耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 24 细菌性唾液腺炎

介绍

唾液腺的炎症和感染可以在从一个新生儿到很久的一年中的一生中发生。唾液腺炎的传染性原因包括病毒和细菌病原体。本章将讨论细菌性唾液腺感染的病因和危险因素，以及这些疾病过程的诊断和管理。

唾液腺生理学

主要的唾液腺包括成对的腮腺，下颌下腺和舌下腺，而较小的唾液腺分散在整个口腔和口咽部，包括唇，颊粘膜，硬腭和软腭。在成年人中，估计有600- 1000个小唾液腺[1]。

唾液腺具有相似的结构，一组外分泌细胞形成腺泡，具有条纹/分泌管道，将唾液输送到更大的流出道或集合管（Stensen的腮腺导管，Wharton的下颌下腺导管，以及导管） Rivinus为舌下腺体）。图24.1描绘了典型的唾液腺结构。

唾液腺是外分泌器官，分泌浆液性或粘液性物质的混合物。估计每天产生1-1.5升唾液[2]。腮腺产生约20-25％的每日唾液产量，其本质上是大量的唾液。下颌下腺产生大部分未受刺激的唾液（70-75％），混合浆液和粘液混合物。舌下和小唾液腺主要分泌粘液唾液[3]。唾液的生物学特性为感染提供了天然屏障。唾液组成因各种因素而异，包括刺激，昼夜节律，以及有机和无机化合物的分泌和重吸收率[1]。唾液蛋白包括淀粉酶，半胱氨酸蛋白酶，粘蛋白，过氧化物酶，溶菌酶，它们都用作抗微生物剂。还存在免疫球蛋白的分泌物，包括IgA，以及较小程度的IgG和IgM。这些成分存在于粘液分泌物中[3,4]。不仅唾液具有抗菌特性，其流动还有助于清除唾液导管中的碎屑和细菌，并防止上行感染。


图24.1典型唾液单元的结构，包括腺泡，插入导管和横纹导管

感染的危险因素

唾液腺感染的危险因素包括减少唾液流量的条件以及与免疫抑制相关的条件（表24.1）。牙齿感染也会增加邻近唾液腺感染的风险。细菌从口腔传播到唾液管和唾液腺会促进感染[5]。值得注意的是，唾液输出问题可能包括减少产量或减少流出[6]。口腔脱水后继续减少产量。这可能是医源性原因的继发因素，例如将患者置于肠道休息或限制饮水量。其他疾病如痴呆或肾功能衰竭可能使患者易于脱水。此外，各种药物（表24.2）可导致口腔干燥和唾液流量减少[6,7]。头颈癌的放射治疗通常包括放射野内的唾液腺。对腺体的总辐射剂量低至10-35Gy可导致唾液腺泡的破坏，并有一些选择来破坏浆液性腺体[8,9]。结果，唾液明显变厚并且口腔干燥增加。另外在接受放射性碘治疗甲状腺癌的患者中也可见[10]。一些自身免疫疾病如Sjögren综合征，结节病和原发性胆汁性肝硬化与唾液产生减少有关。

表24.1传染性唾液腺炎的危险因素[5,6,14]


表24.2影响唾液产生和流动的药物[6,7]


尿频/尿失禁药

减少流出通常是阻塞的继发。这可能是由于导管狭窄或涎石病以及肿瘤。这也可能是由于腺体流出道的医源性损伤。囊性纤维化也可导致唾液流量减少，继发于较厚的唾液。

免疫抑制似乎会增加细菌性唾液腺炎的风险。此外，积极接受化疗恶性肿瘤治疗的患者不仅会受到免疫抑制，还会出现粘膜炎和吞咽导致脱水和口腔卫生不良的情况。

糖尿病通常被列为危险因素，但一系列急性细菌性唾液腺炎的糖尿病频率似乎与一般人群相似。在华盛顿特区1975  -  1999年发生急性细菌性唾液腺炎的47名患者（85％成人）的布鲁克研究中，28名（60％）患者发现了一个危险因素，尽管患者的发病率更高。下颌下（9个感染中的7个）或舌下（5个中的6个）唾液炎比腮腺炎病例（32个中的16个）[11]。这28例患者的危险因素包括脱水（39％），免疫抑制（17％），牙齿感染（11％）和药物治疗（4％）;一名患者（2％）患有甲状腺功能减退症，一名患者（2％）患有糖尿病。拉德等人。回顾了1970年至1987年在佛罗里达州住院治疗的29例急性细菌性唾液腺炎患者，包括腮腺炎（17例）和颌下腺窦炎[12]。 7例为医院内。 48％的患者存在口干症的危险因素（例如，血容量不足，利尿剂治疗，近期手术/麻醉，Sjögren综合征，局部放射），而先前的唾液腺炎（10％），涎石症（10％）和腺体创伤（7％）是其他风险因素。没有注意到免疫抑制和牙齿感染。与布鲁克研究一样，只有一名患者（3％）患有糖尿病。

急性细菌性唾液腺炎

急性唾液腺炎可继发于口腔菌群细菌通过唾液腺集合管的复级上升污染。 虽然所有腺体都可能受到影响，但腮腺受到不成比例的影响，因为它的分泌物很多。 这些不包含在其他唾液腺中浓度较高的粘液分泌物中发现的抗微生物剂和免疫球蛋白。 特别受影响的人群包括老年人和水分不足的人群。 接受髋关节或腹部手术的患者特别有风险，但外科手术人群的总体风险在千分之一到2000手术之间[5]。


图24.2 Stenson管（腮腺导管）的口内视图，有腮腺按摩脓性证据。 （转载自Levine G等人[32]）

患者通常在受累的腺体上出现肿胀和明显的压痛; 30％的腺体有红斑[12]。患者可能出现全身症状，包括白细胞增多症时的发烧，发冷和不适;一项研究报告说，31％有发烧，34％有白细胞增多[12]。身体检查也经常表现出覆盖受影响腺体的温暖和硬结。口内检查通常表现为干性粘膜。腮腺的双手触诊通常会导致脓性物质的表达（图24.2）。

可以进行成像，但急性细菌性唾液腺炎主要是临床诊断。唾液分析可能加剧炎症，但是，如果患者没有通过医疗管理改善以评估脓肿，则可以考虑CT或超声成像。如果在检查中发现脓性，则应对厌氧和好氧细菌进行培养，以协助指导医疗管理。

大多数急性细菌感染是由金黄色葡萄球菌引起的。拉德等人。据报道，29例急性涎腺炎患者的主要病原菌为金黄色葡萄球菌（41％）和草绿色链球菌（24％）;大多数情况下没有发送特定的厌氧培养[12]。布鲁克评论了唾液腺通过皮肤或手术切口和引流吸出的培养物;小心厌氧和好氧培养[11]。金黄色葡萄球菌是最常见的有机体（35％的病例），而流感嗜血杆菌（13％），草绿色链球菌（13％），肺炎链球菌（9％），化脓性链球菌（6％）和大肠杆菌（4％） ）是其他病原体[11]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）可能是医院相关感染的病原体，但也有社区获得性病例报道[13]。如后所述，MRSA是一些新生儿病例的重要病原体。厌氧菌，包括消化链球菌，普氏菌和梭杆菌，在许多患有唾液腺炎的患者中存在[11,12,14]，其中包括Brook研究中三分之二的病例[11]。有报道称沙门氏菌是致病生物[15]。在东亚，肺炎克雷伯菌已经成为几种感染的重要病原体（例如肝脓肿和内源性眼内炎），这种生物体也被描述为引起台湾腮腺脓肿[16]。

使用定向抗生素进行管理以及治疗引起腮腺炎的潜在病症对于解决问题至关重要。初始治疗应使用具有厌氧和有氧覆盖的广谱抗生素，如门诊患者使用阿莫西林 - 克拉维酸，或者住院患者或需要入院的患者使用静脉注射氨苄西林 - 舒巴坦或哌拉西林 - 他唑巴坦。唾液中抗生素的浓度因抗生素类别而异，但1985  -  2013年已发表的研究报告不包括任何静脉注射青霉素或抗生素如氨苄西林 - 舒巴坦的研究，其中包括β-内酰胺酶抑制剂[17]。对于有MRSA定植危险因素的患者，如近期或目前住院或长期护理机构居住，应考虑在抗生素治疗方案中纳入静脉注射万古霉素（或类似的MRSA-活性剂）。治疗金黄色葡萄球菌的方案，包括MRSA，加上链球菌和革兰氏阴性病原体，应被视为新生儿唾液腺炎的初步经验疗法;治疗应根据培养结果量身定制。

在许多这些患者中，唾液流量减少，产量减少。因此，使用唾液腺（例如，酸味糖果，柠檬楔，柑橘汁）的积极口腔卫生，水合和唾液刺激等措施是重要的。应避免使用促进干燥粘膜的药物（表24.2）。使用温热敷料以及腮腺按摩器也可以改善唾液流量。应指导患者或护理人员从下颌角开始进行具有坚固外部压力的按摩，然后进入口腔连合处（对于腮腺）或下颌（对于下颌下腺）。应在2-3天内看到积极的反应。

通过适当的治疗（包括补水），大多数患者会得到改善，并发症很少见。并发症可包括腮腺脓肿的形成以及引起败血症，血栓性静脉炎或骨髓炎的感染扩散。面部麻痹是罕见的，可能提示潜在的腮腺肿瘤或恶性肿瘤导致阻塞导致唾液腺炎。

诊断为急性细菌性唾液腺炎的相关死亡率很高，尤其是老年人。在该群体中，细菌性唾液腺炎通常在多种合并症的情况下发生，所述合并症促进细胞免疫力降低（例如，癌症），不动（例如，走动功能障碍或跌倒风险），口腔卫生差（例如，痴呆），脱水和营养不良。在一些报告中，死亡率可接近50％[12,18]，其中一个病例系列显示诊断为急性细菌性腮腺炎的患者死亡率为80％，但显著继发于其他疾病[19]。

除了在老年人中出现外，新生儿中还有罕见的细菌性唾液腺炎，当涉及腮腺时，称为急性新生儿腮腺炎或新生儿化脓性腮腺炎。也可能发生新生儿颌下腺感染。新生儿化脓性腮腺炎的发病率很少，估计每10,000名新生儿中有13.8例[20]。病例报告和病例系列报道在文献[21-23]中。早产患者和男孩有一些偏好。与成人一样，婴儿通常在腮腺上出现单侧硬结，红斑和温暖，并从Stensen管道中表现出脓性。应该获得血培养，因为有些病例与菌血症有关。婴儿通常出生后7至14天，但可能出现在生命的第一个月或第二个月的任何时间。化脓性腮腺炎与脱水和早产有关。

金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，占病例的50％以上[14]; MRSA在新生儿中引起了一些严重的病例，可能与菌血症有关。 Donovan等人。报道了2例MRSA新生儿腮腺炎并回顾了1951-2013年发表的45例新生儿化脓性腮腺炎[22]。金黄色葡萄球菌占病例的61％，其中包括MRSA引起的一些病例（未指明数量）; Donovan报道，20％的病例患有MRSA菌血症。与革兰氏阴性杆菌很少培养的成人和大龄儿童的急性疟疾炎症不同，Spiegel等人审查的32例新生儿病例中有16％分离出革兰阴性杆菌（大肠杆菌，克雷伯氏菌，假单胞菌和莫拉氏菌）。 [23]和Donovan等人审查的45个案例中有22％。 [22]在后一系列的18％的病例中培养了一种以上的生物体。化脓性下颌下腺感染比新生儿化脓性腮腺炎更罕见，但这通常也是由金黄色葡萄球菌引起的。麦克亚当斯等人。据报道，一名早产儿（出生于26周）因出现含有Panton-Valentine leukocidin基因（一种毒力因子）的MRSA毒株而在住院第32天出现急性下颌下腺感染[24]。血培养也使MRSA生长，幸运的是感染对抗生素产生了反应。麦克亚当斯等人。文献报道其他16例新生儿下颌下涎腺炎，发现82％发生在早产儿中（早产儿化脓性腮腺炎占38％），17例中有16例发生金黄色葡萄球菌，其中3例患有MRSA，而另一例发病。假单胞菌[24]。在大多数情况下，使用培养针对性抗生素的医疗管理已经足够，而在48小时内未能改善的医疗管理应该用超声波进一步评估，以排除脓肿的存在[21]。

慢性复发性细菌性唾液腺炎

慢性唾液腺炎主要影响腮腺，并且各种实体已被包括在“慢性腮腺炎”类别中。区分复发性细菌性唾液腺炎的一个重要类别是青少年复发性腮腺炎（JRP）。青少年复发性腮腺炎是病因不明的病症，通常影响幼儿，其特征是在一个或偶尔两个腮腺上反复发作肿胀和发红。患者可能发烧，但通常不会发现感染。在1983- 2004年在澳大利亚一家医院看到的一系列53名儿童中，Leerdam等人。据报道，发病年龄为双相，一个年龄为2-5岁，另一个年龄为10岁[25]。该系列中最常见的症状是肿胀（100％），疼痛（93％）和发烧（42％）;孩子每年平均发作8集。没有看到斯滕森导管的脓性，除了重复感染外，抗生素似乎没有作用[25]。发作可持续数天，通常每3-4个月复发一次[26]。只有一小部分患者被发现患有风湿病或免疫抑制症。虽然复发通常由青春期决定，但在此之前反复发作可能导致腮腺功能丧失。直到最近，没有任何治疗方法似乎能有效预防复发。最近，根据对文献和荟萃分析研究的综述[26,27]，涎腺镜检查已被用于预防复发，这似乎是一种很有前景的方法。回顾性研究12例患者，平均年龄6.7岁，在单个中心接受治疗，报告症状平均持续时间为22天，并且复发时间平均为2个月[28]。手术后，7名患者报告无复发（尽管随访时间相对较短），5名患者复发间隔时间较长（4个月）;四个需要第二次涎腺镜检查程序。

关于治疗的决定令人困惑的事实是JRP患儿的自发缓解很常见。王等人。随访了28名JRP患者平均> 10年，发现57％患者在15岁前有发作分辨率;没有患上Sjögren综合征[29]。这些作者还报告说，另一组22例年龄在15-45岁之间复发性腮腺炎患者的长期随访表明，12例仅在成年期发病的患者随后发生Sjögren综合征，而10例患者有此病史。 JRP没有;这十个中有七个自发解决了这些事件[29]。

在患有成人复发性腮腺炎的患者中，没有可识别的梗阻（例如，结石，肿瘤，导管狭窄），应努力确定每次发作的细菌病因并提供适当的抗生素治疗。应考虑与风湿病专家和传染病医师进行咨询。在罕见的既没有阻塞，全身性风湿病症也没有确定持续性感染的患者中，肛门内窥镜检查在诊断和治疗方面都有帮助。如果失败，那么手术干预可以被认为是最后的手段，采用接近全腮腺切除术的方法[29]。这种手术通过在这种长期疾病的情况下发生的频繁感染，炎症和瘢痕形成而具有挑战性。在这些情况下，必须告知患者面神经麻痹的风险增加，这可能是短暂的，或潜在的长期面神经麻痹和瘫痪。同样，外科手术干预并不能保证所有症状都能得到解决，患者仍可能在该地区容易出现不适[30]。如果考虑手术治疗复发和慢性细菌性唾液腺炎，应在患者没有活动性感染时进行。这可能需要用抗生素预处理，然后考虑术后进一步延长治疗。这些治疗过程将由术中获得的培养物确定。幸运的是，很少需要这种外科手术。如上所述，对复发性细菌性唾液腺炎的腮腺切除术不应轻视。

唾液腺脓肿

对于抗生素在72小时内未能显示出改善的患者，应该关注进展为脓肿。超声（图24.3）或CT成像（图24.4）可用于识别唾液腺脓肿的存在。这种聚结在成像时表现为低回声或低密度外切损伤。在评估成像时，消除可能具有类似初始表现的其他可能病症也是重要的，例如腮腺恶性肿瘤，淋巴瘤或与龋齿相关的咀嚼器空间脓肿。

一旦唾液腺脓肿形成，仅靠医疗管理就不足以解决问题。病例报告显示经皮图像引导针吸引的作用，但深部和较大脓肿不完全引流和脓肿复发的风险较高[31]。这可用于选择较小和非定位的脓肿，但密切随访是必要的，可能需要重复的愿望。建议的最终管理将包括手术引流[5]。

手术治疗包括切开和引流脓肿，通常放置一个临时被动引流管（如Penrose引流管）以确保持续引流。在特定情况下，例如体积较小，表面浅，非定位和容易进入的脓肿，可以采取直接方法。在这种方法中，在化妆品可接受的位置创建通过面部或颈部皮肤的小刺穿切口。然后沿着面神经分支的方向进行钝性解剖，以最少的创伤方式进入脓肿腔，以提供脓肿腔的引流和冲洗。放置被动排水管并且可以重复灌洗和探查脓肿腔以防止脓肿的再累积和定位。

腮腺脓肿的传统手术方法与用于切除腺体良性或恶性肿瘤的腮腺切除术非常相似[16]。可以使用改良的Blair切口，将切口隐藏在预剥离褶皱内以及颈部皱纹中。应注意在下颌骨下缘下方至少有两个指腹，以避开面神经的边缘下颌支。


图24.3超声成像显示腮腺脓肿。


图24.4轴向（顶部）和冠状（底部）CT对比，注意到腮腺内的低密度良好区域（白色箭头）

应该升高子宫下亚SMAS（浅表肌肉腱膜系统）平面，最好是在腮腺筋膜上方。这些平面可能会因炎症而变形或粘连。在腮腺良好暴露后皮瓣抬高后，可以排出脓肿。在平行于面神经方向的方向上钝性解剖将有助于防止医源性面部麻痹或瘫痪。解剖应该进入脓肿的口袋并允许足够的引流。

在彻底冲洗伤口并确保完全引流后，伤口应在离开切口的相关部分的被动引流管上闭合。术后，患者应继续使用培养定向抗生素以及良好的口腔卫生和水合作用。一旦排水停止，通常可在2-3天内移除排水管。
 
结论

细菌性唾液腺炎代表唾液流量减少或产生减少的显著并发症，允许逆行细菌污染。风险因素包括导管阻塞，病症或导致口腔干燥或脱水的药物，免疫抑制，牙齿感染和极端年龄（新生儿和老年人），但有些患者没有明确的风险因素。金黄色葡萄球菌是主要的病原体。治疗主要是针对目标导向的抗生素和保守疗法（例如，压缩，按摩，水合）的医学，以改善唾液产生和流动。很少有患者会发展成需要手术引流的脓肿。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses