耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 22 下颌骨骨髓炎

介绍

术语“下颌骨髓炎”几乎总是指骨的感染过程，但也可用于指非感染性的炎性病症。传染病例可能是急性或慢性的，无论是否存在脓液，有时也称为“化脓性”。已经公布了几种下颌骨骨髓炎分类方案，但大多数将实体分为三大类，如苏黎世分类系统：（1）急性传染病，（2）继发性慢性传染病，（3）原发性慢性（非传染性） ）骨髓炎[1]。第三类包括病因不明的罕见炎症过程，其中一些还涉及骨骼和/或皮肤的其他部分。

急性和慢性传染性下颌骨骨髓炎

急性和慢性传染性下颌骨骨髓炎的特征在于时间;持续超过一个月的感染被认为是慢性的[2,3]。急性和慢性形式都发生在所有年龄和性别的患者中。在对251例病例的回顾性分析中，Baltensperger等。注意到男性占优势的2：1，平均年龄约为43 [4]。卡尔霍恩等人。指出大多数（83％）病例发生在下颌骨体内[5]。额外的下颌位置是前（20％），角（18％），支（7％）和髁（2％）。其他研究报告了类似的人口统计学发现和特定部位的参与[6,7]。

流行病学

自从20世纪40年代引入青霉素以及更好地获得常规牙科护理以来，下颌骨骨髓炎的发病率已经下降。然而罕见病例仍然存在[8]。大多数人有牙科病因或创伤后发生，特别是下颌骨骨折[2,6]。放射治疗，恶性肿瘤，镰状细胞病，骨质减少/骨质疏松症，佩吉特病和纤维异常增生可能会增加感染的发生率。双膦酸盐或其他药物引起的骨坏死可能导致粘膜破裂和继发性骨感染。慢性牙病和口腔卫生不良可能是其他风险因素。

病理生理学

已经在动物模型中研究了涉及身体各种骨骼的骨髓炎的病理生理学。免疫活性宿主中的完整骨对感染具有高度抗性，并且通常需要大的细菌接种物，相关的创伤或引入异物来启动该过程。一旦微生物侵入骨骼，对抗菌治疗的抵抗力就会急剧增加，短期抗生素治疗往往不足以阻止这一过程。各种细胞因子（白细胞介素和肿瘤坏死因子）的炎性细胞的表达允许溶骨性改变，其通过受损的骨促进感染的延伸[9]。随着感染扩散到骨的血管通道中，血流进一步受损，导致在清创时常见的无血管碎片（死骨，内脏）。这些骨坏死部分含有缺乏骨细胞的空隙。

在下颌骨骨髓炎中，已经假定骨内感染增加了髓内压力，导致血管损伤，缺血，骨膜升高，以及神经血管束可能受压[10]。如果没有足够的血液供应，骨碎片会变得坏死和螯合。宿主的免疫反应和持续的致病性挑战之间的平衡导致症状和慢性的持续存在。

临床表现

下颌骨骨髓炎患者通常出现下颌疼痛，并且可能在下颌骨上有肿胀和压痛。在急性骨髓炎中，可能存在下颌下淋巴结病和发热，而慢性骨髓炎中通常不存在这些特征。患者的呼吸可能有恶臭。局部水肿，如果严重，可能涉及导致牙关紧闭的咀嚼肌。进一步延伸到下颌管并压迫下牙槽神经可导致感觉异常或麻醉。另外，受影响区域的牙齿可能变得越来越移动。在慢性感染性骨髓炎中，症状不如急性骨髓炎那么强烈，下颌疼痛往往很钝。检查通常显示粘膜破裂。口腔内和口外可能有瘘管（图22.1）。也可见皮质破坏，特别是在侵袭性感染或那些在相当长的时间内未经治疗的患者中。随后可能会出现闭塞和病理性骨折的改变。白细胞计数通常在急性但在慢性骨髓炎中正常时升高。其他实验室检查，如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白，无助于诊断，也无助于评估临床过程。

诊断

早期诊断下颌骨骨髓炎可能很困难。 例如，许多报道的涉及切除下第三磨牙的病例最初被诊断为治疗为局部性骨炎（干槽）[11]。 放射成像可用于鉴别骨髓炎和排除原发性骨病和骨肿瘤。 常规放射学是诊断的第一步，正视图仍然是一种有用的筛查工具（图22.2）。 如果骨的脱矿质超过30-40％，则在该图像上将看到变化。 这些变化可能包括骨质破坏，隔离，皮质轮廓的变化（在下颌骨的下缘容易看到），病理性骨折，或伴有局部骨溶解的进行性硬化的混合模式[12]。 如果感染发生在第三磨牙去除之前，对提取部位的评估，包括保留的牙齿碎片和骨针，是非常有帮助的。


图22.1慢性感染性骨髓炎。 （a）在慢性感染性骨髓炎的情况下发生的皮肤外瘘（箭头）与（b）下颌骨的相关病理性骨折（箭头）


图22.2急性骨髓炎。 正断层图显示在提取牙齿＃17后6周弥漫性左下颌骨骨质变化。注意广泛的溶解变化和骨下皮质的参与（箭头）

急性骨髓炎可能难以在发病的第一个月内通过放射照相识别。在评估和分期下颌骨骨髓炎患者的研究中，Schuknecht等。只能在症状出现后4周内成功识别38％的患者[13]。该组的早期征兆包括：定义不规则的放射性，骨小梁减少，下颌管和精神孔扩大。随着感染的进展，平片显示由于隔离和与瘘形成相关的线性不规则射线可透性增加了射线不透性。计算机断层扫描（CT）扫描可以更好地评估皮质骨受累，硬化改变和骨膜反应（图22.3）。高分辨率CT扫描提供有关皮质破坏，疾病程度和隔离的详细信息。已经在患有慢性感染性骨髓炎的患者中描述了多种CT模式。经常发现混合的透明和硬化。 “磨砂玻璃”图案与小骨小梁的髓内形成相关，紧密的骨骼图案与骨小梁的增厚相关[14]。


图22.3急性骨髓炎。轴向CT扫描显示硬化的髓质变化（小箭头）和旺盛的骨膜反应（大箭头）涉及左下颌骨

也许用于检测非常早期疾病的最佳成像是骨扫描（锝99放射性核苷酸闪烁扫描术）。三相成像显示在骨病灶中的放射性核苷酸积累，其相当快速地发炎或重塑。在症状出现后几天，结果可能是异常的。第1阶段（早期血流阶段）显示受影响部位的充血区域。第2阶段（血池阶段）和阶段3（骨相图像）反映急性和慢性骨髓炎的摄取增加[15]。虽然有助于早期诊断，但骨扫描与假阳性率高有关，特别是在骨愈合（提取后）或继发于其他骨质疾病如佩吉特病或纤维异常增生的情况下。此外，骨扫描对于跟踪疾病的进展没有帮助，因为骨愈合的区域也将与增加的摄取相关联。还使用了替代的放射性核苷酸，包括铟（In111），其标记白细胞并且可以增加特异性[16]。

磁共振成像（MRI）研究对于骨性或牙源性疾病的诊断相对不敏感。然而，在MRI上可以很好地看到正常骨髓信号的改变，并且可能有助于证明早期延髓变化，例如渗出物或水肿。对比度增强的T1加权图像显示炎症可见的血管过多。此外，在MRI上可以看到连续的软组织变化。使用MRI进行疾病监测的一个警告是，假定成功治疗后异常骨髓信号持续数月[17]。

微生物学

许多口腔微生物可以在感染性骨髓炎的发展中起作用。大多数感染是多种多样的，并且由于需氧菌和厌氧菌的组合，已经报道了平均4种或更多种不同的物种[2,5]。 Marx和Tursun报道，87％的文化成长为专性或兼性厌氧物种[18]。培养的最常见的细菌是口腔菌群细菌，如草绿色链球菌和厌氧菌（例如，消化链球菌，普氏菌和卟啉单胞菌）[5]。偶尔，不属于正常口腔菌群的细菌，如金黄色葡萄球菌或MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），肠球菌或革兰氏阴性杆菌，可能会在口腔内定植，特别是接受过抗生素治疗的患者。这些细菌也可能导致下颌骨骨髓炎。

急性和慢性下颌骨骨髓炎的微生物学相似，只是在慢性病例中，放线菌的患病率增加[19,20]。放线菌是革兰氏阳性厌氧菌，是正常口腔菌群的一部分，可能由于牙源性感染（例如“块状下颌”）而导致慢性下颌骨骨关节炎[10]。颈部放线菌病是一种缓慢进行性感染，通常以皮肤和鼻窦束的紫罗兰，木质硬结为特征，排出明显的黄色“硫颗粒”。在病理学上，这些硫磺颗粒表现出一系列放线菌特有的丝状细菌（图22.4） 。

应该注意的是，通过口腔获得的培养物将被口腔菌群污染，因此在这种情况下通常不可能区分病原体和口腔菌群污染物。通过皮肤侧获得的下颌骨培养物不会被口腔菌群污染，并且在某些情况下获得这种培养物可能是有帮助的。

治疗

成功的治疗通常需要手术干预，然后长期抗生素治疗。急性下颌骨骨髓炎成功医疗管理的病例报告高度阐明了早期识别的重要性，以尽量减少骨质破坏[21]。一旦达到慢性期，治疗的目的是去除所涉及的失活骨。已经描述了清创术，切除术，腌制术和切除术[22]。经过充分的手术治疗，通常需要长时间的全身性抗生素治疗。对骨完整性的严重损害可能需要使用骨板和螺钉进行上颌下颌固定或稳定。使用高压氧作为辅助治疗仍存在争议[23]，但可考虑用于难治性病例。


图22.4（a-d）慢性感染性骨髓炎。患者：（a）患有慢性骨髓炎的牙科疾病，（b）积极引流的皮肤瘘管（箭头），（c）左下颌骨内大的死骨的CT表现（箭头），和（d）放线菌的组织学证据骨的定植

根据感染的严重程度，可以采用各种外科手术。如果存在脓肿，初始治疗通常从切开和引流开始。可以将牙齿，植入物和异物与无血管的螯合骨一起移除。遵循这些保守程序，可能需要更广泛的清创术。通过“去除”骨骼，可以直接进入髓腔，从而可以去除肉芽组织，脓液和其他无血管碎片。剥离然后去除受感染的皮质骨，并使充分灌注的组织与受影响的部位接触以促进愈合。灌洗引流管也可能被置于深度，完善的感染病例中。如果其他方式不成功或发生病理性骨折，广泛，复发或侵袭性感染可能需要整块切除。

广谱抗生素治疗通常在诊断时开始，但应该停止治疗，直到可以获得培养标本。从皮肤侧获得的涉及下颌骨的活组织检查可能有助于确定骨髓炎的病原体，因为从口腔内方法获得的培养物将被如上所述的口腔菌群污染。一般来说，尽管缺乏强有力的临床证据支持这一建议，但建议对急性和慢性变异进行4到8周的抗生素治疗[24]。 Kim和Jang报道，用2周的静脉注射抗生素治疗慢性化脓性骨髓炎，然后进行为期6周的口服治疗，成功率为94％[25]。然而，抗生素治疗的持续时间不是标准化的，应该根据患者量身定制。感染和伤口愈合迹象的缓解是治疗的临床目标，并且这通常在成像时停止骨质溶解来支持。如果出现持续症状，应寻求其他可能的感染灶。

慢性非感染性骨髓炎

有几种颌骨炎性疾病具有非感染性，特发性病因，包括原发性慢性骨髓炎，慢性弥漫性硬化性骨髓炎，SAPHO综合征和慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。最初归因于儿童非传染性骨髓炎病例的Garré骨髓炎一词在医学和牙科文献中仍然经常遇到，但应被视为描述性术语，而不是一个独特的疾病实体[1]。

原发性慢性骨髓炎

原发性慢性骨髓炎（PCO）是骨骼的炎症，其特征在于缺乏化脓的形成和形成。它影响儿童和成人。该疾病缺乏明显的急性期，并且基于症状学，复发以及最重要的是缺乏脓液形成来诊断。 PCO发展的普遍理论包括对低毒力，血管机能不全或自身免疫的生物体的改变或增强的免疫应答。所有理论都受到激烈辩论和积极调查[26]。尚未发现传染性病因。

患有PCO的患者可能在临床上出现复发性疼痛，肿胀和牙关紧闭。可能存在斑片状小梁和“洋葱皮”骨膜下骨形成的射线照相证据（图22.5）。在组织学上，来自受影响患者的样品将显示由髓质纤维化包围的增厚的骨小梁。当疾病急性发作时，骨样本可能表现出慢性和急性炎症细胞侵入髓腔，包括散在的巨细胞。在活组织检查中也可以观察到具有多个不规则的再吸收​​和再矿化线的硬化骨。

PCO的治疗范围从单独的抗生素到外科清创或受影响的骨切除[26]。原发性慢性骨髓炎经常单独使用抗生素治疗，因此可考虑使用辅助非甾体类抗炎药（NSAID），双膦酸盐或高压氧。对帕米膦酸二钠治疗的儿童进行的个案研究显示出良好的反应，症状明显减轻，但并未预防复发[27,28]。由于复发率高，需要警惕患者。

慢性弥漫性硬化性骨髓炎（CDSO）

慢性弥漫性硬化性骨髓炎（CDSO）是PCO的一种变体，在没有脓液，瘘管或隔离形成的情况下，共享复发性疼痛，肿胀和牙关紧闭的临床特征。在放射学上，其特征在于融合的硬化和溶骨性变化的模式，其具有骨膜反应或外部骨吸收。与PCO一样，病因不明。 1994年，马克思等人。他们认为CDSO与放线菌和啮蚀艾肯氏菌的共感染有关[29]，但其他研究人员尚未证实这一点[30]。


图22.5（a-c）原发性慢性骨髓炎（PCO）。孩子出现左下颌骨疼痛，肿胀和压痛（a）。射线照相变化包括（b）平片上的骨扩张和硬化（箭头）和（c）CT上广泛的骨膜下骨形成（箭头）

慢性弥漫性硬化性骨髓炎可发生在下颌骨，上颌骨和长骨中。它可以影响任何年龄的患者，但通常在年轻人中发现。据报道，平均发病年龄为27岁，女性：男性比例为4：1 [31]。当在下颌骨中诊断时，参与通常是单方面的。患者通常会出现ESR升高但实验室值正常的情况。在组织学上，活组织检查可能在过程早期出现正常，随后表现为骨髓纤维化，硬化骨和肉芽肿区域周围的粗小梁，并伴有丰富的炎症细胞[31]。免疫染色显示经历活动性骨溶解的骨区域。早期CDSO很容易被误解为口内膜，如根尖周病变和/或局灶性凝血性骨炎。随着疾病的发展，放射照相特征更类似于华丽的骨质发育不良。

CDSO的治疗包括去除受损的牙齿，抗生素，NSAID和外科清创或切除术。抗生素疗程似乎在缓解早期疾病的症状方面最有效。复发很常见。病例报告证实了帕米膦酸盐在治疗对抗生素治疗无反应的复发性疾病中的疗效[32]。 Kuijpers等。据报道，7例接受帕米膦酸盐治疗的CDSO患者疼痛减轻，2例患者在初始治疗后30个月仍无疼痛[33]。治疗CDSO的抗炎药物的有效性表明自身免疫病因，尽管与其他形式的PCO一样，这一点尚不清楚。

尽管CDSO仍被认为是一种独特的疾病实体，但一些作者认为CDSO可能是SAPHO综合征疾病谱的一部分，但具有免疫介导的骨炎的局部表达，并且没有SAPHO综合征的其他临床特征。研究抗肿瘤坏死因子α（抗TNFα）药物治疗SAPHO综合征骨髓炎的有效性也可能使患有CDSO的患者受益[34]。

SAPHO综合症

SAPHO综合征的名字来源于这种形式的骨髓炎症状的症状：滑膜炎;粉刺;掌跖脓疱病;骨质增生;和骨炎。这是一种罕见的疾病，主要发生在儿童，青少年和年轻人中[35]。诊断基于临床表现和放射成像（图22.6）。临床医生应该意识到SAPHO的所有组件可能一开始就不存在。例如，一些患者患有滑膜炎和骨炎而没有任何皮肤表现[36]。各种症状可能相隔数年，并且如果没有临床医生意识，可能会延迟诊断。骨炎和滑膜炎最常影响前胸壁的骨骼，但也可能发生在椎骨，外周和扁平骨中。掌跖脓疱病是最常见的皮肤病学表现，约60％的皮肤表现患者发生。高达25％的患者可能出现对抗生素无反应的严重痤疮。在SAPHO综合征患者中很少发现坏疽性脓皮病，严重的溃疡性皮肤病和Sweet's综合征（急性发热性中性粒细胞性皮肤病）[37]。

SAPHO综合征的病因和发病机制尚不清楚。一种理论认为，对某些细菌物种的暴露会在遗传易感个体中引发自身免疫反应。痤疮丙酸杆菌是SAPHO患者骨骼的常见分离株，但尚未建立因果关系[38]。症状也可以类似于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。 Przepiera-Będzak比较了SAPHO综合征，强直性脊柱炎和类风湿性关节炎中几种炎症标志物的表达，并指出SAPHO患者中白细胞介素-18-水平高于其他组[39]。白细胞介素-18是一种促炎分子，在感染后诱导细胞介导的免疫，但在其他自身免疫疾病中常常升高，例如桥本氏甲状腺炎。

SAPHO综合征的治疗包括使用NSAID，关节内类固醇和二膦酸盐。抗生素用于继发感染。在难治性或无反应的病例中，白细胞介素-1和TNFα抑制剂可能有帮助[37]。

慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）

慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）的特征在于具有多个疾病病灶的慢性非感染性骨炎。它通常是排除的诊断。它最常发生在9-14岁的儿童身上，但也有报道在婴儿和成人中。骨痛和肿胀常见症状，患者发热不均。据报道，单个骨骼中的多个炎症病灶或多个骨骼中的病变，包括锁骨，椎骨和下颌骨[40]。尽管放射学改变，患者可能仍然无症状。常规实验室检查是非特异性的，培养是阴性的。在放射学上，在长骨中的生长板附近可见溶骨性病变。下颌骨的表现往往更加僵硬[41]。在组织学上，骨样品将显示炎症的非特异性特征，具有纤维化，硬化和基于活组织检查时的疾病阶段的变化的急性和慢性炎性浸润。


图22.6（a-d）。 SAPHO综合症。 （a）病理学证明骨的主要编织性质，存在于空隙（小箭头）和小细胞，纤维髓质空间（大箭头）内的骨细胞。计算机断层扫描（b）冠状切面和（c）三维重建表明广泛的下颌受累接近髁突（箭头）。 （d）锝-99骨扫描显示下颌骨是该患者唯一的骨骼

磁共振成像是评估CRMO最有用的成像方式之一，因为它可以证明骨和软组织的参与。骨闪烁扫描通常用于证明骨骼受累的多个病灶。曼森等人。回顾了7例儿童CRMO病例，发现骨闪烁扫描可以检测到无症状的疾病部位，后来发展[42]。尽管CRMO经典地表现出干骺端生长板附近的多个病灶，但这不是特征性的 - 并且通常需要骨活检以排除良性和恶性骨肿瘤。

CRMO的发病机制与其他自身免疫性疾病密切相关。有女性偏好（女性：男性比例为2：1）。患有CRMO的患者更容易患有炎症性疾病的家族史，高达25％的患者会患有牛皮癣，炎症性肠病或其他炎症[41]。 CRMO还与遗传性疾病Majeed综合征（由LPIN2中的突变定义）相关，导致三联症的CRMO，先天性红细胞生成性贫血和炎症性皮肤病[40]。慢性复发性多灶性骨髓炎也是白细胞介素-1综合征缺陷的表型表达，其由IL1RN的突变引起[43]。还有一些人认为，由于CRMO与皮肤炎症性疾病之间存在联系，CRMO与SAPHO综合征有关，既可作为SAPHO的儿科等效物，也可作为较轻的变异[30]。然而，这一理论并没有得到遗传学研究的充分支持，两者仍然被认为是独立的实体。

由于误诊，CRMO的治疗可能会延迟，患者接受延长的抗生素疗程而无需改善。初始治疗通常使用NSAID，但如果反应较差，可考虑使用抗TNFα和双膦酸盐。

结论

下颌骨骨髓炎通常是由于感染引起的。 大多数病例具有牙源性病因或在创伤性下颌骨骨折后出现。 早期诊断可能很困难，并且一旦骨性脱矿超过30-40％，正视图显示出特征性异常。 感染骨骼的培养物通常生长口腔菌群生物的混合物，尽管通过口腔获得的培养物可能难以解释，因为它们被口腔菌群污染。 放线菌在许多慢性感染性下颌骨骨髓炎病例中起重要作用。 治疗包括手术和长期抗生素的组合。 非感染性下颌骨骨髓炎可能是全身性免疫介导病症的一部分，例如SAPHO综合征或慢性复发性多灶性骨髓炎。 临床医生必须熟悉这些综合征，以避免延误诊断。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses