巴坦预防的潜在肾毒性，但具有相似活性谱的替代方案包括万古霉素加甲硝唑加头孢吡肟或另一种革兰氏阴性药物（如左氧氟沙星，环丙沙星，氨曲南）。

抗生素预防的持续时间

已进行多项随机对照试验以确定抗生素预防的最佳持续时间。没有人证明在手术结束后持续使用抗生素有任何益处，包括在排水的情况下。因此，ASHP和SHEA建议在术后24小时内停用抗生素，而WHO和CDC建议在手术结束时停用抗生素，无论是否存在引流。 CDC指南最近（2017年）发布，而不是ASHP和SHEA，因此很可能取代之前的建议。疾病预防控制中心指南专家组建议在手术结束时停止使用抗生素最强的认可，即1A类（“强烈推荐，高质量证据”）[2]。 2016年世卫组织指南也将其评为“强”推荐，但具有“中等质量证据”[12]。

WHO小组对文献进行了荟萃分析，发现了69项随机对照试验（> 21,000名患者），这些试验评估了各种外科手术中预防的最佳持续时间。术前始终给予第一剂，但患者不接受术后抗生素或接受术后抗生素不同时间长度（<24小时，<48小时，> 48小时等）。世卫组织专家组得出结论：“有一个中等质量的证据表明，与单剂量抗生素预防相比，延长[即任何]术后抗生素预防对降低SSI率没有益处（OR：0.89; 95％CI：0.77 -1.03）“[10]。延长抗生素预防不是良性的。延长抗生素会导致抗生素耐药细菌的选择和抗生素副作用的风险，例如艰难梭菌腹泻和过敏反应。

结论

手术部位感染可能导致显著的发病率和死亡率，以及增加住院时间和护理费用。一些国家和国际小组审查了文献并制定了预防SSI措施的指导原则：这些建议在此总结。可能减少SSI的措施包括避免剃毛，使用基于酒精的消毒剂进行手术部位的皮肤准备，维持围手术期常温，正常血容量和血糖控制，确保足够的组织氧合，以及使用围手术期预防性抗生素 - 何时指出这种预防措施。预防性抗生素应在切开前的短时间内开始，并应根据最新的指南在手术结束时停止。延长预防性抗生素的使用过程会给患者带来抗生素副作用和抗性细菌选择的风险，但没有任何可靠的益处。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses