耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 17 急性咽炎，扁桃体炎和扁桃体周围脓肿

解剖学和病理生理学

咽部是纤维肌管，从颅底延伸到环状软骨的下边界，将口腔连接到食道。咽的一部分位于鼻腔（鼻咽），口腔（口咽）和喉（喉咽）之后（图17.1a）。肌肉成分包括三个咽缩肌和咽喉，输卵管和腭咽肌。位于鼻咽和口咽的淋巴组织的圆形结构称为Waldeyer环。它由扁桃体窝侧壁上的两个腭扁桃体（通常称为扁桃体），咽扁桃体（通常称为腺样体），两个输卵管扁桃体和舌扁桃体组成。

腺样体扁桃体在3到8岁之间很大，然后消退。输卵管扁桃体位于咽鼓管开口附近。舌扁桃体位于舌根部。扁桃体周围脓肿是指与其中一个腭扁桃体相邻的感染（图17.1b）。

舌咽神经的鼓膜分支引起扁桃体炎症引起的疼痛。腭肌形成前扁桃体柱，腭肌形成扁桃体后部，咽部缩窄器形成扁桃体窝基部。扁桃体囊附着在咽部肌肉上[1]。

当患者因感染而出现“喉咙痛”时，他们可能会出现咽炎，扁桃体炎或咽炎。在这个地区导致炎症疼痛的确切机制被完全理解;然而，研究表明，缓激肽和前列腺素可能在调节疼痛反应中发挥作用[2-4]。

流行病学

喉咙痛是一种非常常见的抱怨，每年在美国产生1200万次门诊[5]。 急性咽炎和扁桃体炎的最高负担发生在儿童和年轻人身上。 瑞典的一项研究发现，66.5％的链球菌扁桃体炎病例和65％的急性咽炎病例发生在5-35岁的人群中，5-14岁的人群在这两个病例中的病情负担最高。[6]。 同样，在一项使用美国国家调查数据的研究中，大多数门诊咽炎患者都是19岁以下的患者[7]。 病毒性药物是咽炎的最常见原因，并且在温带气候中，咽喉炎在冬季和早春趋于更普遍，对应于这些呼吸道病毒的循环。


图17.1（a）矢状图咽部的视图。 （b）扁桃体周围脓肿及其与喉咙其他结构的关系

临床病史

急性咽炎和扁桃体炎是临床诊断。患有急性咽炎和扁桃体炎的患者报告后外侧口咽部的刺激或疼痛，其倾向于吞咽加剧。根据引起疾病的传染因子，他们也可以不同地报告相关的发烧，鼻漏，咳嗽，肿胀或淋巴结肿大或皮疹。重要的是询问相关症状，病态接触，旅行，疫苗接种史，性史，包括口交史，以及其他人类免疫缺陷病毒（HIV）获取的风险因素。这些详细信息可以帮助临床医生缩小鉴别诊断范围并进行有针对性的诊断检测（表17.1）。

表17.1历史和体格检查结果表明可能引起咽炎或扁桃体炎的病原体


患有扁桃体周围脓肿作为扁桃体炎并发症的患者可能会报告喉咙痛变得越来越严重，可能是单侧，发烧，声音改变，吞咽分泌物难以导致流口水，以及难以打开口。重要的是引出可能反映更严重疾病的其他症状，例如头晕或晕厥，这可能表明低血压和败血症，或呼吸困难，这可能预示即将发生的呼吸衰竭。

检查

对喉咙痛患者的检查应包括生命体征的测量。根据病原体的不同，发烧是可变的。心动过速，低血压或呼吸急促可能是患者全身不适的线索。检查鼻孔和鼻粘膜可能会发现鼻漏或充血，通常与引起喉咙痛的病毒引起相关，例如鼻病毒，腺病毒或副流感病毒。咽炎可见咽部水肿和红斑。扁桃体水肿或红斑是扁桃体炎的主要原因。 A组链球菌（GAS），Epstein Barr病毒（EBV），淋病奈瑟菌和白喉更常见于后咽或扁桃体柱上的渗出物（见第19章）。软腭上的瘀点可见于GAS。单侧腹膜周围肿胀伴扁桃体支气管周围扁桃体脓肿（图17.2）。皮疹可能与某些感染一起出现，包括GAS，溶血性杆菌，HIV和EBV。颈链中的嫩性腺病通常用咽喉炎来描述（表17.1）。旋转颈部肿胀或困难可能表明颈部空间感染更为广泛（见第27章）。

咽炎和扁桃体炎的传染性原因之间存在相当大的重叠。这里将回顾特定的感染因子及其引起的临床综合症，并对每种感染因素进行诊断和治疗。病毒是咽炎最常见的原因[8-10]。


图17.2患有扁桃体周围脓肿的患者口咽部的视图。

咽炎的病毒病因

腺病毒

腺病毒是咽喉炎的常见原因。在意大利的一项研究中，对患有急性咽炎的儿童进行广泛的诊断检测显示，腺病毒是最常见的单一病毒剂[9]。一项针对腺病毒阳性咽部培养的西班牙儿童的回顾性研究表明，88％患有扁桃体炎，52％患有渗出物[11]。也可能存在颈淋巴结病和皮疹。咽结膜热综合征与腺病毒血清型3和7分类相关。患者在春季或夏季通常在游泳后出现咽炎和结膜炎。这具有高度传染性，可能会扩散到高达50％的密切接触者[12]。鼻咽拭子的直接荧光抗体检测可以确诊。治疗是支持性的。

肠道病毒

肠病毒家族的成员已经引起咽炎，特别是疱疹性咽炎和手足口病，这种疾病在儿童中比成人更常见。这些病毒从胃肠道或呼吸道脱落中传播。 疱疹性咽峡炎，最常见的是由柯萨奇病毒家族成员引起的，指的是发烧的临床综合症和软腭，后咽和扁桃体的疼痛性水疱 - 溃疡性痴呆。手足口病最常由柯萨奇病毒A16和肠道病毒A71引起，尽管已经描述了归因于柯萨奇A6的爆发[13,14]。手足口病在临床上表现为疱疹性咽炎，同时手，脚和臀部有水疱疹[15,16]（图17.3）。爆发在日托环境中很常见。诊断通常是临床的，治疗是支持性的。

呼吸多核体病毒

呼吸道合胞病毒（RSV）是副粘病毒科的一个成员，是咽喉炎的另一个常见原因，并且在温带气候的秋季到春末的爆发中往往是海水性的。 RSV通过呼吸道分泌物传播[8,9]。鼻咽拭子的快速抗原检测或聚合酶链反应可以作出诊断。治疗由RSV引起的咽炎是支持性的。

传染性单核细胞

以发热，喉咙痛，腺病和不适为特征的传染性单核细胞增多症（IM）通常由疱疹病毒EBV引起，尽管鉴别诊断包括巨细胞病毒（CMV），人疱疹病毒6和HIV。爱泼斯坦巴尔病毒在5-25岁之间最常见，并通过接触口腔分泌物中的病毒传播[17]。临床症状指向诊断EBV IM手上的皮疹和（c）脚。 [15]是腭部瘀点，多达25％的受影响患者，以及颈后，腋窝和腹股沟链中的腺病[ 18,19]。其他检查结果包括扁桃体肿大，有或没有渗出物，脾肿大和黄疸。在用阿莫西林，氨苄青霉素或含有这些抗生素如阿莫西林 - 克拉维酸盐的抗生素治疗后，EBV IM中通常会出现弥漫性斑丘疹。阿莫西林治疗的EBV患儿的发病率约为30％[20]。在用其他抗生素治疗后，已经描述了EBV IM中的皮疹，例如头孢氨苄[21]，阿奇霉素[22]和喹诺酮[23]，尽管这种情况很罕见 - 仅描述了三例与阿奇霉素相关的皮疹，例。阿莫西林相关皮疹在单核细胞增多症中的病因尚不清楚，但在某些情况下可能代表真正的过敏[24]。 EBV IM感染本身也可伴有皮疹。在一项来自以色列的238名接受EBV IM住院治疗的儿童的研究中，33％的抗生素治疗儿童出现皮疹，而未治疗儿童为23％[20]。


图17.3手足口病。 （a）后口咽部浅层病变，（b）囊泡

淋巴细胞增多症和非典型淋巴细胞也是EBV IM的特征，尽管这些也可能由于CMV而在IM中发生。嗜异性抗体试验，也称为传染性单核细胞增多症检测试剂盒，是乳胶凝集试验，可用于确认EBV相关IM的诊断[25,26]。这项测试有一些重要的限制。 5岁以下的儿童在急性感染期间不能可靠地产生嗜异性抗体[27]。假阳性嗜异性抗体可能出现在患有其他疾病的患者中，例如淋巴瘤，急性HIV和系统性红斑狼疮。当在感染过程中早期发送测试时，通常会看到假阴性嗜异性测试;只有在EBV感染2周后，IM的嗜异性测试的灵敏度才达到95％的灵敏度。如果嗜异性抗体是阴性的，但仍然怀疑由于EBV引起的IM，那么一种选择是在疾病过程中稍后重复嗜异性测试，另一种选择是发送EBV特异性血清学。值得注意的是，在欧洲，由于EBV，EBV特异性抗体通常被用作IM的主要实验室测试，而在美国，最常使用嗜异性抗体，尽管疾病控制和预防中心（CDC）不推荐该测试。 ）一般用途[28]。爱泼斯坦巴尔病毒病毒衣壳抗原（VCA）IgM和IgG抗体是敏感和特异的。在来自EBV的急性IM中，VCA IgM升高。在感染过程的早期，VCA IgG是阴性的，但在此过程中VCA IgG水平上升。 VCA IgM水平在3个月后趋于减弱，而VCA IgG抗体持续终生。核抗原IgG抗体（EBNA）在感染后6-12周可检测并持续终生。早期抗原（EA）IgG抗体在急性疾病中可变地表达（表17.2）。 Epstein Barr病毒聚合酶链反应（PCR）检测不应用于诊断IM。治疗EBV IM是支持性的，应告知患者他们可能会持续数月疲劳。 Cochrane评价使用类固醇治疗IM中症状控制的作者得出结论，基于7项试验，没有足够的证据证明类固醇在这种情况下的疗效[29]。如果出现脾肿大，应避免接触运动，以减少脾破裂的风险。

当患者出现类似IM的综合征时，应考虑由于HIV引起的急性逆转录病毒综合征。风险因素包括但不限于高风险性行为（男男性行为者，性工作者性行为者，多个伴侣），静脉注射毒品或鼻内可卡因使用。在一项前瞻性队列研究中，确定了40名患有原发性/早期HIV感染的受试者，与原发性HIV感染最密切相关的症状是发烧和皮疹[30]。在该人群中，初级HIV感染中发生的咽炎的敏感性为44％，特异性为77％。其他与急性HIV感染相关的症状包括口腔溃疡，体重减轻，关节痛和厌食症。当怀疑急性HIV时，通常会获得HIV抗原/抗体免疫测定和HIV病毒载量的组合[31]。在急性感染中，抗体测试通常是阴性的，并且病毒载量通常非常高。急性HIV患者应该紧急转诊给具有治疗HIV临床经验的提供者。

表17.2 Epstein Barr病毒血清学解释


EA早期抗原，EBNA核抗原IgG，VCA病毒衣壳抗原

单纯疱疹病毒

单纯疱疹病毒（HSV）是咽炎和/或扁桃体炎的另一个原因，特别是在青少年和年轻人中。在一项对接受过咽喉拭子的“上呼吸道症状”的大学生进行的一项研究中，5.7％的人有HSV阳性培养，其中17％伴有GAS，支原体肺炎和EBV感染[32]。在这项研究中，94％的分离株是HSV 1型，尽管在性活跃的患者中已经描述了引起咽喉炎的2型HSV [32,33]。 HSV咽喉炎的症状包括发热，咽部红斑，扁桃体分泌物和扩大，触痛，宫颈腺病。在大学校园研究中，只有17％的HSV患者在体检时出现溃疡性病变，这突出表明需要对这种病毒病因作为咽喉炎的病原体保持高度临床怀疑[32]。对该研究结果的另一种可能的解释是，由于另一种病因，HSV可以在炎症环境中重新激活。单纯疱疹病毒通过咽拭子的病毒培养来诊断，但需要特殊类型的拭子（海藻酸钙）和病毒转运培养基。伐昔洛韦，阿昔洛韦或泛昔洛韦可用于治疗HSV咽喉炎（表17.3）。
 
表17.3针对导致咽炎或扁桃体炎的特定病原体的老年青少年和成人的推荐靶向治疗


IM肌肉注射，kg千克，mg毫克，PO口服

a.标签外使用

b. 球菌坏死菌分离株可能对青霉素（高达10％的分离株）和克林霉素（高达10％的分离株）具有抗性。 几乎所有人都对甲硝唑敏感，对β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合如阿莫西林 - 克拉维酸

C. GAS的儿科剂量给予参考文献34.概述：青霉素非过敏性：青霉素250mg，每日两次或每日三次×10天，或阿莫西林50mg / kg每日（最大1000mg）或25mg / kg PO每日两次（ 对于体重小于27千克的患者，每剂量最多500毫克）或青霉素G 600,000单位IM，使用成人剂量重量≥27千克。 青霉素过敏：头孢菌素（如果不过敏），克林霉素，阿奇霉素，克拉霉素（参见[34]给药）。

咽炎的细菌病因

阿斯特球菌群（化脓性链球菌）

A组链球菌（GAS）或化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes）是儿童和成人咽喉炎的主要原因，在学龄儿童中占主导地位[34,35]。典型症状包括突然发生喉咙痛，吞咽痛，发烧，头痛，恶心伴或不伴呕吐和腹痛。在检查中，通常存在咽部和扁桃体柱上有或没有渗出物的红斑（图17.4a），并且软腭，前宫颈腺病或瘢痕状皮疹可能有瘀点。皮疹通常被描述为融合的砂纸皮疹，从躯干开始并扩散到四肢，保护手掌和脚掌[35-37]（图17.4b）。这些症状/体征在年幼儿童中可能不那么敏感和特异[35,36]。已经开发了几种基于临床特征和流行病学的预测规则，以帮助临床医生确定GAS咽炎的可能性（表17.4）。最著名的预测标准是中心标准，来自单个急诊科286名成人的临床和培养数据[38]。这个评分系统给出了以下各项的观点：扁桃体分泌物，宫颈腺病，发烧和没有咳嗽。在验证研究中，7％患有一项Centor标准的患者，21％具有两项Centor标准的患者，38％具有三项Centor标准的患者和57％具有四项Centor标准的患者被证实具有快速GAS如果RADT为阴性，则进行抗原检测试验（RADT）或喉部培养[39]（表17.5）。这些结果突出了这样一个事实，即Centor标准对其阴性预测值比对阳性预测值更有帮助。具体而言，三个或四个标准的存在具有40-60％的阳性预测值，而两个或更少标准的存在对GAS感染具有80％的阴性预测值。 McIsaac得分，）。 （b）继发于A组链球菌的猩红热患者的砂纸皮疹。


图17.4（a）患有培养阳性A组链球菌的患者的扁桃体毛发上有渗出物的红斑

表17.4 Centor和McIsaac得分


表17.5 Centor和McIsaac评分对A组链球菌引起的咽炎的预测价值


通常用于儿科患者，根据患者的年龄调整Centor评分，因为与45岁以上不太可能患有GAS咽炎的成年人相比，3-14岁的儿童更容易患GAS [40]。更具体地说，GAS作为成人患者咽炎病因的可能性约为10％[41]。

美国传染病学会（IDSA）发布了关于GAS咽炎诊断和治疗的指南。当患者出现咽喉炎时，除非出现鼻涕，咳嗽，口腔溃疡和/或声音嘶哑以支持病毒病因，建议获得用于RADT和/或培养的咽喉拭子[34]。为了获得咽喉拭子，应该压下舌头，并且应该在扁桃体和后咽壁上摩擦拭子，以避免接触任何其他口内粘膜或唾液[42]。快速抗原检测试验是光学免疫检测，酶联免疫吸附试验（ELISA），或基于Lancefield链球菌群抗原A的乳胶凝集，灵敏度范围为65-96％，特异性为68- 99％[42]。值得注意的是，RADT未检测到C组和G组链球菌抗原。 IDSA指南建议，对于儿童和青少年，应通过咽喉培养随后对RADT进行随访，但阳性RADT不需要确认检测[34]。对于成年人，IDSA指南指出，负性RADT通常不需要验证文化。不建议在抗急性咽炎的诊断中使用抗链球菌抗体滴度。治疗后RADT或咽喉培养也不是常规推荐[34]。

A组链球菌对青霉素100％敏感，尽管有些菌株对克林霉素，强力霉素或大环内酯有抗药性[43]。青霉素或阿莫西林的10天疗程被推荐作为GAS咽喉炎的一线治疗（表17.3）。对于可能难以坚持10天治疗的患者的替代方案是肌内注射一剂苄星青霉素（1.2百万单位）。对于对青霉素具有真实但非生命威胁过敏的人，替代品包括第一代头孢菌素（对于那些不过敏的人）10天，克林霉素或克拉霉素 - 辛10天，或阿奇霉素5天。值得注意的是，世界上一些地区的大环内酯类对大环内酯类具有显著的抗性，并且大环内酯类不包括梭菌属物种，后者是特别是在青少年和年轻人中需要考虑的重要病原体，如后面所述。由于这个原因和其他原因，值得深入探讨青霉素过敏史。如果报告青霉素过敏的患者表示他们随后服用阿莫西林，阿莫西林 - 克拉维酸，头孢西丁或其他头孢菌素药物，那么这些药物优于非β-内酰胺治疗GAS咽炎。

GAS咽炎治疗的目标是预防并发症，缩短病程，减少感染[35]。伴随GAS咽炎的并发症或感染包括扁桃体周围脓肿（后面讨论），咽后脓肿（第27章），鼻窦炎（第11章），中耳炎（第4章），乳突炎（第6章），和颈部淋巴结炎（第26章）[35]。链球菌中毒性休克综合征是GAS咽喉感染受污染食品的另一个潜在并发症，特别是乳制品和蛋制品[46,47]。咽炎与C组或G链球菌和急性风湿热之间没有已知的相关性。

溶血性杆菌（Arcanobacterium haemolyticum）

溶血性溶血隐秘杆菌最常见于青少年和年轻人。它是一种兼性厌氧革兰氏阳性杆菌，生长缓慢;早期丢弃的文化可能会错过隔离细菌。临床上它与GAS咽炎相似，尽管在喉咙痛开始后大约1-4天出现皮疹高达50％，并且可能是预显性临床表现[53]。皮疹是一种瘢痕状的斑丘疹，从四肢开始，进展到躯干，保护手掌，脚掌和面部[54]。大环内酯类药物被认为是溶血性弧菌引起的咽炎的首选药物[55,56]（表17.3）。然而，最佳剂量和持续时间是未知的，因为没有进行前瞻性临床试验。尽管已报道青霉素治疗失败，但体外研究表明β-内酰胺类具有易感性。该生物体也对克林霉素和多西环素敏感。

支原体和肺炎衣原体

包括肺炎支原体和肺炎衣原体在内的“非典型”细菌可引起咽炎[8,9]。这些通常与咳嗽有关，可能会延长（数周）。由于有限的测试选择以及生物体不会在常规培养中生长的事实，诊断很困难。一些实验室可能能够进行PCR，而其他实验室则依赖于血清学检测。对肺炎衣原体感染的实验室诊断的综述强调了咽拭子适合于标本检测[57]。在这篇综述中，各种PCR方案的灵敏度相当，PCR的灵敏度为10-100个基本体。基于血清阳性率研究表明50-70％的成年人患有肺炎衣原体IgG抗体，人们认为再感染是常见的，这可能会限制血清学检测在急性咽炎的情况下做出确凿的诊断[57]。 。由支原体或肺炎衣原体引起的咽炎患者一般不进行治疗，除非并发肺炎。由大环内酯，氟喹诺酮或多西环素治疗由这些生物引起的肺炎。

性传播感染：淋病和沙眼衣原体

淋病奈瑟氏球菌和沙眼衣原体是经典性传播的泌尿生殖器，由于口交而越来越多地从口咽中分离出来。咽部感染通常是无症状的，但已经描述了牙龈分泌物。通常不存在发烧和腺病。在日本的一份报告中，225名患有急性牙龈炎，急性咽炎或异常咽部感觉的异性患者接受了咽拭子检查。确定了5例（2.2％）淋病奈瑟菌和2例（0.9％）沙眼衣原体; 7例中没有一例出现泌尿生殖系统症状[58]。在一项德国对男男性接触者的研究中，作者发现咽部试验中沙眼衣原体的患病率为1.5％，淋病奈瑟菌的患病率为5.5％，但报告的咽部症状仅为5％。检测到两种病原体之一的病例，突出了筛查高风险个体作为公共卫生干预的重要性[59]。推荐用于检测泌尿生殖器中淋病奈瑟菌而非外生殖器部位的核酸扩增试验（NAATs），因为NAAT未经食品和药物管理局（FDA）批准用于检测口咽或结膜部位[60,61] 。应该进行咽部感染的培养。淋病奈瑟菌性咽炎的治疗包括单次肌肉注射头孢曲松250毫克，单剂量口服阿奇霉素1克[62]。沙眼衣原体咽炎的治疗包括单剂量的1克阿奇霉素或一段多西环素治疗7天[62]（表17.3）。

白喉

由白喉棒状杆菌引起的白喉由于接种疫苗而在发达国家很少见，但是在非免疫人群中引起严重的咽炎，并且可以逐个人传播。白喉病在第二章讨论。 19。

复发性扁桃体炎和扁桃体切除术

专家建议将“复发性急性扁桃体炎”定义为12个月内> 2个不同的发作和慢性扁桃体炎症状持续> 3个月[63]。重要的是考虑患有复发性扁桃体炎的患者同时进行GAS定植的病毒感染并且对GAS进行反复的阳性拭子研究，因为大约15％的人群被GAS定植。这些定植的患者缺乏升高的抗链球菌抗体滴度或其他对GAS的炎症反应的证据，并且不被认为是由于GAS携带或传染性而导致的不良后果。

复发性细菌性扁桃体炎的外科治疗历史上包括扁桃体切除术，尽管这不是在扁桃体炎或扁桃体周围脓肿发作期间进行的（后者有时称为“quinsy”扁桃体切除术）。已经进行了囊外（去除整个腭扁桃体）和囊内（减少扁桃体的体积而不暴露扁桃体囊）扁桃体切除术。儿童扁桃体切除术的效果在减轻喉咙痛发作时最为明显，特别是在手术后的第一年[63]。扁桃体切除术对成人的长期影响尚不清楚[63,64]。欧洲指南建议仅在发生超过六次扁桃体炎发作时才考虑扁桃体切除术[64]。美国耳鼻喉科 - 头颈外科学会在美国的临床实践指南包括以下关于1-18岁儿童扁桃体切除术的说明：“该小组提供了一种选择建议扁桃体切除术治疗复发性喉咙痛感染的频率在过去的一年中至少有7次情节或过去2年每年至少5次或过去3年每年至少3次，每次喉咙发作的病历和1或者更多以下内容：体温> 38.3°C，宫颈腺病，扁桃体渗出液，或A组β-溶血性链球菌阳性检测“[65]。

扁桃体周围脓肿

扁桃体脓肿是扁桃体炎的并发症，当腭凝集在腭扁桃体囊和咽部肌肉之间时会发生[66]（图17.1b）。它被描述为扁桃体炎谱的极端 - 从扁桃体炎到扁桃体周围蜂窝织炎到扁桃体周围脓肿[67]。

临床表现和流行病学

患有发烧的患者，严重的通常是单侧喉咙痛，低沉的“热土豆”声，流口水，牙关紧闭和同侧耳痛。在某些情况下，针对咽炎的抗生素疗程并不包括进展为扁桃体周围脓肿。在丹麦的大型系列中，73％的病例发生在8-30岁的患者中，症状的中位持续时间为5天[68]。近40％的患者在入院前服用抗生素，这是一种青霉素类抗生素，占94％。在检查时，可能存在单侧扁桃体肿胀伴扁桃体移位（图17.4）。

扁桃体周围脓肿是儿童和成人最常见的深颈部空间感染，可能危及生命，因为它可引起感染性休克，气道受损，坏死导致颈动脉鞘出血或延伸到后纵隔的颈部深处[67,69] ，70]。发病高峰发生在青少年时期，尽管研究表明，F. 扁桃体周围坏死菌脓肿的年龄依赖性高于GAS扁桃体周围脓肿[71]。

研究还表明，年轻人吸烟与吸烟有关。一项回顾性丹麦队列研究显示，中位年龄为21岁的受试者发现吸烟者的扁桃体周围脓肿的比值比为2.5 [72]。

微生物学

A组链球菌通常被认为是主要的扁桃体周围脓肿病原体，但正常的口腔菌群是在近一半的扁桃体周围脓肿病例中培养的唯一有机体，而坏死梭杆菌似乎比用于梭杆菌属物种培养的系列中的GAS更常见[66- 68。在丹麦2001  -  2006年对760名患有扁桃体周围脓肿的患者进行的研究中，47％的培养物仅生长混合口腔菌群，25％生长为坏死梭杆菌，19％生长为GAS [68]。尽管发生了这两种器官或其他病原体的混合物，但大多数梭杆菌属病例（87％）和A组链球菌病例（90％）在纯培养物中生长。其他特异性病因并不常见：C / G组链球菌（5％），金黄色葡萄球菌（2％）和流感嗜血杆菌（1％）[68]。患有梭杆菌属扁桃体周围脓肿的患者比A组链球菌扁桃体周围脓肿患者年轻，但不是很多（分别为18岁和23岁的中位数）。

评估和处理

患有不复杂的扁桃体周围脓肿的患者可以作为门诊患者进行管理，但许多患者推荐住院患者。在英国首次发现免疫组织宿主中未复杂的扁桃体周围脓肿，一般不推荐成像和培养[67]。口内超声可用于确认诊断并有助于确定排泄策略。计算机轴向断层扫描或磁共振成像可以保留用于感染扩散超出腹膜间隙的病例[67]。

治疗策略包括医疗管理和脓肿扁桃体切除术。在一项针对美国扁桃体周围脓肿患者的回顾性队列研究中，33％接受了初始医疗管理，其中包括所有病例的抗生素和78％的皮质类固醇[69]。其余67％接受初步手术治疗的患者均接受抗生素治疗，但另外接受了切开引流（77％），针吸（22％）或扁桃体切除术（2％）。那些脓肿较大，声音低沉，流口水，腹膜周隆起，牙关紧闭和吞咽困难的患者更有可能接受初始的外科治疗。手术治疗的患者更可能接受皮质类固醇激素治疗。医学治疗的患者更有可能住院，但并发症发生率，回访率或失败率没有差异。虽然这项研究存在局限性，包括缺乏随机性和由于两组的低失败率导致的统计学能力有限，但作者认为，对于较小的，不太晚期的脓肿，可以考虑进行初始药物治疗。医疗管理包括镇痛，补液和抗生素治疗 - 通常采用针对GAS的经验性青霉素治疗和甲硝唑更广泛的厌氧覆盖。在包括153名联合受试者的荟萃分析中，类固醇与牙关紧闭，发热和住院时间的减少以及更快吞咽水的患者百分比相关，但在7天时正常饮食没有差别[ 73。指南建议类固醇可能有用，但需要更多证据来提出建议[67,70]。

手术干预包括抽吸，切开和引流（I＆D）和脓肿扁桃体切除术。治疗应该个性化。愿望和I＆D的失败率大约相当于10％。尽管I＆D可以更快地缓解疼痛并且会在一个环境中排出大部分累积的脓液，但这是一个更痛苦的过程。针吸管理需要使用大孔针来充分吸取厚材料，并且通常采用三个吸气来实现可接受的减压。同样，可能需要重复抽吸。在一篇文献综述中，比较了针对I＆D的针吸，Johnson等。发现I＆D的初始成功率为93.7％，而针吸抽吸的初始成功率为91.6％，但这意味着48名患者需要进行I＆D以挽救一名患者使用抽吸治疗失败[70]。不幸的是，吸入治疗患者和I＆D治疗的管理方案在所评价的研究中是不同的，因此在术后护理方面没有统一性，包括住院和门诊治疗计划，静脉内和口服抗生素等。针吸和I＆D需要患者合作才能在非手术室环境中成功完成。如果作为门诊病人进行管理，应在24-48小时内再次看病人，以确保适当的治疗反应。在某些情况下，I＆D在全身麻醉下完成。

脓肿扁桃体切除术是用扁桃体周围脓肿切除扁桃体（“咽门炎扁桃体切除术”），如果有并发症或替代疗法失败，传统上首选[42]。扁桃体切除术通常仅在脓肿部位进行，因为发炎的对侧扁桃体的手术可导致出血等并发症增加。在扁桃体周围脓肿的设置中，扁桃体切除术的插管可能更具挑战性，但对于可能无法配合清醒程序的儿童可能需要[42]。该过程本身以标准的囊外扁桃体切除术的方式进行，大部分的解剖工作已经通过扁桃体和上颌缩小之间的脓液积累来完成。必须注意不要通过缩窄器肌肉进入咽旁间隙和相关的神经血管结构。为了防止复发，在扁桃体周围脓肿已经解决后进行的间隔扁桃体切除术可能比感染后出现瘢痕/纤维化的脓肿扁桃体切除术更具挑战性。间隔扁桃体切除术通常保留给复发风险高的患者（先前的扁桃体周围脓肿，年龄<40岁）[67]。重要的是要考虑到脓肿扁桃体切除术与间隔扁桃体切除术一样安全，脓肿扁桃体切除术只需要一个恢复期，而间隔扁桃体切除术则需要一个[70]。然而，通过间隔扁桃体切除术，可以安全地移除扁桃体。

摘要

咽炎和扁桃体炎在成人和儿童中都很常见。大多数传染性咽炎是病毒性的，特别是在成人中，但临床上区分病毒和细菌感染是一种挑战。指南目前建议使用临床特征的组合来指导测试GAS的决定，这在儿童中比在成人中更常见。根据临床标准（例如Centor或McIsaac Criteria）非常可能患有病毒性咽炎的患者不应接受GAS的检测或治疗。引发社会病史对于咽喉炎患者非常重要，因为性传播感染包括HIV，HSV，淋病和衣原体感染是罕见但是患有流行病学风险因素的患者咽炎的重要原因。坏死梭杆菌（Fusobacterium necrophorum）是咽炎的重要原因，特别是在青少年和年轻人中，它可能是比GAS更常见的病因。梭杆菌不用大环内酯类治疗，大环内酯类通常用于治疗患有咽炎的青霉素过敏患者，但对阿莫西林 - 克拉维酸盐，青霉素加甲硝唑或克林霉素敏感。大多数分离株对青霉素敏感，但有些菌株有β-内酰胺酶。对于经常在咽喉样本中使用GAS的患者，必须考虑使用GAS进行咽部定植。扁桃体周围脓肿可能使梭杆菌或GAS咽炎复杂化，但在许多情况下，培养物仅生长口腔菌群。治疗通常包括脓肿引流加抗生素治疗。抗生素应该是广谱的，包括GAS，口腔厌氧菌，包括梭杆菌，金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。


参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses