耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 18 Lemierre综合症

介绍

Lemierre综合征，有时称为坏死性溃疡或咽后败血症，最初被Courmont和Cade在1900年描述为临床实体[1]，但是以AndréLemierre命名，他在1936年报告了20名厌氧“败血症”患者[2]。根据感染源，他将患者分为六组。他的第一组包括咽部感染，特别是扁桃体和扁桃体周围脓肿，他将其描述为“厌氧性血管内败血症”（“心绞痛”是喉咙痛的旧术语）。 Lemierre综合征的正式定义不存在，因此文献中对案例标准存在混淆。大多数系列仅包括有近期口咽感染病史（咽喉炎或扁桃体周围脓肿）的病例，颈内静脉血栓形成的临床或放射学证据，以及从血液或其他不育部位分离厌氧病原体（主要是坏死杆菌）（表18.1）[3]。然而，一些作者还包括由耳，牙或其他非咽部位[4]引起的脓毒性颈静脉血栓性静脉炎或由厌氧菌以外的生物引起的病例（例如A组链球菌）[4,5]。除满足其他标准外，其他系列仅包括有败血症栓子证据的病例[5]。在本章中，除非另有说明，否则使用的案例标准将是表18.1中的标准。

流行病学

在20世纪40年代引入青霉素及其广泛用于口咽感染后，Lemierre综合征的发病率显著下降。在20世纪50年代和60年代没有报道Lemierre综合征的病例[6]，并且在20世纪80年代和90年代被认为是一种“被遗忘的疾病”。然而，自20世纪90年代以来，Lemierre综合征的报告病例数量有所增加。原因尚不清楚，但可能与近年来对于常见的口咽感染更明智地使用抗生素有关，或与更广泛的Lemierre综合征认识有关[3,7]。使用大环内酯治疗青霉素性咽炎患者可能会导致Lemierre综合征的发生率，如F.

表18.1 Lemierre综合征的典型特征[3]


1.口咽感染

2.颈内静脉血栓形成的临床或放射学证据

3.厌氧病原体的分离，主要是坏死梭杆菌（Fusobacterium necrophoruma）

一些作者将Lemierre综合征病例列为脓毒性颈静脉血栓性静脉炎，其中有另一种感染源或由非厌氧性病原体引起的坏死梭菌对大环内酯类耐药。 Riodan对222例Lemierre综合征的回顾发现，30％的患者在入院前接受了抗生素治疗，但其中一半患者接受了大环内酯类药物治疗[5]。

Lemierre综合征很罕见，估计每百万人口的发病率为3.6例[8]。 比率几乎相等（1：1.2）[3]。虽然患者的年龄范围从2个月到78岁（中位数22年）[3]，但大多数病例发生在以前健康的青少年或年轻人中。对近60年发表的Lemierre病病例的回顾发现，51％的患者在青春期出现，20％出现在20岁，18％出现在生命的第一个十年[3]。上述数据表明，Lemierre综合征主要是年轻患者的一种疾病，但不能保留任何年龄组[3]。 Lemierre综合征在青少年和年轻人中占主导地位的原因可能与该年龄组中由坏死梭菌引起的喉咙痛的频率高有关，其中该生物体可能比A群链球菌引起更多的咽炎病例。这在第17章中进一步讨论。

Lemierre综合征的死亡率很高。根据Lemierre在1936年的研究，他描述的20名患者中有18名随后死亡[2]。然而，这是在青霉素时代。目前的总体死亡率为5％，与先前抗生素时期报道的6-22％相比略低[3,9]。

微生物学

在Lemierre综合征中分离的最常见的病原体是F. necrophorum，一种革兰氏阴性厌氧菌。常规咽喉培养物将无法检测到这种生物体，因为它是一种专性厌氧菌。
 
任何脓肿的培养物应包括厌氧和需氧培养物。可以在血液培养物中检测到梭杆菌菌血症，因为这些包括需氧和厌氧瓶。

一些研究评估了F. necrophorum对Lemierre综合征的贡献。 Chirinos等人在一项包括任何生物体引起的Lemierre综合征病例的研究中发现，81.7％的病例是由于坏死梭杆菌引起的，其中10.1％是由于坏死菌与其他生物有关，5.5％是由于其他生物和12.8％有负面培养[4]。其他生物包括几种类型的厌氧菌（例如，各种拟杆菌属物种，消化链球菌，啮蚀艾肯氏菌），乳杆菌属物种，A，B或C族链球菌，草绿色链球菌（例如，口腔链球菌），以及偶然的意外生物，如肠球菌，变形杆菌，假丝酵母​​。由于仅有“其他生物”，仅有5.5％的病例包含这些非营养菌群中的哪一种未被报道。单独使用F. necrophorum作为Lemierre综合征的病因学并不罕见[3-5,10,11]。 Karkos等。回顾了所有具有厌氧菌培养阳性的Lemierre综合征病例，发现F. necrophorum（57％的病例），未进一步鉴定的梭杆菌属（30％）和F. nucleatum（3％）占90％的病例，而其他厌氧菌占10％的病例[3]。 F. necrophorum是Lemierre综合征的主要原因的原因是由于有机体的毒力因子。坏死梭杆菌（Fusobacterium necrophorum）具有脂多糖内毒素，在动物模型中是致命的[12]。 F. necrophorum感染的炎症反应取决于白细胞介素和外毒素的产生[13]。坏死梭杆菌比其他梭杆菌属产生更多的杀白细胞素和外毒素，因此，坏死梭杆菌是唯一聚集人血小板的梭杆菌属物种[14]。

有趣的是，F.necrophorum是动物中比人类更常见的病原体。 F. necrophorum，F. necrophorum亚种necrophorum（见于动物感染）和F. necrophorum亚种funduliforme（见于人类感染）有两个亚种[15,16]。两个亚种都可以产生细胞外白细胞毒素[15]。坏死杆菌（Fusobacterium necrophorum）被认为是人类正常口腔菌群的一部分，但最近的一些研究质疑这一点，并假设该生物体是在咽炎症状发作之前获得的[16]。

病理生理学

咽旁间隙解剖及其与相邻血管结构的关系在Lemierre's的病理生理学中起重要作用。咽旁空间类似于倒锥形，从舌骨（锥形尖端）延伸到颅底（锥形基部）。内侧筋膜位于上腓肌上，而侧面位于翼内肌，腮腺和下颌骨。咽旁间隙由前部（肌肉）和后部（神经血管）隔室的茎突分开;后者包含颈动脉，颈内静脉和迷走神经。感染扩散到后房可能涉及颈动脉或颈内静脉，导致严重的全身并发症。

咽旁间隙的感染可由扁桃体炎，咽炎，腮腺炎，耳炎，乳突炎或牙齿感染的扩散引起。如果感染仍未得到治疗，由于扁桃体静脉血栓性静脉炎的压迫或扩展进入颈静脉，可能会发生颈内静脉血栓形成[10,12,17]。更具体地说，该疾病的进展已分为几个阶段：（1）原发感染（如咽炎，扁桃体炎），（2）咽旁间隙（主要通过淋巴管）的局部侵犯和颈内静脉血栓形成，以及（3）转移性并发症[4]。

颈内静脉血栓性静脉炎通常由F. necrophorum的毒力因子引起。已经证明这些因子在体外和动物模型中引发人血小板聚集[10,18,19]。

临床表现

不要被相对无辜的咽部所欺骗，因为扁桃体的静脉可能会带着你病人的死刑判决。

表18.2 Lemierre综合征的典型临床表现[3]


一些作者报告喉咙痛的频率要高得多[4]，[9]，并注意呼吸困难（24％）和胸膜炎性胸痛（31％）是常见的[4]。

临床表现与感染的主要部位或其后遗症密切相关。大多数患者有先前的咽部感染，但很少有其他感染源（例如，中耳，喉，牙齿，鼻旁窦和眼眶）[3]。 Lemierre综合征患者最常见的初始症状是喉咙痛，其次是颈部肿块和颈部疼痛（表18.2）[3]。其他症状可能是耳痛，牙痛，胸膜炎胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯血，关节疼痛和腹痛[7]。喉咙痛通常在所有其他症状之前4-5天。间隔最长可达12天[14,16]。在某些情况下，在颈内静脉血栓形成之前，喉咙完全消退。颈部疼痛通常是单侧的，并且由于胸锁乳突肌的刺激，在将头部从相关侧转开时可能加重颈部疼痛。颈部肿块可以在颌的角度或沿着胸锁乳突肌的前边缘可触及。 Lemierre综合征患者也可能有颈淋巴结炎，可以是单侧或双侧。可能存在局部并发症，如扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿或气管旁脓肿[4,21,22]。

Lemierre综合征患者常见肺部症状，通常是由于脓毒性肺栓塞。四分之一的患者有呼吸困难，而三分之一的患者出现胸膜炎性胸痛[4]。临床医生可能会在检查时听到局部噼啪声和胸膜揉搓声。可能存在咯血[2,4]。胸腔积液可能会发展为脓胸（10-15％）[8]。需要机械通气的急性呼吸窘迫综合征的进展很少见，但在一些患者中发生（<10％）。据报道，13-27％的患者发生化脓性关节炎，最常见的是髋关节[5]。然而，骨髓炎很罕见（3％）。腹壁脓肿非常罕见，有1例肌萎缩性炎[23]。腹痛是常见的，但腹腔感染（肝脏或脾脏脓肿，腹膜炎）很少见[8]。颈内静脉血栓性静脉炎向海绵窦或乙状窦的逆行扩展是Lemierre综合征的一种危及生命的并发症[5,24,25]。脑膜炎或脑内脓肿很少被描述。其他罕见的并发症包括心脏（心内膜炎，心包炎，感染性休克）[5,22,26]，肾脏（脓肿，急性肾功能衰竭，溶血性尿毒症综合征）[14,27-29]和血液学（血小板减少症，弥散性血管内凝血，随后的外周缺血和坏疽）[5,30,31]。

诊断

喉咙痛（特别是扁桃体脓肿）发作后几天内出现严重的多发性硬化症，最初的严重性，或者更确切地说是肺梗塞和关节炎表现的发生，是一种综合症，其特征是错误是几乎是不可能的。

为了诊断Lemierre综合征，临床医生应该意识到该综合征的存在及其表现，包括局部和全身。临床怀疑在疾病的早期诊断中起着至关重要的作用[32]（表18.3）。必须强调的是，医生很少会遇到Lemierre综合征患者，因此诊断经常会出现明显延迟。根据Alvarez等人的说法，这种延迟可能是在发表后平均5天[33]。在血培养中分离F. necrophorum应该强烈建议诊断。胸部X线检查通常是第一次进行的研究（92％的病例），75％的病理结果显示，尽管10％可能报告为正常[3]。在存在脓毒性肺栓塞的情况下，胸部X线可能会显示出多个外周圆形和楔形混浊，并迅速发展为空洞[34]。

表18.3增加临床医生对Lemierre综合征的怀疑的迹象和症状[31]


最常见的扫描是颈部和胸部的计算机断层扫描（CT）（55％），并且许多作者赞成对比增强CT作为选择的成像模式（图18.1和18.2）。对比增强CT在识别其他病理，软组织脓肿，骨髓炎和化脓性关节炎方面优于非对比CT [35-38]。 Lemierre综合征的CT表现包括增强壁的扩张静脉，低衰减的腔内充盈缺损和局部组织水肿[17,39]。高分辨率CT提供更高的灵敏度，可以显著地帮助建立诊断[40]。

多普勒超声是另一种常用的成像方式。它通常是成像方面的第一步，因为它可以显示颈内静脉血栓形成，并且快速，相对便宜，并且不涉及暴露于辐射。然而，超声波在锁骨下方和下颌骨下方提供较差的成像，并且由于低回声性而可能错过新鲜血栓。磁共振成像（MRI）因其高灵敏度，更大的软组织对比度和避免辐射而被认为是首选的成像方法[41]。它尚未建立为优于CT，主要是因为成本较高。现在很少使用的其他放射学研究包括传统的逆行血管造影，镓扫描和使用锝（Tc）99的闪烁扫描静脉造影[14,42]。


图18.1患有Lemierre综合征的患者颈部的对比增强计算机断层扫描。 气体存在于前颈部内，与气体形成生物感染相容。 还有一个咽后间隙脓肿。 （转载自Karkos PD，Karkanevatos A，Panagea S，Dingle A，Davies JE.Lemierre's syndrome：喉咙痛如何在灾难中结束.Eur J Emerg Med 2004; 11：228-30 [39]， ）


图18.2对比增强的胸部计算机断层扫描。双侧脓胸很明显（箭头），纵隔也有气体。 （来自Karkos PD，Karkanevatos A，Panagea S，Dingle A，Davies JE.Lemierre's syndrome：喉咙痛如何在灾难中结束.Eur J Emerg Med 2004; 11：228-30 [39]， ）

鉴别诊断

仔细的临床检查，历史和症状的评估，血培养中的坏死梭杆菌的分离以及该疾病的放射学证据可以导致诊断。以上所有内容也可以帮助区分Lemierre综合征与其他感染，如病毒性咽炎，传染性单核细胞增多症和肺炎[5]。

治疗

抗生素治疗是Lemierre综合征的第一线治疗。坏死梭杆菌通常对青霉素，克林霉素，甲硝唑和氯霉素敏感。对第二代和第三代头孢菌素有不同的反应，并且该生物体对大环内酯类具有抗性。由于感染微生物的β-内酰胺酶产生，青霉素处理可能会失败，因此应开处β-内酰胺，β-内酰胺酶组合（例如氨苄青霉素舒巴坦）或青霉素加甲硝唑，而不是单独使用青霉素。根据文献，甲硝唑与最快的反应有关[3,43]，即使在用β-内酰胺，β-内酰胺酶组合（例如氨苄西林舒巴坦）治疗的病例中，也应考虑将甲硝唑加入任何抗生素治疗方案中。虽然克林霉素具有抗大多数梭杆菌属的活性，但高达10％的分离株可能具有抗性（见第2章）。此外，Lemierre综合征的许多病例是由于混合细菌感染，包括口腔菌群链球菌，也可能对克林霉素有抗药性。因此，不推荐使用克林霉素单药治疗。甲硝唑单药治疗也是不可取的，因为可能出现混合感染;甲硝唑仅治疗革兰氏厌氧菌。通常建议联合使用青霉素和甲硝唑[27,44]。青霉素能患者的替代疗法是碳青霉烯（例如美罗培南）。

关于抗生素治疗的最佳持续时间没有可用的指南，但所有患者都应接受初始静脉治疗。治疗通常总共4-6周。阿姆斯特朗等人。在他们的文献综述中证明抗生素治疗持续时间为7至84天，中位数为42天[10]。抗生素通常作为初始静脉内治疗（至少2周），然后是数周的口服抗生素。然而，对于每个患者，最佳疗程应该是个性化的，因为疾病的严重程度以及任何转移性感染的位置和严重程度存在显著差异。建议输入传染病专家确定最佳抗生素选择和治疗持续时间。

抗凝在Lemierre综合征中的作用仍然存在争议。虽然只有少数患者接受抗凝治疗（21％），但大多数患者最终表现良好并恢复[10]。血栓形成进展或复发的风险很低，必须权衡抗凝治疗出血的风险[45]。对于有颈内静脉血栓逆行进展证据（例如海绵窦）的患者，可能应保留抗凝治疗。抗凝治疗通常持续3个月，一旦开始[10]。

外科手术干预在Lemierre综合征的治疗中起着重要作用。排出任何可触及的脓肿至关重要。这可能包括颈部，咽旁间隙和扁桃体周围脓肿，以及远处的脓毒性并发症，如肺脓肿，化脓性关节炎或脑脓肿[14,17]。颈内静脉的结扎或切除是最后的手段，很少需要：尽管采取了强制性抗生素治疗，但可能适用于持续性脓毒性栓塞的患者[46]。

发病率和死亡率

Lemierre报告在青霉素期间发表的死亡率为90％（研究组纳入的20名患者中有18名随后死亡）[2]。在最近的研究中，估计死亡率约为5％。 Lemierre综合征导致严重的发病率，导致住院和/或重症监护病房延长约52％[3]。

结论

Lemierre综合征很罕见，通常包括近期口咽感染的三联征（例如咽炎，扁桃体炎，扁桃体周围脓肿），脓毒性颈静脉血栓性静脉炎，以及F. necrophorum阳性的血液或脓肿培养物。许多病例有脓毒性肺栓塞，患者可能出现呼吸道症状，如呼吸困难和胸膜炎性胸痛。甲硝唑对F. necrophorum具有优异的活性，但不处理混合感染中可能存在的其他生物，因此通常给予抗生素组合，例如静脉注射青霉素加甲硝唑。 Lemierre综合征即使在抗生素时代也有5％的死亡率，因此早期诊断和适当的治疗至关重要。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses