耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 27 深颈部空间感染

介绍

自从希波克拉底和盖伦时代以来，已经描述了深颈部空间感染，使用了诸如心绞痛（绞窄）等术语[1,2]。在整个抗生素前期，它们仍然具有重要意义，据报道，导致了蒙田米歇尔和教皇阿德里安四世以及其他许多人的死亡。抗生素的出现不仅降低了深颈部空间感染的发生率，而且改善了历史上令人沮丧的预后。

尽管由于有效药物治疗的发展导致患者预后有所改善，但仍然会发生危及生命的并发症，例如下纵隔炎，颈动脉破裂，脓毒性休克，弥散性血管内凝血和气道阻塞，并且与高度相关死亡。快速识别和适当干预对于避免这些并发症和避免相关的发病率仍然至关重要。深颈部空间感染仍然是医疗和外科紧急情况。

深颈部感染发生在头部和颈部的筋膜空间内，并沿着筋膜平面扩散。它们通常是细菌来源[3,4]。在抗生素前期，扁桃体和咽的感染是常见的感染源[5]。然而，今天，牙源性感染是成人中最常见的来源[5-7]，尽管咽部病因仍起作用。其他来源包括咽部创伤，吞咽异物，皮肤感染的直接延长，静脉注射（IV）药物到颈静脉，唾液腺感染和Bezold's乳腺炎脓肿[8,9]。黄等人。研究发现，52名儿科患者中最常见的先前疾病是上呼吸道感染（30.8％），其次是牙齿感染（15.4％）和先天异常（15.4％）[10]。成人和儿童的深部颈部空间感染的很大一部分没有可识别的来源[8]。

感染点反映了常见的入口。下颌下间隙感染在成人和儿童人群中都很常见。然而，成年人更容易感染腹膜炎和腮腺空间感染，而儿童则更容易感染咽旁或咽后空间[11]。在儿童中发现化脓性咽后淋巴结的数量增加，这可能是该群体中颅内脓肿倾向增加的原因[12]。

据报道，不同年龄组的发病率为9-15 / 100,000 /年[3,11]，尽管儿科和成人人群的发病率，临床表现和疾病进程有所不同。儿童的发病率估计为每10,000人1.37，并且在过去二十年中似乎有所增加，这主要是由于咽后感染的增加[8,11]。

颈部空间，危险空间和椎间隙延伸颈部的整个长度。在舌骨下方，发现了孤立的前内脏和上胸骨间隙。深颈部感染可以发生在任何这些位置，并且根据它们占据的空间来描述。

感染可以通过多种途径扩散到深颈部空间和之间，包括沿筋膜平面的直接延伸，穿透性创伤以及淋巴和血管延伸。虽然感染可能被隔离到一个空间，但相邻空间的扩展很常见。

深颈部空间

熟悉头颈部深筋膜平面的解剖对于理解深颈部空间感染的行为，进展和管理非常重要。

颈筋膜由浅层和深层组成。浅层位于皮肤下并包围颈阔肌。深层细分为三层（超浅层，中层和深层）。深颈筋膜（投资层）的浅层完全包围颈部并分开以包围斜方肌和胸锁乳突肌。中间层分为肌层和内脏层。肌肉层环绕带肌，而内脏层包含食道，气管，喉和甲状腺。内脏层也有助于颊咽筋膜，它位于食管后面并形成咽后间隙的前边界。深颈筋膜的深层包括鼻翼筋膜和椎前筋膜。椎前筋膜包围椎前空间，包括椎前肌和颈椎。翼状筋膜位于椎前筋膜前方和颊咽筋膜后方。

这些筋膜平面形成了几个潜在的和真实的颈部空间，可以根据它们的位置进行分类（图27.1和27.2）[5]。在舌骨上方，发现了咽旁，腮腺，咀嚼，腹膜，舌下和下颌下间隙。 咽旁后段（咽侧咽，咽喉）空间感染

咽旁间隙通常被描述为倒金字塔，从颅底向上延伸至下方的舌骨，并且从颈内筋膜的气管前层向内侧延伸至腮腺深叶的投入筋膜侧向。前边界由翼 - 肌腱的筋膜形成，后边界由深颈筋膜的前椎体层形成。咽旁空间与多个其他空间邻接，包括后部的咽后间隙，侧面的咀嚼部空间，下部的下颌下间隙，以及通过咽旁间隙的颈动脉空间。如果没有首先穿透后颈部空间，咽旁间隙的感染不太可能扩散到纵隔。

流行病学

咽旁脓肿最有可能发生在成人，青少年和年龄较大的儿童（> 8岁）[10,13]。这些脓肿最常发生于牙齿感染或扁桃体周围脓肿，但很少可能由中耳炎，乳突炎或腮腺炎引起[13]。

介绍

成年人通常表现为吞咽痛，颈部疼痛和吞咽困难。 常见体征包括颈部肿胀，发热和牙关紧闭[7]。 儿童的表现更加多变，而且往往更微妙。 儿童最初可能表现出口服摄入量减少或易怒。 症状可能发展到包括厌食，吞咽困难，吞咽痛和颈部疼痛[10]。 最常见的临床症状是颈部肿胀或颈部肿块。 其他常见的发现包括发烧，斜颈，牙关紧闭和颈淋巴结肿大[10,14]。 呼吸困难，喘鸣和流口水是晚期征兆，提示即将发生气道阻塞，并表明需要立即进行干预。


图27.1颈部的轴向视图显示了颈部深处的咽后间隙


图27.2颈部的矢状面图，示出了深颈部空间

触诊颈部可能会露出触痛，饱胀或波动的区域。检查耳朵对于排除耳源是至关重要的。灵活的鼻咽镜是在大多数情况下可以在床边进行的必要辅助手段。它在评估气道稳定性方面很有价值，并且可以显示咽侧壁的饱满度。然而，儿童的通气储备较低且易于迅速失代偿。如果担心儿童气道稳定性，应推迟内窥镜检查，直到可在受控环境（如手术室）进行，并做好充分准备以获得安全气道。

在深部颈部感染的诊断和治疗中，考虑合并危险因素至关重要[8,11]。免疫抑制，包括慢性皮质类固醇使用和糖尿病可能会削弱深部颈部感染的临床表现。静脉注射药物和免疫抑制会增加异常病原体的可能性，强调获得适当培养物的重要性以及快速和积极治疗的必要性。

成像

在计算机断层扫描（CT）出现之前，咽旁感染难以诊断并且经常在晚期出现[15]。今天，射线照相成像允许早期诊断和治疗。 Kalmovich等。注意到脓肿患者和蜂窝织炎或痰患者的临床表现没有显著差异，加强了成像的重要作用[16]。

对比增强的颈部CT（从颅底到气管分叉）被认为是评估咽旁脓肿存在的标准成像模式[17]。具有周边边缘增强的液体收集是深颈部空间脓肿的经典外观（图27.3和27.4）。然而，可以存在可引流的集合而没有边缘增强。根据Miller等人的研究，体积大于2 ml的离散低密度可能比边缘增强更具预测性[18]。总体而言，本研究在使用该标准对CT评估44名深颈部空间感染成人患者时的准确率为77％，敏感性为95％，特异性为53％。当对比增强CT和临床检查相结合时，确定可排水收集的准确率为89％[17,18]。报告显示儿科人群的可靠性较低，Vural及其同事报告的准确率为63％[19]。尽管如此，CT是目前最可靠的成像模式。除了其诊断功能外，CT对于在手术引流之前评估相邻空间的扩展至关重要，以避免不连续收集相邻的空间。

介入放射学对于小脓肿的图像引导针引流可能是重要的。针吸取可以通过经口或经皮进行，也可以在超声或CT的帮助下进行[16,20]。

在大多数中心，磁共振成像（MRI）使用的频率低于CT，以诊断咽旁脓肿，但MRI可用于检测血管并发症，如乙状结肠窦血栓形成或颈内静脉血栓性静脉炎。


图27.3冠状位CT图像显示大的咽旁脓肿


图27.4轴位CT图像显示大的咽旁脓肿

Sharma等人。发现只有18％的颈部感染患者在手术引流前接受CT检查，说明有明显脓肿的患者在干预前可能不需要成像[21]。然而，在诊断不确定的情况下，成像有助于区分痰和脓肿。它还可以描绘感染的程度，并排除传播到邻近空间和其他并发症。

微生物学

咽旁脓肿通常是多微生物的，并且需氧菌和厌氧菌都很常见[10,13]。常见的厌氧生物包括普氏菌，卟啉单胞菌属，梭杆菌属和消化链球菌物种，而常见的需氧菌包括草绿色链球菌（包括S. anginosis组），A组链球菌（Streptococcus pyogenes），金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌[13]。大多数脓肿含有产β-内酰胺酶的生物[10,14]。

最初的经验性抗生素治疗应提供上述生物的广谱覆盖[8]。虽然没有进行随机试验以确定最佳方案，但免疫活性宿主的可能方案包括氨苄西林 - 舒巴坦，头孢曲松加甲硝唑，或克林霉素加头孢呋辛。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或严重感染的患者风险增加的患者，可加用万古霉素[22]。在免疫功能低下的宿主中，病原体可能包括更具抗性的革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌或耐药性肠杆菌）以及MRSA，因此潜在的治疗方案包括万古霉素加亚胺培南，美罗培南或青霉素 - 他唑巴坦，或万古霉素加甲硝唑加头孢吡肟或头孢他啶。在免疫功能低下的宿主中也应考虑真菌的原因，特别是如果患者对最初的广谱抗生素治疗没有反应[22]。除咽喉或脓肿引流培养外，还应获得血培养。应该使用培养物来缩小和优化抗生素治疗[8]。

管理

咽旁感染的初始管理侧重于气道的评估和必要时的稳定。表现出即将发生气道塌陷的迹象的患者，例如痉挛，流口水或端坐呼吸，需要立即进行气道干预，并进行清醒的纤维插管或清醒的气管切开术。没有气道症状的患者可以通过鼻咽镜检查进行评估，以确定气道通畅和干预的必要性。由于临床恶化的风险，不需要立即进行气道干预的患者可能需要在重症监护室进行密切观察。

对于临床上稳定的气道患者，管理的基石包括适当的抗生素治疗，有效的源控制以及潜在原因的管理，如免疫抑制和糖尿病。诊断后应立即开始广谱抗生素治疗，然后才能获得确定的培养结果。细菌性咽旁感染中静脉注射IV皮质类固醇可以迅速改善症状，如疼痛和牙关紧闭[23,24]，并可能有助于控制气道水肿。

几十年来，人们已经提倡将咽旁脓肿的外科引流作为初始治疗的重要组成部分。然而，最近，一些研究提倡用IV抗生素进行初始治疗，手术引流年龄保留给无反应者[14,15,25-27]。使用这种方法的结果显示出显著的可变性。 De Marie等人。非手术治疗8例患者，其中6例也通过针吸或诊断穿刺进行引流，并获得高比例的并发症，包括4例纵隔炎[14,27]。相比之下，Sichel等人。报道了仅用静脉注射抗生素治疗的7例咽旁感染病例。七个中的六个是幼儿（年龄10个月至4.5岁），最后一个患者是24岁。所有患者的CT诊断确诊，无其他深颈部，脓毒性休克或气道受损。所有患者均接受静脉注射阿莫西林 - 克拉维酸治疗，无需手术引流或穿刺，所有患者均获得消退，无并发症，平均住院时间为11天[14]。麦克莱恩等人。治疗了11名患有CT证据的儿童 - 咽旁和/或咽后脓肿。

10名儿童（91％）单独应用静脉注射抗生素，所有这些患者在开始治疗后48小时内开始临床改善[28]。结果的可变性似乎取决于脓肿的大小和相邻空间延伸的存在[14,15,27]。

虽然仅限于咽旁间隙的相对轻度感染可单独使用IV抗生素的初始疗程，但应在存在气道阻塞，全身毒性或临床表现或影像提示的情况下进行手术探查和引流。大脓肿或延伸到邻近空间的脓肿。外部的，经颈的方法是最直接的，提供足够的通道以允许彻底引流和分离潜在的位置。所有受影响空间的充分引流对成功至关重要。如果颈动脉鞘结构充分且安全地侧向化，则可以通过口内方法排出选择的病例。当有效的培养物可用时，应缩小抗生素治疗以靶向培养的病原体。可能需要重复引流。

即使在抗生素时代，并发症发生率仍然相对较高。在Huang等人的一项研究中，22名儿童中有3名（13.6％）患有咽旁脓肿并发症[10]。危及生命的并发症包括引起纵隔炎或气道阻塞的局部感染扩散，气道自发性脓肿破裂导致阻塞或误吸，以及主要血管扩张导致破裂和出血或血栓性静脉炎[13]。积极的医疗和手术管理以及频繁的重新评估是必要的。

适当治疗后感染复发应提醒临床医生可能出现潜在的异常，包括先天性畸形（如鳃裂囊肿）或恶性肿瘤[10]。

上纵隔。它与咽旁间隙横向相邻。咽后淋巴结位于该空间内并且是潜在的感染源。中线中缝导致该空间中的脓肿略微发生在中线的侧面。这有助于区分咽后脓肿与更可能发生在中线的危险空间或椎间隙的感染。这个空间的感染可以延伸到相邻的咽旁的空间，或者延伸到危险空间的后面。

流行病学

咽后脓肿最常发生在幼儿中，发病率在2至4岁之间[13,29]。在儿童中，这些感染最有可能是由于咽后淋巴结中的化脓性腺炎引起的，并且在冬季或春季更常见的情况下发生感染更常见[30]。在成人中，从相邻的深颈部空间直接延伸是常见原因[15]。在最近对患有扁桃体周围脓肿的成人进行的分析中，1.0％患有并发的咽后脓肿[29]。成人咽后脓肿在免疫受损患者中也更常发生，或作为与异物摄入相关的创伤并发症[31]。

儿童咽后脓肿的发病率似乎在增加。最近的一项研究表明，发病率从2000年的每10,000名儿童0.10例增加到2009年的每10,000例0.22例[29,32]。这种增加的原因尚不清楚，尽管抗生素的广泛使用导致正常口咽菌群中耐药细菌的增加已被确定为可能的贡献者。 MRSA作为深颈部空间感染的分离株的增加支持了这一点[32]。其他可能的原因包括改善诊断能力，因为改善了对放射线照相的访问[32]。
 
咽后间隙感染

咽后间隙位于鼻翼和内脏筋膜之间，并从头骨基部向上延伸至气管分叉处。
 
介绍

成人可能会出现发烧，吞咽，斜颈，牙关紧闭，喉咙或颈部疼痛[31]。先前脊柱手术和硬件放置的历史应被视为风险因素。

儿童的初始症状通常很模糊，包括口服摄入量减少或烦躁不安。症状逐渐恶化，包括发烧和局部颈部疼痛，如颈部僵硬或疼痛[10,12,15]。

临床检查在儿童中可能更具挑战性，但经常看到颈部肿胀，并且可能触及充盈或离散的肿块。过度伸展的颈部异常是一种常见的征兆[8,13]。呼吸困难，喘鸣和流口水是晚期征兆，提示即将发生气道阻塞，并表明需要立即进行干预。

床旁鼻咽镜检查可显示咽后壁凸出，并提供有关气道稳定性的有价值信息。如在咽旁脓肿中，如果临床上关注气道的稳定性，特别是在儿童中，应在受控环境中进行鼻咽镜检查，并准备好气道管理。

成像

计算机断层扫描是咽后感染影像学评估的黄金标准[8]。脓肿通常表现为均匀的低密度区域，其经典地表现出具有对比度的环增强（图27.5和27.6）。蜂窝织炎或痰液会表现出软组织肿胀，缺乏明确的脂肪层。两项研究先前评估了CT诊断咽后脓肿的敏感性和特异性。鲍彻等人。获得了100％的灵敏度和45％的特异性，而Stone等人。获得80.8％的敏感性和62.5％的特异性[33,34]。然而，这两项研究均发表于20世纪90年代，自那时起，CT成像取得了重大进展[8]。计算机断层扫描可以很好地显示骨骼和软组织结构，可以广泛而快速地获得，并且成本相对较低[10]。它还具有成像时间短的优点，对于可能需要镇静或全身麻醉以进行更长时间研究的儿童来说非常重要。如果在年轻或不合作的儿童中需要麻醉进行麻醉，应制定计划将患者直接从放射科转移到手术室，避免需要多次麻醉。


图27.5轴向CT显示了咽后脓肿的经典外观


图27.6冠状CT显示了咽后脓肿的经典外观

侧向软组织颈部X射线可被认为是一种快速，简单的替代方案，特别是当临床怀疑较低时。当C2水平的颈椎与气道之间的宽度大于7 mm，或儿童的C6或大于22 mm的大于14 mm时，这些都提示有咽后感染（图27.7）[8,12] ]。虽然据报道侧颈X射线具有100％的特异性和80％的灵敏度[33]，但多种混杂因素会削弱可靠性。患者必须处于真正的侧卧位，头部伸展，并在吸气结束时。如果不满足这些条件，-vertebrae和气道之间的空间将出现错误加宽[12,35]。颈部的哭闹，吞咽，呼吸和屈曲都会导致假阳性[12,35]。此外，很难在X射线上区分脓肿和蜂窝织炎，需要在正X射线后进行CT进一步成像[35]。

微生物学

咽后脓肿通常是多微生物[8,10]，并且需氧菌和厌氧菌都很常见[3]。在103名患者的评估中


图27.7侧颈X射线显示扩大的咽后空间

Rega等人，每位患者平均获得2.6株分离株[3]，而Brook等人。据报道，每位患者平均有5株分离株[13]。常见的厌氧分离株包括普罗旺斯，卟啉单胞菌，梭杆菌和消化链球菌，而常见的好氧物种包括草绿色链球菌，A群链球菌，金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌[3,13]。 Viridans链球菌，也称为α链球菌，由于它们的“α溶血”（菌落下的血琼脂绿化），是正常口腔菌群的一部分，但可能导致严重的头颈部感染。链球菌病的成员（以前称为S. milleri）是特别与头部和颈部的脓肿相关的草绿色链球菌的类型，尽管它们可能不被微生物学实验室除了作为草绿色链球菌之外的特异性鉴定。

在儿童中也可见类似的病原体，包括A组和B组链球菌，草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌[8,13]。主要的厌氧菌包括拟杆菌，消化链球菌和梭杆菌[36]。大多数患者可见β-内酰胺酶产生[13]。

最初的经验性抗生素应该为革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌和厌氧菌提供广谱覆盖[8]。选项包括氨苄西林 - 舒巴坦，头孢曲松与甲硝唑，克林霉素与头孢呋辛。对于MRSA风险增加或重症患者，应加用万古霉素[22]。在免疫功能低下的患者中，指出了更广谱的覆盖范围，并且可能的方案包括万古霉素加亚胺培南，美罗培南或青霉素 - 他唑巴坦，或万古霉素加甲硝唑加头孢吡肟。或头孢他啶。在免疫功能低下或对初始治疗无效的宿主中也应考虑不寻常的病原体，如真菌或结核分枝杆菌（例如，涉及颈椎的结核病）[22]。在开始使用广谱抗生素后，应该使用培养物来缩小和优化抗生素治疗[8]。

管理

如有必要，初始管理侧重于气道评估和稳定。表现出气道萎缩迹象的患者，例如喘鸣，流口水或端坐呼吸，需要立即进行气道干预，进行清醒的光纤插管或清醒的气管切开术。儿童需要特别警惕，气道失代偿可以迅速发生。

未出现气道窘迫迹象的患者应进行床旁鼻咽镜检查，以确定气道通畅。由于临床恶化的风险，不需要立即进行气道干预的患者可能需要在重症监护室进行密切观察。

在确定最终培养结果之前，应在诊断后立即开始广谱抗生素治疗。 IV皮质类固醇的简短疗程可能有助于减少气道水肿。如果培养物可以从手术引流中获得，则应缩小抗生素治疗以靶向培养的病原体。

手术引流一直是脓肿的常规治疗方法。这可以通过经口，经颈或组合进行，这取决于感染的程度和位置。然而，一些作者现在主张在儿科患者中增加非手术治疗咽后（或咽旁）脓肿的作用[15,26,37,38]。约翰斯顿等人。提示由于诊断延误，立即引流在历史上很重要[15]。放射成像的有限访问和质量以及对护理的不良获取的组合导致延迟呈现，患者呈现更晚期的疾病阶段。今天，早期诊断和改进的抗生素治疗使医疗管理更加成功[15]。 Carbone及其同事进行的一项荟萃​​分析显示，避免手术干预的儿童手术干预成功率明显高于颈部空间脓肿（边缘增强性低密度）的CT证据为52％（95％置信区间，33-70） ％）[37]。这些数据主要是在儿科人群中积累的，而Cramer等人的研究也是如此。表明延迟切除和引流成人咽喉部或咽旁脓肿导致脓肿特异性发病率显著增加，包括感染性休克，非计划性插管和长时间通气[38]。相比之下，接受延迟引流的儿童与接受立即引流的儿童相比，并发症发生率没有差异。这表明，一些儿童的医疗管理试验，如后面详述，可能是一种安全的选择，因为即使那些失败和延迟引流的儿童也不会增加出现严重并发症的风险[38]。

Kirse等。已经指出了成人和小儿咽后脓肿的病因学差异[39]。由于成人感染更可能发生于邻近地区的直接延伸或创伤，因此感染位于筋膜平面上并且具有垂直扩散的直接潜力。在儿童中，感染通常代表上呼吸道，鼻窦或耳部感染后淋巴结的化脓性变化，并且往往局限于淋巴结，仅在淋巴结破裂后才会扩散[39]。

一些研究试图描绘哪些儿童最有可能仅通过医疗管理获得成功，并且已确定较小的脓肿大小（<2.2 cm）和缺乏波动作为预测因素。虽然一些作者报告说幼儿的医疗管理取得了成功，但Sauer等人。报告说，4岁以下儿童感染的可能性增加，需要手术引流，Cheng等人。报告称，51个月以下儿童的药物治疗失败风险增加[38,40,41]。总的来说，虽然仍有证据表明，但对于选择的儿童，在没有全身症状的情况下，以及在仔细监测的情况下进行医学管理试验可能是合适的。

治疗不当的并发症包括导致纵隔炎或气道阻塞的局部感染扩散，主要血管扩张导致破裂和出血或血栓性静脉炎，或导致气道破裂导致阻塞或误吸[13]。

医疗管理应限于没有严重症状或全身毒性的儿童，并且需要进行仔细监测和频繁的重新评估。

脓。计算机断层扫描是一种替代方式，可用于检测化脓或识别疾病程度，并排除相邻空间或其他并发症的扩展[45]。

腮腺间隙感染

这个空间由深颈部筋膜的浅层形成，因为它包裹着腮腺。它包含腮腺，周围淋巴结，面神经和颈外动脉。该区域的感染可以扩散到邻近的咽旁空间。

流行病学

腮腺脓肿通常作为细菌性腮腺炎的罕见并发症发生[42]。细菌性腮腺炎在第24章中进一步详细讨论。 风险因素包括免疫妥协，口腔卫生差，脱水，营养不良，口腔肿瘤以及减少唾液分泌的药物，如抗组胺药和利尿剂[42-45]。

急性细菌性腮腺炎可能影响任何年龄的患者[44]，但两个值得注意的人群是老年人和新生儿。根据亚型，感染的第一鳃弓残余物也可表现为周缘或颈内脓肿。

介绍

急性腮腺感染呈现单侧温暖，嫩，红肿的脸颊肿胀。患者报告单侧面颊疼痛并且经常表现出发烧和白细胞增多。挤压腮腺导管可能导致脓液挤压。触摸脸颊可能会显示出波动，尽管腺体可能由于其致密的纤维囊而保持坚挺[45]。

成像

当怀疑腮腺脓肿时，超声是首选的方式[42]。它有效区分腺体肥大或全身水肿与局灶性脓肿形成，也可用于指导针吸活检

微生物学

金黄色葡萄球菌是化脓性腮腺炎的主要病原体，在大多数系列中引起50％以上的病例;有些是由于MRSA [44]。腮腺脓肿有类似的微生物学。其他需氧分离株包括β-溶血性链球菌，草绿色链球菌和呼吸道病原体，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和粘膜炎莫拉氏菌。还报道了革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌，但很少见。较不常见的分离株包括肺炎克雷伯菌，沙门氏菌和铜绿假单胞菌;结核分枝杆菌等分枝杆菌感染很少见[42,45,46]。

布鲁克等人。检查了来自急性化脓性腮腺炎的32例脓液吸出物，并从41％的标本，需氧菌或兼性细菌中回收了34％的厌氧菌，以及来自25％标本的好氧和厌氧菌的组合。每个样本回收大约1.7个分离物。主要的需氧菌是金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，而主要的厌氧菌是普雷沃菌属，咽旁空间。这个空间的感染可以扩展到涉及咽旁空间。

卟啉单胞菌、梭杆菌和消化链球菌[45]。

适当的初始经验性抗生素选择包括广谱药物，包括葡萄球菌，厌氧菌和流感嗜血杆菌在其他生物体中的覆盖，并根据培养结果定制治疗。腮腺脓肿患者几乎总是需要住院治疗和静脉注射治疗。使用抗生素如静脉注射氨苄青霉素 - 舒巴坦或哌拉西林 - 他唑巴坦的初始治疗适用于儿童（非新生儿）和社区成人。患有腮腺感染的新生儿应接受广谱治疗，以覆盖金黄色葡萄球菌，MRSA，链球菌和革兰氏阴性杆菌。

医院获得性感染或免疫功能低下的患者应首先进行更广谱的覆盖，因为除了正常的口腔菌群外，他们可能还有MRSA和革兰氏阴性杆菌（例如肠杆菌科，假单胞菌属）口腔菌群定植。在这些患者中，初始广谱方案可能包括万古霉素加哌拉西林 - 他佐巴坦，万古霉素加碳青霉烯类（例如，美罗培南），或万古霉素的组合，甲硝唑，和头孢他啶或头孢吡肟[45]。针吸可用于识别致病微生物并适当缩小抗生素治疗[45]。

流行病学

咀嚼肌空间的感染通常由牙源性感染的扩散引起，并且最常见于牙科手术后。感染源最常见的是与第三磨牙相关的冠周炎[52]。在没有引起牙齿原因的情况下发生的咀嚼器间隙脓肿是不常见的，但可以在婴儿中看到[53]。
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管理

管理的基石包括维持充足的水合作用和肠外抗生素治疗，以及通过针吸或手术引流来控制源[45]。

超声引导针引流对小脓肿有效。较大的脓肿，特别是那些表现为相邻空间延伸的脓肿，需要常规的手术引流[47]。脓肿可以通过经口/经颈或经口接近，具体方法将由该集合的大小和具体位置决定。

潜在的并发症包括面神经损伤，自发性破裂进入外耳道或通过耳前皮肤，唾液瘘和很少的颞叶脓肿[42,48-51]。患者应住院并仔细监测以改善。临床恶化应该促使重复成像并考虑需要重复引流的持续收集。

咀嚼者空间感染

这个空间包含咀嚼的肌肉，包括咬肌和翼状肌，以及下颌骨的身体和支柱，颊脂垫，以及下肺泡血管和神经。它可以细分为咬肌和下颌支骨之间的咬肌空间，以及位于颞骨深处和前部和外侧的翼状空间。

介绍

咀嚼肌空间的感染通常在下颌骨或颊脂垫的区域中存在疼痛和肿胀。严重的牙关紧闭反映了咬肌的受累。幼儿不太可能表现出牙关紧闭，但会出现发烧，躁动，吞咽困难，流口水和口腔摄入不足的现象。在婴儿中，可能会看到可怜的哺乳，烦躁，发烧和脱水。白细胞增多症可能很明显[52,53]。

成像

CT是区分痰和脓肿的选择方式，并描述了感染的程度。超声波可用于引导针吸，但由于其无法穿透下颌骨，可能无法显示脓肿扩散的全部程度。

微生物学

头颈部的牙源性感染通常是多微生物的，包括需氧菌和厌氧菌。常见的分离株包括草绿色链球菌，葡萄球菌和厌氧菌，如消化链球菌和普氏菌[3]。氨苄西林 - 舒巴坦的抗生素治疗是合适的;在有MRSA定植风险的患者中可加入万古霉素[53]。青霉素仍然是牙源性感染的常见经验选择，但对于严重深颈部感染的初始治疗尚不足够广谱，因为口腔菌群中的许多生物都具有抗性，而金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌不易感染[ [54]。

该空间位于扁桃体囊内侧和上腓肌侧面之间。它前面是腭舌肌，后面是腭舌肌。该区域的感染可延伸至咽旁空间。

对于扁桃体周围脓肿的完整描述及其诊断和治疗可以在第17章中找到。

舌下和下颌下间隙感染

与其他深颈部空间一样，超声和CT是有用的成像方式。超声有效区分蜂窝织炎和脓肿，可用于引导针引流。使用CT可以更好地评估更深的脓肿和涉及多个空间的脓肿。

微生物学

常见的致病微生物包括链球菌，葡萄球菌和厌氧菌（普氏菌、消化链球菌和类杆菌）[56]。牙源性感染的感染通常是多微生物的，具有厌氧和好氧生物。链球菌种类是抗生素最多，仔细监测，早期手术引流[57]。蜂窝织炎，包括路德维希的心绞痛，通常会单独使用抗生素治疗。然而，组织成脓肿的感染需要引流。如果临床上不明显，应使用计算机断层扫描来评估是否存在脓肿。手术技术包括口内和经颈手术[61]。静脉注射类固醇可减轻水肿，并可防止需要更积极的气道干预[61]。
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成像

计算机断层扫描是用于评估此空间的最常见模式。它可以有效地描绘感染的程度以及扩散到相邻的空间，还可以提供有关气道通畅的信息。在某些情况下，MRI可能表现出更高的敏感性，如果在没有CT表现的情况下症状持续存在，应该考虑[64]。 MRI还可用于评估并发症，例如邻近椎前空间的延伸和硬膜外腔或脊髓的累及。
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危险空间感染

危险空间位于鼻翼筋膜和椎前筋膜之间，并从颅底延伸到膈肌水平。这个空间的松散组织对从咽部到纵隔的感染扩散提供了最小的阻碍。

流行病学

危险区域的感染是由邻近空间的连续扩散引起的，包括咽旁，咽后和椎间隙[5,22]。危险区域的感染可以扩散到后纵隔，心包和腹膜后。纵隔延长的死亡率可能高达33％[22,62,63]。

介绍

与危险空间感染相关的症状包括吞咽困难，吞咽困难，呼吸困难和颈部僵硬，头部位置异常[22]。水肿和咽后壁的前移可导致呼吸窘迫进展为气道阻塞[22]。

灵活的鼻咽镜检查可以显示咽后壁的凸出或丰满。必须小心，因为病变的破裂会导致脓液的吸入或窒息。胸膜炎胸痛可能代表感染的纵隔扩展[22]。
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微生物学

危险区域的常见分离株包括革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌和链球菌，以及口腔厌氧菌。革兰氏阴性菌也可能起作用。为这些微生物提供覆盖的抗生素包括氨苄西林 - 舒巴坦，替卡西林 - 克拉维酸盐或哌拉西林 - 他唑巴坦。然而，危险空间感染具有高度病态和快速进展的潜力，因此包括MRSA在内的更广谱覆盖可能是最合适的初始管理。这些方案包括万古霉素加哌拉西林 - 他唑巴坦，万古霉素加甲硝唑加头孢他啶或头孢吡肟，或万古霉素加美罗培南（或类似的碳青霉烯）。如果考虑将感染扩展到中枢神经系统，则应使用穿过血脑屏障的抗生素（例如，万古霉素加甲硝唑加头孢他啶）。

管理

危险空间脓肿带来发病率和死亡率的重大风险。早期诊断和积极干预至关重要。如果在脓肿发生之前开始使用抗生素，那么没有纵隔延长的危险空间感染可能仅对静脉内抗生素治疗有反应。当集合开发出来时，源代码控制至关重要。据报道，采用导管引流和灌洗的微创方法取得了成功[22,65]。在纵隔伸展的情况下，需要对坏死组织进行外科清创和收集引流。然而，即使采用积极的医疗和手术治疗，死亡率仍然很高[22]。

椎间隙感染

椎前间隙从颅底向上延伸到尾骨上方。它含有致密的乳晕组织，比危险空间的松散组织更有效地阻止感染的传播。它包围椎骨，椎前和椎旁肌，臂丛和膈神经。

流行病学

这种空间的感染主要是由颈椎间盘炎引起的，或者是手术或意外创伤的并发症[57]。椎间隙感染的危险因素包括静脉注射药物，免疫抑制，酗酒，糖尿病和脊柱手术史，特别是硬件插入[22]。还必须考虑结核性脊柱炎（Pott病），特别是在发展中国家。

介绍

由于非特异性表现，误诊在椎前空间感染中很常见。大约75％的患者报告背部或颈部疼痛。所有患者中有一半发生发热，三分之一表现出神经性疼痛或瘫痪等神经功能缺损[22]。收集物最终可导致脊髓压迫，并可能导致不可逆的麻痹，或可能扩散到椎骨或椎间盘，导致局部破坏和脊柱不稳定[22]。

成像

与相邻空间不同，MRI是椎前空间成像的首选方式。评估硬膜外腔和脊髓受累是至关重要的[57]。普通无线电图可用于评估异物，特别是在创伤史中。在侧面平面中，还可以评估椎前软组织的厚度。然而，扩大的椎间隙的鉴别诊断是广泛的，并且平片的特异性不足以用作唯一的方式[66]。多探测器计算机断层扫描（MDCT）提供比传统CT更好的对比度分辨率，允许检测更微妙的变化。在有限的研究中，它似乎也提供了对椎前空间感染的准确诊断，并且在检测脊椎侵蚀方面可能更敏感[66,67]。

微生物学

椎前空间感染表现出与其他深颈部空间不同的微生物学。这些感染通常是由于颈椎骨髓炎或椎间盘炎的延长而发生的，这可能是由于菌血症播种或颈椎手术并发症引起的。其他来源包括来自食道气管的局部仪器的创伤导致后穿孔。扁桃体切除术后6周也发生了椎前脓肿[68]。

很少有研究专门检查椎前空间感染的微生物学;大多数评论引用脊髓硬膜外脓肿的研究，如果骨髓炎是椎前感染的原因，这可能是相似的[22]。然而，微生物学将根据病因学以及是否涉及社区获得性或医院获得性细菌而变化。如果椎间感染是由于社区获得性菌血症导致的颈椎骨髓炎的扩展，那么金黄色葡萄球菌将是最可能的病因，尽管革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌也是考虑因素。结核病也可能出现颈椎骨髓炎并延伸到椎前区，因此应在适当的患者中考虑。如果椎间盘感染是颈椎手术的并发症，则MRSA和医院获得的革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌）是潜在的病原体。如果椎间感染是由食道穿孔引起的，那么除了金黄色葡萄球菌外，还必须考虑口腔菌群生物和念珠菌属。如果患者在医院获得食管缺陷或长期使用抗生素，则应覆盖更广泛的病原体[22,69]。

管理

椎间隙感染可能危及生命。如果存在脓肿，应尽快排出，并将样品送去培养。所有患者在出现时都应获得血培养，即使他们是无发热的。在等待培养结果时，应给予覆盖金黄色葡萄球菌（通常还有MRSA），厌氧菌和革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素的经验性治疗。如果椎间隙感染与脊髓硬膜外脓肿相关，可能是由于颈椎骨髓炎或椎间盘炎，那么脊髓硬膜外脓肿也需要引流。根据Curry等人的研究，未经过早期手术治疗的脊髓硬膜外脓肿患者更容易出现临床恶化或死亡等不良后果[70]。在大多数情况下，早期外科手术干预，结合积极的抗生素治疗，密切监测和合并症的医疗管理是最合适的管理方法[22]。应由经验丰富的脊柱外科医生进行手术干预。

颈动脉间隙感染

该空间被颈动脉鞘包围，并从颅底向上延伸到胸腔下方。它包含颈内静脉，颈动脉，迷走神经和交感神经丛。

流行病学

颈动脉空间的感染通常由于从相邻的咽旁空间扩散而发生。其他原因包括静脉注射药物和穿透性创伤[5]。

介绍

感染的症状包括发热，压痛，斜颈，以及胸锁乳突肌深处的颈部硬结。由于颈动脉鞘的强健性质，感染倾向于保持局部化。然而，压力的积累可导致神经压迫导致霍纳综合征或迷走神经功能障碍[71]。

败血症，嗜睡和严重头痛应引起脓毒性颈静脉血栓形成（Lemierre综合征）的考虑。应经常进行眼底镜检查以评估视网膜血栓形成和其他颅内循环减少的迹象[71]。尖峰发烧暗示着进入血液。

颈动脉的侵蚀可导致致命的出血。咽部或耳部有少量出血，提示有糜烂性动脉瘤，应谨慎对待[71]。

成像

具有对比度的计算机断层扫描是诊断颈动脉空间感染和评估颈内静脉血栓形成的有用方式。超声检查可能对检测化脓性血栓性静脉炎更敏感[72]。如果诊断不清楚，可能需要进行血管造影[71]。

微生物学

应开始广泛的抗菌治疗，以涵盖厌氧菌和需氧菌，包括金黄色葡萄球菌，链球菌和口服厌氧菌，如普氏菌，卟啉单胞菌和梭杆菌[72]。鉴于这些感染的严重性，初始治疗通常应涵盖MRSA。可能的抗生素方案的实例包括万古霉素加氨苄西林 - 舒巴坦或哌拉西林 - 他唑巴坦，或万古霉素加甲硝唑加头孢曲松或头孢他啶。

管理

管理的基石包括广谱IV抗生素治疗和支持性管理。 Lemierre综合征的管理，或颈内静脉血栓性静脉炎，详见第18章，包括使用抗凝和手术干预。大多数血栓性静脉炎将通过解决血管内采集来解决，并且很少需要结扎颈内静脉[72]。

在药物治疗24-48小时后临床状况没有改善的颈动脉空间感染应该用颈部探查和收集引流治疗。应立即排出明显脓肿的颈动脉间隙感染。

前部内脏空间感染

该空间以甲状软骨为主，第四胸椎为下方。它包围咽，食道，喉，气管和甲状腺。前内脏空间感染很少见，管理方面也很少发表。

流行病学

由于器械或异物的食管穿孔，医源性或意外创伤或甲状腺炎，可能发生这种空间的感染。甲状舌管囊肿也可能位于该空间内并作为感染源[5,71,73]。同样，第三和第四鳃裂隙异常可以在这个空间内追踪，引起反复感染。

介绍

前内脏空间受累的早期迹象包括由于喉头水肿导致的声音嘶哑或低沉的声音。吞咽困难是由于缩窄水肿引起的。可能会出现喉部的柔软。喉部凹陷性水肿提示脓肿。镜检或灵活的鼻咽镜检查可能会发现下咽，声门上和声门肿胀。可能会出现呼吸困难，症状可迅速发展为急性气道阻塞[71,72]。

成像

由于潜伏的初始感染过程以及快速进展的可能性，成像很重要。计算机断层扫描是首选方式，提供有关疾病程度和颈部空间的信息。对比有助于区分脓肿和痰[74]。内脏空间脓肿的一个例子可以在图27.8中看到。


图27.8轴向CT显示内脏空间脓肿

微生物学

对前内脏空间的微生物学进行了有限的研究。从其他深颈部空间推断，抗生素治疗应涵盖需氧和厌氧细菌，包括产生β-内酰胺酶的生物[8]。适当的初始方案可包括氨苄西林舒巴坦，头孢曲松加甲硝唑，或克林霉素加头孢呋辛。对于MRSA风险增加或毒性显著的患者，可加用万古霉素[22]。在免疫妥协的宿主中，潜在的方案包括万古霉素加碳青霉烯（例如亚胺培南，美罗培南）或万古霉素加哌啶西林他唑巴坦。随后应将培养物用于缩小和优化抗生素治疗[8]。

管理

如果需要，首要任务是评估气道和清醒的光纤插管或清醒气管切开术。在患有稳定气道的患者中，仔细监测仍然是必要的，因为失代偿可以迅速发生。应立即开始肠外抗生素治疗。可能需要短程静脉注射类固醇以减少气道水肿。手术引流可以通过胸锁乳突肌前面的切口进行，应该及时进行，以避免纵隔伸展。在复发感染的情况下，应考虑潜在的先天性异常[71,72]。

结论

如果不及时诊断和治疗，深颈部空间感染可能会危及生命。 不断变化的抗药性模式，包括抗生素抗性生物的增殖，将继续挑战临床医生。 然而，治疗的基础，包括气道管理，抗生素治疗和外科引流，几十年来一直没有改变。 使用这些原则，先前毁灭性的痛苦已经转变为可治愈的感染，大多数患者完全康复。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses