耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 25 头颈部的小囊和其他结核性感染

介绍

结核病（TB）是由结核分枝杆菌引起的感染。尽管有效的抗结核抗生素，但这种疾病自古以来就已为人所知，但至今仍然普遍存在。近几十年来，耐药结核病患病率的上升使得治疗变得复杂。未经治疗的结核病是致命的，死亡率很高（未经治疗的涂片阳性病例为70％）[1]。世界卫生组织（WHO）报告称，结核病仍然是全球十大死亡原因之一，仅在2015年就造成170万人死亡[1]。结核病的早期诊断对于治疗感染患者和预防结核病传播到社区至关重要。

关于结核病的讨论应该注意潜伏性结核感染（LTBI）和活动性结核病之间的区别，后者也称为“结核病”或“结核病病例”.LTBI患者没有感染的临床表现，也没有传染性。 LTBI重新激活为活动性结核病可能发生在患者一生中的任何时间点，但在原发感染后的前3年内风险最高（每年重新激活3年的风险约为2％）。终身风险约为10％，但感染艾滋病毒或免疫功能低下的患者的再激活风险更高。大多数活动性结核病例是由于LTBI的再激活，而不是原发感染。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的数据，美国90％的外国出生的结核病病例是由于LTBI的再激活而不是原发感染[2]。世界范围内潜伏性结核病患者数量巨大--20亿人 - 未经治疗，其中5-15％的人将在其一生中的某个时期发展为活动性结核病[1]。 LTBI的治疗对于防止此后转变为活动性TB非常重要。

结核病最常见的表现是肺部感染。然而，肺结核（定义为涉及肺外器官的结核病）大约占所有结核病例的20％[1,3]。另外5-10％的肺外结核病例也有肺结核[3]。头颈部肺外结核最常见的表现是颈淋巴结炎或sc。来自用于育种的母猪的拉丁语（用于育种的雌性猪）的Sc ,,有时用于指由任何类型的分枝杆菌引起的颈淋巴结炎，但最常见的是指结核分枝杆菌感染。后者的含义将在这里使用。第7章讨论了非典型霉菌引起的儿童颈淋巴结炎。 26。

除了导致颈部淋巴结炎外，结核病还会影响头颈部的许多其他部位，包括喉部，口腔，鼻子，耳朵和颈椎。本章回顾了头颈部肺外TB的人为因素。

流行病学

人类是唯一已知的结核分枝杆菌（一种相关生物，牛分枝杆菌，导致牛结核病，并可能通过未经高温消毒的牛奶传播给人类）。表明结核杆菌与人类宿主一起长时间进化是指结核分枝杆菌在潜伏状态下存活并在原始感染后多年重新激活的能力。这种能力使得芽孢杆菌能够在小群体中长期存活，并且阻碍了从社区中根除这种疾病。

随着经济和社会条件的改善以及有效的抗结核治疗的使用，发达国家和大多数发展中国家的结核病数量已经下降了几十年。感染艾滋病毒的患者存在活动性结核病的风险增加，并且在20世纪80年代和90年代的艾滋病毒流行导致跨越大陆的结核病爆发。随后广泛使用抗逆转录病毒治疗，特别是在发达国家，大大降低了艾滋病毒感染患者和整体的结核病发病率。据世界卫生组织统计，目前全球结核病发病率每年以1.5％的速度下降[1]。然而，全世界11％的新结核病例仍然发生在感染艾滋病毒的人身上。应对更多有和没有HIV的患者进行筛查并接受LTBI治疗，以防止再次发生结核病[1]。

结核病在许多发展中国家仍然流行。在结核病不常见的发达国家，来自结核病流行国家的移民的结核病发病率高于本地出生的居民[3-5]。西班牙从1995年至2013年收治的一家三级医院收治的近1300例肺结核病例研究说明了发达国家的近期趋势[3]。本研究发现，在所审查的19年中，病例总数（每年113至35例）和艾滋病病毒感染者（41％至15％）的比例稳步下降，但是在移民中发生的结核病例比例（7％至40％）。在美国，2015年报告的9300例新结核病例中有三分之二发生在外国出生的人[2]。

肺外表现占新结核病例的很大比例，特别是自艾滋病流行病出现以来。世界卫生组织报告称，2015年新结核病例中有15％是肺外[1]，不包括同时患有肺外疾病的病例。一些中心报告的肺外结核病发病率高达30-47％[3,6]。头颈部结核病，包括颈部淋巴结炎，占肺外结核病例的10-40％[7,8]。对于耳鼻喉科医生和其他临床医生而言，重要的是要认识到头颈部结核病的各种表现，因为高怀疑指数可以帮助指导研究，从而可以早期诊断并快速开始适当的治疗。

虽然世界范围内大多数结核病病例是由结核分枝杆菌引起的，但估计每年有150,000例由牛分枝杆菌引起（也引起人畜共患结核病）[1]。人畜共患结核病主要通过消费感染牛的未经高温消毒的乳制品而获得。除了通过培养和细菌的专门测试外，它与结核分枝杆菌的结核病无法区分。牛分枝杆菌本身对吡嗪酰胺具有抗药性，吡嗪酰胺是一线抗结核药物之一。与结核分枝杆菌相比，牛分枝杆菌更容易引起肺外结核，但很少见。一项来自英国的研究发现，牛分枝杆菌仅占所有结核病例的0.6％（2002-2014）[9]。牛分枝杆菌感染的比例高于结核分枝杆菌感染的肺外结核病（41％对36％），出生在英国（72％对25％），并且生活在农村地区（25％对3％） ）[9]。三分之二的牛分枝杆菌患者报告消费未经巴氏消毒的牛奶或其他乳制品。

病理生理学

结核病通过含有杆菌的空气中的液滴核传播。通过咳嗽，打喷嚏，唱歌和说话产生液滴核。液滴核的直径定义为1-5μm，小到足以在吸入时到达肺泡[10]。咳嗽产生大约3000个液滴核，与说话5分钟相同[10]。大于5微米的液滴大于液滴核并且在感染个体的1米内沉降，而液滴核可以容易地漂移超过1米并且可以在空气中保持悬浮超过30分钟。原发感染通常发生在肺部，但可能是隐匿性的。传播到其他器官，通常发生在原发感染时，可通过血流和淋巴管发生。在远离肺部的部位重新激活可导致肺外结核，包括头部和颈部的结核病。肺外结核也可能由感染的肺分泌物自身接种粘膜或连续扩散引起[11]。
 
获得结核病[12]，贫困和无家可归者。事先与结核病感染的患者接触会增加患结核病的风险，但只有7-35％的结核病患者接受过先前接触史[13,14]。艾滋病毒是结核病的主要危险因素，并使发生活动性结核病的风险增加约30倍[15]。 2016年，全球超过40％的艾滋病病毒死亡是由于结核病[1]。

一些研究已经研究了肺外肺结核的危险因素。用TNF-α抑制剂治疗可使结核病风险增加25倍，近60％的患者有肺外结核[16,17]。一些研究报告说，艾滋病毒是肺外结核病的一个危险因素，德克萨斯州的一项研究表明，肺外肺结核患者的肺部感染率比肺结核高三倍[18]。泰国的一项研究发现，类似队列之间的总体艾滋病毒感染率没有显著差异，但结核性淋巴结炎等某些类型的肺外结核病确实有较高的艾滋病毒感染率[6]。如上所述，牛分枝杆菌感染也是肺外TB的危险因素。

临床表现

头部和颈部区域最常见的结核病表现见表25.1 [13,19-24]。颈TB是最常见的表现，其次是大多数研究中的喉结核。并发肺病在不到40％的病例中存在（表25.1）。

风险因素

发展活动性结核病的风险因素包括艾滋病毒，药物免疫抑制（如皮质类固醇，抗肿瘤坏死因子（TNF）α剂），酒精滥用，恶性肿瘤，营养不良，体重指数低，糖尿病，肾功能衰竭，吸烟，和极端年龄（包括5岁以下的儿童）。生活在结核病流行地区的拥挤条件下也增加了淋巴结在临床表现上平均大小为3厘米的风险，但可能更大。在某些情况下存在引流窦（一个系列中为1.4％）[26]。

结核性淋巴结炎（Scrofula）

结核性颈淋巴结炎（scrofula）是头颈部TB最常见的表现，占病例的70-90％[13,19,24]。结核性淋巴结炎通常表现为亚急性，无痛性单侧肿胀，涉及单组淋巴结。患者通常有1-2个月的淋巴结肿大史，但持续时间从3周到8个月不等[25]。
                        
表25.1头颈部结核病（TB）影响部位的相对频率                        



图25.1儿童颈部结核性淋巴结炎

在许多研究中，最常见的淋巴结是上颈深淋巴结（图25.1）。结节通常伴有褥垫，溃疡和脓肿（图25.2）。然而，后三角颈部淋巴结也经常发生，并且在发展中国家，即使在免疫功能正常的个体中也可以看到多组淋巴结。一项涉及893例病例的研究发现，颈部后三角区的单侧，乱蓬乱的腺病是最常见的表现[27]。另一项涉及219名患者的研究还发现，后三角节点最常见（48％的病例），其次是锁骨上淋巴结（18％）[26]。

结核性淋巴结炎患者通常不存在系统症状和共存肺病的证据。一项大型研究报告称，只有7％的患者出现发热，4％患者出现咳嗽[27]。另一项研究报告了56％的scrofula患者的全身症状，但只有10％的患者有效咳嗽[26]。并发肺结核通常不存在[25,27]。全身症状和共存的肺结核在HIV阳性患者中更常见。台湾一项针对结核性淋巴结炎（72％颈）的研究报告称，76％的HIV阳性患者存在全身症状，但只有12％的HIV阴性患者[28]。

结核性颈淋巴结病患者可能存在深颈部脓肿，并且在一个大型系列中伴有4％的sc sc病变[27]。由链球菌和葡萄球菌等化脓性细菌引起的深颈部脓肿可迅速危及生命[29]，但由于TB引起的颈部脓肿（通常称为“冷脓肿”）通常遵循更加惰性的过程。结核性咽后脓肿可能与咽后淋巴结受累有关[23]，但通常继发于颈椎结核，后面会讨论。


图25.2同时患有喉结核（TB）的患者的多发溃疡结核性颈淋巴结。 （a）用抗结核治疗前。 （b）治疗后

由于吸烟是结核病和头颈部恶性肿瘤的危险因素，因此必须排除恶性肿瘤。在一个系列中，3％的患者发现了同时发生的癌症[24]。

喉结核

结核病的喉部受累通常是头颈部TB最常见的表现（表25.1）。与结核性颈淋巴结炎不同，伴随肺结核常见于喉结核，大约70％的喉结核病例发生[30]。患者声音嘶哑，声音疲劳，完全性失音，以及吞咽困难。临床表现不同于真正的声带溃疡，肥大结节和杓状软骨和杓状褶皱的炎症（充血和水肿）。也可以看到外生的，广泛的病变，没有明显的红斑和水肿。真正的声带是最常见的受累部位，其次是假性声带[31]。喉部结核病灶可能被误认为是喉癌，直到活检证明不是这样。结核性淋巴结炎可能伴有一些喉结核[24]。

颈椎结核

Pott病（脊柱结核病）是肺外结核病最常见的表现之一。胸椎最常受到影响。在Pott病例中，颈椎受影响的比例不到10％[32,33]。青春期前儿童的脊柱疾病比成人更常见。在颈椎结核病中，颈部疼痛是最常见的症状，其次是发热，吞咽困难，呼吸困难和由压力影响引起的喘鸣。脓肿形成最初包含在椎前筋膜后面，并且表现为咽后脓肿，或者更少见的是胸锁乳突肌脓肿，甚至是腮腺肿块[24]。

鼻窦和鼻窦的结核病

结核病的鼻腔受累很少见，文献报道仅有35-40例[34]。任何年龄组都没有特别优势，从19岁到85岁不等，三分之一的病例发生在20岁以下的患者[34]。病变可以是溃疡，浸润性或息肉状的，并且最常见的发生部位是软骨中隔和下鼻甲。鼻结核将在第二章进一步讨论。 16.鼻旁窦的结核性病变表现为上颌窦的苍白，息肉状粘膜或筛窦的多个息肉。极少数情况下，可见骨与瘘管形成有关。鼻结核感染可能扩散到上颌腭区，导致腭穿孔。
 
可疑的结核病

据报道，只有少数病例报告下颌骨结核病。结核病灶更常发生在下颌支，其次是躯干，髁突和颞下颌关节（图25.4）。通常在年轻患者中报告下颌骨TB。颞下颌关节的结核可以是结核性中耳炎的原发感染或瘘管通讯。患者抱怨耳前疼痛，波动性肿胀，伴有牙关紧闭（图25.5）[1,37,38]。

不到1％的病例涉及口腔[35,36]。由于粘膜保护屏障的破坏，例如溃疡，擦伤，口腔卫生差，牙齿萌出或牙齿感染，可能会发生结核杆菌的植入。据报道，肺结核中口服结核病的发病率在0.1-0.5％之间[36]。在口腔中，病变通常按以下顺序发生：（1）舌尖，（2）舌边缘和口底，（3）软腭（图25.3），（4）前扁桃体柱和悬雍垂， （5）舌的背部和基部。口腔病变表现为溃疡，结节，裂隙和结核性肉芽肿[24]。病变通常被误认为恶性，霉菌，梅毒或口疮病变。


图25.3软腭结核

也称为结核性耳聋，结核性中耳炎或慢性结核性耳聋，结核性中耳炎通常影响儿童和年轻人。据报道，在二十世纪初期，所有慢性中耳炎病例中有1.3-18％是由结核病引起的，但结核性中耳炎现在在发达国家非常罕见。结核性中耳炎在结核病流行国家中也很少见，但可能正在上升。印度最近的一项研究发现，500名患者中有5％的患者在2年内接受了鼓室 - 甲状腺切除术[39]。虽然一些特征性特征归因于结核性耳炎，例如大量耳聋，发现的听力丧失，面瘫，多发性发作和急性发作性听力损失，这与疾病的程度不成比例，许多作者观察到这些功能并不总是存在。现在几乎看不到多个穿孔，因为它们至多是一个临时阶段。严重或永久性听力损失是经常发生的。苍白的粘膜，苍白的颗粒或苍白的鼓膜是大多数作者提到的最重要的特征[24]。乳突中的骨坏死和隔离并非罕见的发现（图25.6）。叠加的感染改变了临床情况。可能有耳痛，恶臭---气味感染，甚至急性乳突感染和瘘管形成。临床表现可能非常类似于并发症的不安全耳朵。


图25.4下颌骨体结核导致皮肤瘘


图25.5结核性中耳炎导致腮腺脓肿和颞下颌关节感染。 患者出现耳朵肿胀


图25.6带有脱屑、皮肤瘘和肉芽的结核性中耳炎。转载自Prasad KC，Sreedharan S，Chakravarthy Y，Prasad SC。头颈部结核：印度经验。 J Laryngol Otol 2007; 121：979-98 [24]由剑桥大学出版社执行任务

唾液腺结核病

唾液腺结核病即使在结核病流行国家也很少见，而且最常见的是腮腺炎。罗马尼亚的一项研究报告称，该中心的11例唾液腺结核病例中有6例涉及腮腺炎，文献报道的48例唾液腺结核病例中有近80％[36]。几乎所有病例中唾液腺受累都是单侧的[36]。据报道，6％的病例伴有恶性肿瘤[36]。唾液腺的结核感染可以是局灶性的，伴有腺体内淋巴结或弥漫性，伴有实质。通常，腮腺受累表现为坚硬，非肿胀的肿块（图25.7）。也可能发生脓肿形成和瘘管形成。很少见到面神经麻痹。

诊断

初步测试

怀疑患有肺外结核病的患者的初步检测应包括胸部X光检查，HIV检测，结核菌素皮肤试验或干扰素γ释放试验（IGRA）。应尽快进行胸部X光检查以控制感染，并出于诊断原因。然而，头颈部TB的明确诊断通常需要通过细针抽吸（FNA）或活组织检查对所涉及的组织进行取样，如稍后所讨论的。表25.2列出了颈结节性淋巴结炎的PPD，胸部X线和FNA阳性结果的发生率。

结核菌素皮肤试验

结核菌素皮肤试验，称为Mantoux试验或PPD（纯化蛋白衍生物），是接触TB的传统筛查试验。 然而，由于各种原因，PPD测试可能会产生大量的假阴性结果，包括由于免疫功能低下（包括HIV感染），极端年龄，营养不良和结核病导致的重大疾病导致的皮肤无反应[40]。 未能正确管理或解释测试也会导致假阴性结果[40]。 在一些研究中，结核性颈淋巴结炎的PPD阳性率在13％至84％之间[13,24,27,41-43]（表25.2）。 结核病流行国家的阳性PPD对结核病的特异性较低，因为LTBI或之前接种BCG（卡介苗卡介苗）引起的一般人群中阳性PPD的基线率较高。


图25.7腮腺结核。 病变表现为耳廓下的肿胀干扰素γ释放检测（IGRA）

这些测试是可用于代替PPD的全血测定，但是像PPD一样无法区分潜伏性和活性性TB。 IGRA测试比PPD测试昂贵得多，但为患者节省了额外的PPD读数。 IGRA测试特异于结核分枝杆菌。 这些测试与PPD测试具有相似的敏感性，因此阴性测试不排除结核病，但结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌或BCG的特异性更高。

表25.2结核性颈淋巴结炎（scrofula）的诊断考虑因素


b Das等人的所有63例头颈部结核病例（90％颈淋巴结炎）的百分比。在Memish等人的所有99例结核淋巴结病（80％颈）患者中的百分比。

胸部X光

所有疑似肺外结核病患者均应进行胸部X光检查。清晰的胸部X光检查不排除肺外TB，有几个系列报道80-90％的结核性颈淋巴结炎患者没有肺结核（表25.2）。并发肺结核在喉结核中更为常见。

由于潜伏感染的再激活，肺结核的经典胸部X线表现包括上肺（顶端）浸润和空洞。原发性结核感染通常导致中下叶浸润，无空洞，纵隔或肺门淋巴结肿大。非典型胸部X线检查结果可能存在于HIV患者中，临床医生认识到这一点很重要，因为头颈部TB患者中有相当一部分患有HIV（一项研究中为30％）[24]。即使痰培养阳性，也可能是HIV患者胸部X线检查正常，表明存在肺结核。美国1994年的一项研究（在HAART时代，高效抗逆转录病毒疗法之前）检查了133名患有活动性肺结核（阳性痰或支气管肺泡灌洗培养）的HIV阳性患者，发现三分之一的患者正常（14％）患者）或非典型（18％）胸部X线表现[44]。几乎所有胸部X光片和活动性肺结核患者的CD4计数都非常低（<200 T细胞/μl）。

细针穿刺（FNA）是适用于颈部淋巴结炎的初始诊断方法。在结核病流行国家，70-90％的淋巴结炎病例中可见阳性细胞学（例如肉芽肿）（表25.2）。在香港评估结核性淋巴结炎的近1200名患者中，发现FNA对结核病的敏感性为77％，特异性为93％[45]。如果FNA是非诊断性的，则通常需要进行手术活检或切除淋巴结以进行诊断。
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头颈部TB的组织病理学特征包括肉芽肿，坏死，并且在一些情况下包括纤维化。值得注意的是，虽然肉室性病变伴有“干酪样”坏死是典型的结核病，但在结核性淋巴结炎中可见肉芽肿无坏死[46]。分枝杆菌的组织染色（例如，Ziehl-Neelsen染色）在结核性颈淋巴结病中通常显示很少或没有耐酸杆菌（AFB）。在一项关于100个结节性淋巴结的组织病理学研究中，超过三分之二的患者具有结核病的强组织学证据，其中巨细胞加上肉芽肿性病变和坏死，但结核病的染色阳性率低于10％[46]。其他研究发现结核病阳性染色率较高，但仍低于50％（表25.2）。

培养

结核病培养已成为诊断超过一个世纪的黄金标准。培养也是药敏试验的金标准。然而，标准固体培养基（例如L&#246;wenstein-Jensen）上的分枝杆菌培养可能需要6-8周，并且需要许多发展中国家可能无法获得的实验室设施。使用具有自动检测系统的液体培养基（例如，分枝杆菌生长指示管）的培养方法显著缩短了培养阳性的时间。一项来自埃塞俄比亚的研究比较了这两种方法在908个TB样本中的发现，与固体培养基相比，液体培养基方法在生长期TB方面优越（87％对67％）并且周转时间更短（16天对31天）[47] 。然而，液体介质测试方法通常更昂贵。

来自FNA或活组织检查的组织样本应送至AFB染色和培养以及分子诊断测试。尽管灵敏度可变，但也可以将脓性引流用于培养和其他微生物学研究。在印度的一个中心，脓肿物质或引流的培养在颈脊髓结核和下颌骨结核病例中是阳性的而在胸部结核病中没有[24,48]。

发展中国家的一些中心缺乏能够对分枝杆菌进行培养的实验室设施，并依赖于组织病理学和其他特征进行诊断[49]。世界卫生组织报告称，2015年，仅有57％的肺结核病例经细菌学证实[1]。然而，最近的WHO指南建议所有被诊断为假定结核病的患者都有结核病和药敏试验的细菌学证实[1]。在肺外结核病的研究中，结核淋巴结吸出物对结核菌培养的敏感性仅为60-70％，分子诊断试验更为敏感[50]。然而，监测对治疗的反应需要AFB染色和培养而不是快速的分子测试。世界卫生组织指出，“设备齐全，人员配备，质量有保证的实验室网络，具有高效的标本转诊系统，是2015年后任何国家结核病项目的基本要求”[1]。 2016年，世界卫生组织启动了“结核病战略下加强实验室的指标和目标框架”，并强调了在这个抗药性日益增强的结核菌株时代确诊结核病和药物敏感性的诊断检测的重要性。

除了测试来自肺外部位的样本外，可能同时发生肺结核的患者应该将痰样本送去进行细菌性结核病检测（涂片，培养，分子诊断测试）。

分子诊断测试

结核病的快速分子诊断测试现在是许多国家诊断结核病的首选方法。例如，核酸扩增试验（NAAT）比结核淋巴结病的AFB涂片更敏感。目前，WHO推荐一种快速诊断试验NAAT，即Xpert MTB / RIF（Cepheid，Sunnyvale，U.S.）[1]。该测试可在2小时内提供结果。该试验最初于2010年由世界卫生组织推荐用于成人肺结核的诊断，但自2013年以来，它也被推荐用于儿童和某些类型的肺外结核，包括结核性淋巴结炎（和结核性脑膜炎）的诊断[1] 。该建议基于WHO委托进行的一项研究，该研究发现Xpert MTB / RIF检测的灵敏度为83％，特异性为94％，可用于诊断结核性淋巴结炎[50]。世卫组织指出，截至2015年，占所有结核病病例10％的15个结核病流行国家采用了国家政策，规定Xpert MTB / RIF作为初步诊断试验[1]。在美国（截至2017年），美国食品和药物管理局尚未批准NAAT诊断肺外TB。然而，疾病预防控制中心最近建议，NAAT阳性检测可用于诊断，因为不太可能出现假阳性结果[51]。鉴于假阴性检测结果的频率，疾病预防控制中心警告说，NAAT阴性并不排除肺外TB。美国疾病预防控制中心建议，除组织病学外，还应提供肺外部位的标本进行AFB涂片，培养和NAAT [51]。

TB的其他分子诊断测试包括聚合酶链反应和全基因测序。分子分型工具，包括spoligotying（间隔寡核苷酸分型），在世界范围内广泛用于确定各种结核分枝杆菌菌株的分子流行病学[52]。

世界卫生组织建议在所有结核病例中检测药物敏感性，以提供适当的治疗[1]。黄金标准基于培养，但初级标本的快速诊断测试方法在数小时内提供结果，尽管这些可能具有假阴性结果。有几种类型的快速诊断测试（例如，NAAT和线性探针测定）可以检测最常见的负责利福平抗性的基因（利福平抗性TB，例如Xpert MTB / RIF），以及异烟肼和利福平耐药性或对喹诺酮和二线注射剂的额外抗性（例如，GenoType MTBDRPlus和GenoType MTBDRs /，Hain Lifescience，Nehren，Germany）。

放射学评估

头颈部结核的放射学评估可能有助于评估受累程度。根据感染的位置，使用超声波检查，计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）进行评估。

颈淋巴结炎和脓肿

超声检查用于评估淋巴结，颈部脓肿和引导FNA。在超声检查中，常见的模式是多个扩大的节点，回声减少，脂肪门丧失，内部坏死和聚集。最初（早期）淋巴结肿大显示对比后CT和MRI均匀增强，提示分枝杆菌感染的肉芽肿阶段。其次是病例坏死的进展期，脓肿的形成以及炎症反应的外周增强。治疗后（晚期）淋巴结经历纤维化，钙化，并且在没有对比后增强的情况下显示出尺寸减小。通过CT和MRI可以更好地评估颈部脓肿，其中它们表现为具有周边边缘增强的低衰减集合[53]。

口腔，唾液腺和鼻结核

使用对比增强CT和MRI可以更好地评估口腔鼻咽 TB。典型特征包括息肉样肿块，弥漫性粘膜增厚和腺样体病变[54]。在口腔中，可以看到增强的结节，增大的扁桃体坏死和扁桃体窝脓肿的形成。通过超声检查很好地评估唾液腺受累。受累的模式是腺内低回声性肉芽肿病变和微小病变，以及腺体内淋巴结。鼻和鼻窦受累可能是间隔破坏，粘膜息肉，增强坏死结节，可能延伸到骨膜并导致进行性骨质破坏。晚期显示钙化。在没有钙化的情况下，病变可能模仿肿瘤。

耳乳突炎

TB 耳乳突炎的放射学评估是使用高分辨率CT。 MRI可用作评估膜迷路和面神经受累的辅助手段。特征性发现包括涉及中耳和乳突的广泛的软组织密度，通常延伸至涉及鼓室隆起之外的外耳道，没有乳突硬化和乳腺气囊的保留结构。可以看到小骨，骨迷路，面神经管，古老的鼓室和乙状窦板的侵蚀。患有晚期疾病的病例可能有耳蜗瘘[55,56]。

喉结核

喉部结核的放射学评估可以在急性期证明双侧声带和会厌的弥漫性增厚。在疾病的慢性阶段，CT可能表现出结节或肿块的局灶性或不对称性。喉结核可以模拟喉癌的放射成像，主要的差异特征是缺乏软骨受累或破坏，以及弥漫性双侧受累的存在[57]。

脊柱结核病

颈椎结核可呈四种模式：椎间盘，前，中，后病变。具有对比度的MRI是选择的成像模态。椎间盘感染表明相邻椎体终板的破坏具有尖锐的边缘，没有反应性硬化，并且椎间盘破坏导致椎间盘间隙变窄。周围的前外侧软组织扩散和脓肿形成是常见的。在前部模式受累中，感染始于椎体的前角并导致韧带脓肿扩散至若干椎骨水平。磁盘空间被保留。中央模式受累影响单个椎骨，因此椎间盘不受影响。

后部病变很少见，涉及后部因素，因此可以模拟转移性脊柱病变[58]。

正电子发射断层扫描（PET）/ CT和18F-FDG PET是先进的成像方式，可用于肺外结核的随访。这些测试非常昂贵。 18F-FDG（也称为FDG）符号是指葡萄糖类似物分子氟脱氧葡萄糖，其中正常羟基之一被正电子发射放射性核素氟18取代.18F-FDG的高摄取与高葡萄糖代谢相关。组织，其反过来与高代谢活动相关。转移和细菌感染可能发生高摄取。活动性结核性肉芽肿中可见18F-FDG摄取增加[59]。

治疗

抗结核药物的保守治疗是主要的治疗方法。理想情况下，头部和颈部结核病的治疗应在传染病专家的帮助下进行。由药物敏感的结核分离株引起的感染对标准的抗结核治疗反应良好。这包括最初2个月的4种药物治疗一线结核药物（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇），然后用异烟肼和利福平治疗数月。最佳治疗持续时间取决于TB感染的类型（例如，颈淋巴结炎的治疗持续时间短于颈椎TB的治疗持续时间），以及患者的HIV状态或免疫抑制程度。

耐药结核病正在成为全世界日益严重的问题。异烟肼和利福平是最强大的抗结核药物，目前全球5.6％的结核病例报告对利福平或利福平和异烟肼（“多药”耐药 - 耐多药）的耐药性[1]。世界卫生组织建议以同样的方式治疗利福平耐药和耐多药结核病，这需要使用二线药物（如氟喹诺酮类，卡那霉素，阿米卡星和卷曲霉素）和更长时间的疗程。广泛耐药的结核病，称为“XDR-TB”，定义为对利福平，异烟肼，氟喹诺酮类和至少一种注射剂（卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素）的耐药性。据世界卫生组织2016年报告[1]，全球100多个国家报告了广泛耐药结核病例，其中东欧和前苏联国家的病例数最多。治疗很复杂，死亡率很高。世界卫生组织[1]和疾病预防控制中心[51]已经公布了最近治疗脑外结核病的指南，包括药物易感结核病或耐多药结核病。

在头颈部TB的晚期病例中，可能需要辅助手术切除孤立性病变，或切开和引流TB相关脓肿。然而，手术切除必须限于病变。在脓肿的情况下，排水可能是所有必要的。患有咽后脓肿的颈椎结核需要通过外部途径引流。额外的颈椎结核手术遵循脊柱其他部位Pott病的原则，如果脊柱不稳定或脊柱不稳定导致神经功能缺损，可能需要手术来稳定脊柱[60]。一些下颌结核病例可能需要进行切除术和酱油化，但这应根据具体情况确定。喉部，口腔，耳部和唾液腺的结核通常对抗结核药物反应良好，并且不需要手术治疗，除非需要切除活组织检查来确定诊断。

在一些治疗尝试失败的XDR-TB病例中也可能需要进行辅助手术; XDR-TB的治疗选择有限。

癌症和TB

结核病可以在不同器官或同一器官中与癌症共存。在头颈部区域，TB可与扁桃体，咽，鼻咽或喉癌共存。在结核病流行地区被诊断患有头颈癌的患者似乎具有更高的肺结核风险。台湾的一项研究发现，这种风险几乎是没有癌症的患者的三倍[61]。吸烟是结核病和头颈癌的危险因素，因此这可能有助于这种关联。

结论

头颈部最常见的结核病是颈淋巴结炎，占病例的70-90％，但结核病也会影响喉部，口腔，耳部，唾液腺和颈椎。深颈脓肿可能由结核引起，咽后脓肿可能由邻近节点感染或颈椎感染引起。临床医生必须对头颈部结核病有较高的怀疑指数，因为肺结核的典型症状，如咳嗽和发烧，往往不存在。基于药物敏感性测试的结果，多药抗结核方案的治疗对于大多数头颈部结核病例非常有效。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses