耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 16 鼻感染

介绍

最常见的鼻腔感染是由于引起普通感冒的病毒，如鼻病毒。除非发生细菌重复感染，否则这些是自限性的。急性细菌性鼻腔感染，例如蜂窝织炎或前庭炎，也是常见的并且通常由金黄色葡萄球菌引起，金黄色葡萄球菌是皮肤和鼻前庭的正常定植者。除急性病毒和细菌感染外，大多数其他鼻腔感染罕见。一些感染主要影响鼻中隔，例如创伤后鼻脓肿，而其他感染涉及多个部位并且表现为慢性肿块，溃疡或萎缩性鼻炎。一些鼻腔感染，如粘膜利什曼病，在流行地区以外非常罕见。然而，这些感染中的许多是慢性的或具有长潜伏期，因此可能出现在几个月或几年前从流行国家移民的患者中。本章回顾了由细菌，真菌和寄生虫引起的常见和罕见鼻腔感染的诊断和治疗。

解剖学

鼻和鼻中隔的结构由骨和软骨组成，骨骼近端和软骨远端（图16.1）。鼻腔顶部的一小部分包含筛状板，嗅觉神经通过该筛板延伸到上覆的嗅球。鼻腔内衬有呼吸道上皮，分泌粘液。沿着鼻腔的侧壁的鼻甲增加了粘膜表面积并有助于引导吸入的空气。吸入的空气在通过鼻子时被热调节，加湿并清除外来颗粒和微生物。鼻前庭，鼻孔内的区域，内衬有包含小毛（触须）的皮肤。毛发捕获大量吸入的颗粒。鼻腔的静脉引流与海绵窦间接连通。先前认为排出鼻子的静脉缺乏瓣膜，但最近的研究证明不然[1]。然而，涉及鼻子的感染可迅速扩散到海绵窦，并且通常通过眼静脉进行。

“危险区”。 160多年来，人们已经认识到，中间看似微小的感染可能会导致死亡。


图16.1（a，b）鼻子的解剖。 （a）外部视图，展示鼻骨和软骨。 （b）鼻侧壁，显示上鼻甲，中鼻甲和下鼻甲
 
1852年首次提到面部“危险区域”的感染，伦敦的普通外科医生Harvey Ludlow博士报告了6例病例，其中3例死亡，其中上唇有一个简单的疙瘩或“疖”[2] 。病理生理学在1883年被解释，当时弗雷德里克·特雷维斯爵士指出，“面部痈或其他弥漫性和深层炎症，特别是上唇和附近的炎症，可能会导致致命的脑窦血栓形成。“[3] 1922年，沃尔顿·马丁撰写了一篇关于这一主题的经典论文，并描述了从口腔角度延伸到鼻梁的危险三角区中金黄色葡萄球菌感染的风险[4]。 1937年，Urban Maes报告了20例致死的海绵窦血栓性静脉炎病例，这些病例起因于Martin所描述的“危险三角”中的病变，以及24例因三角形外面的病变引起的病例[5]。 Maes指出，这些病例通常发生在年轻的，以前健康的患者身上，通常起初是一种微不足道的皮肤感染（“痈或简单疖”），并且几乎总是由金黄色葡萄球菌引起。 Maes还指出，脓毒性海绵窦血栓形成的进展通常很快发生（天数）。

最近的报道证实了梅斯的观察。 Pannu等人。描述了一名健康的55岁男性，他在鼻尖上形成了一个小的毛皮和蜂窝织炎，然后在15天后出现持续性发烧和由于海绵窦血栓性静脉炎导致的第三和第六脑神经麻痹[6]。 Munchkoff等人。描述了一名健康的26岁男性，他在鼻孔附近的皮肤上形成了一个创伤后脓包，然后在3天后出现双侧眼肌麻痹和由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）海绵体引起的眼球突出症。窦血栓形成[7]（图16.2）。 Varshney等人。据报道，印度有一系列8名儿童在轻微的鼻腔或鼻窦感染（疮，前庭炎，筛窦炎）后4-10天出现脓毒性海绵窦血栓[8]。所有8名儿童均出现发热，其中75％患有眼眶标志和症状，金黄色葡萄球菌是鼻腔感染后海绵窦血栓形成的典型特征中的病原体。海绵窦血栓性静脉炎可由金黄色葡萄球菌引起的细菌引起，并且已经描述了由于链球菌（例如，链球菌血管球菌/米里群，肺炎链球菌），革兰氏阴性杆菌和厌氧菌[9]的病例。

鼻子的微生物群

鼻腔通道不是无菌的。金黄色葡萄球菌是高达三分之一人群中正常微生物组的一部分，MRSA定植于约2％美国人群的鼻子[10]。在医疗保健工作者和经常与医疗系统接触的其他人以及长期护理机构的居民中，MRSA定植率通常较高。鼻子中各种微生物的位置沿着鼻道的位置变化。用于检测微生物的技术将影响结果，并且基因测序技术已经证明了比先前所理解的更多种类的生物。 Wos-Oxley等人。在79个个体（一些患有慢性鼻窦炎）的四个鼻内位置对样本进行基因测序，发现了近450种不同的细菌种系，尽管其中20种占总标准化序列读数的75％[11]。主要物种包括棒状杆菌，痤疮丙酸杆菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，贪铜菌/罗尔斯通氏菌，白色杜氏藻，肠杆菌科和莫拉氏菌/非液体杆菌。这些细菌中的一些，例如凝固酶阴性葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌，似乎不会引起鼻内感染。定植于鼻子的细菌类型可能会有所不同，具体取决于患者是居住在该国还是城市。舒克拉等人。比较了奶农和城市居民的鼻内微生物群，发现奶农的微生物多样性显著增加，葡萄球菌定植率降低[12]。


图16.2（a，b）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的海绵窦血栓形成。该患者是一名健康的男性，3天前右鼻孔旁的皮肤受轻伤。 （a）检查显示双侧眼球峡，突眼和右侧鼻部皮肤病变。 （b）磁共振成像（MRI）显示海绵窦的增强和右眼上眼静脉的突出，提示早期血栓形成。转载自Munckhoff等人。 [7]

真菌孢子存在于作者呼吸的空气中，鼻粘液的一个功能是捕获这些孢子和其他过敏原。因此，鼻粘液的培养物会生长真菌，这并不令人惊讶。 Ponikau等人的一项研究。在几乎所有慢性鼻 - 鼻窦炎患者和所有健康对照患者的鼻粘液培养物中发现了真菌，特别是霉菌[13]。

鼻前庭炎

鼻前庭炎通常起因于前庭中一根毛发周围的感染。大多数病例是由金黄色葡萄球菌（包括MRSA）引起的。临床表现通常是鼻孔周围发红，肿胀和疼痛（图16.3）[14]。可能会发生鼻尖延伸。发烧等全身症状很少见，如果存在则表明感染更为广泛。轻微的局部前庭感染可以用口服和局部抗生素的组合治疗，或者在某些情况下仅用局部抗生素治疗。选择的抗生素应具有抗金黄色葡萄球菌的活性，包括MRSA流行地区的MRSA。任何具有抗MRSA活性的抗生素对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌也具有活性。局部用莫匹霉素通常具有优异的抗MRSA活性，并且对于鼻前庭炎可能比三重抗生素软膏（例如杆菌肽，新霉素，聚 - 混合素的组合）更有效。一位患有鼻前庭炎和鼻尖蜂窝织炎的患者被描述为使用三联抗生素软膏加口服强力霉素治疗失败，但对局部莫匹西汀软膏反应迅速[15]。头孢氨苄将治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，但不治疗MRSA，而甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑通常会治疗两者，尽管应考虑局部易感性模式。


图16.3（a-d）鼻前庭炎。 （a）伴有结痂的左鼻前庭炎。 （b）局部蜂窝织炎的鼻前庭炎。 （c）中面蜂窝织炎。 （d）前庭脓肿。 [15]

更严重的感染需要静脉内抗生素。鼻窦脓肿和蜂窝状炎延长至鼻桥或面部的患者应进行脓肿引流和静脉注射抗生素治疗。 Lipschitz等。报告了2008年至2015年以色列三级护理中心因鼻腔前庭炎入院的115名患者的结果[15]。平均年龄为44岁（范围8-96），40％的患者在入院前接受口服抗生素（最常见的是阿莫西林 - 克拉维酸盐）。入院的适应症包括未能改善口服抗生素，中面蜂窝织炎（79％）或鼻前庭脓肿（48％）。患者接受静脉注射抗生素治疗并排出任何脓肿。 15例患者鼻脓肿培养阳性，金黄色葡萄球菌（87％），MRSA（7％）和普氏菌（7％）生长。所有感染均通过治疗解决。鲁伊斯等人。报道了115名癌症患者的一系列鼻前庭炎，这些患者被转诊到纽约市和荷兰的门诊皮肤病咨询[16]。大多数患者使用表皮生长因子受体抑制剂（一种与皮肤病副作用相关的治疗）等药物接受癌症的“靶向治疗”。阳性鼻前庭培养物培养金黄色葡萄球菌（43％）或MRSA（3％），A组或B组链球菌（2％），革兰氏阴性杆菌（13％）和正常皮肤或呼吸道菌群; 28％的培养物是多微生物的。该系列中的大多数前庭炎病例被认为是轻度或中度的，并且大多数对局部抗生素有反应。

虽然金黄色葡萄球菌是鼻前庭炎和脓肿的主要原因，并且大多数患者急性存在，但复发病例可能是由于异常的微生物或由于潜在的肿瘤。 Rudramurthy等。描述了一名印度糖尿病患者，他患有前庭脓肿，仅在1个月后因发热，鼻红斑和前庭脓肿复发[17]。脓肿再次排出并且在污渍上看到分支，革兰氏阳性和部分酸性快的生物;一种诺卡氏菌样生物（Nocardiopsis dassonvillei）在培养上生长。感染对4周的抗生素联合治疗有反应。一些被诊断为原发性慢性鼻前庭炎的患者被发现有潜在的皮肤肿瘤，如基底细胞癌或鳞状细胞癌[18]。患有慢性或复发性前庭炎的患者应该具有常规和不寻常生物的前庭培养物，以及对局部恶性肿瘤的评估。

鼻中隔感染

急性鼻中隔脓肿

鼻中隔脓肿并不常见，并且通常发生在隔膜软骨和覆盖的粘膜软骨膜之间的隔膜前部。很少，脓肿更后部，并在隔膜骨和粘膜骨膜之间发展。大多数鼻中隔脓肿发生在儿童和青少年身上。最常见的病因是创伤。通常，创伤后间隔血肿发展并变得超感染。鼻中隔创伤可能发生在意外，跌倒或打架后，并且隔膜脓肿最初可能难以诊断。脓肿的其他原因包括牙科或鼻腔鼻窦炎，如鼻前庭炎，以及鼻腔手术后的术后并发症。很少，鼻中隔脓肿自发发生[19]（图16.4）。由于隔膜软骨通过上覆的粘膜中层的扩散而接受其血液供应，因此通常在创伤时发生的对粘膜软骨膜的损伤可导致快速的卡氏损伤和随后的隔膜穿孔[20]。继发感染加速了这一过程。

鼻中隔脓肿通常是双侧的，特别是在创伤后的病例中，以及双侧鼻塞的患者[20]。症状通常在引流后1周内发生坏死性间隔软骨和脓液，培养物对青霉素敏感的草绿色链球菌生长。转载自黄等人。 [19]。包括在鼻梁上方的鼻腔疼痛通常存在于鼻中隔脓肿中，但发热并不常见，并且可能缺乏化脓性鼻腔引流。检查显示肿胀的鼻子和双侧昏暗的鼻中隔肿胀，经常阻塞鼻腔气道[20]。大多数病例涉及前鼻中隔，但罕见病例涉及后部隔膜[21]。放射成像应作为评估的一部分进行。应首先进行具有造影剂的计算机断层扫描（CT），然后如果担心感染的中心传播，则进行磁共振成像（MRI）。


图16.4（a，b）鼻中隔脓肿。一名69岁的女性患有4天的鼻塞和疼痛。 （a）检查显示双侧室间隔肿胀导致阻塞。 （b）冠状位计算机断层扫描（CT）显示有气泡的室间隔脓肿。

鼻中隔脓肿需要立即引流以防止进一步破坏。应将脓肿样本送去革兰氏染色和培养。间隔脓肿最常见的原因是金黄色葡萄球菌，约占病例的70％[20]。其他病因包括MRSA [22]，链球菌（如A组链球菌，肺炎链球菌，S.咽峡炎 / milleri），流感嗜血杆菌，厌氧菌和很少肠杆菌[20]。已经描述了由霉菌（例如，曲霉菌，镰刀菌）引起的间隔脓肿的病例，但是非常罕见[23,24]。如后所述，结核和麻风病，即细菌 - 细菌感染，可能引起间隔感染和穿孔。

除了紧急引流脓肿外，治疗应包括广谱静脉内抗生素（如万古霉素加氨苄西林 - 舒巴坦，或万古霉素加甲硝唑加头孢曲松），随后根据培养结果缩小抗生素方案。手术引流后抗生素的最佳持续时间尚未确定，但建议至少2周。一些病例需要更长的时间（例如4-6周），因为软骨中的感染可能难以根除。在引流后抗生素缓慢或无改善的情况下，应获得重复培养和成像。可能需要进一步的外科引流，包括在手术室中。一旦治疗了急性感染，在生长儿童时可能需要软骨移植任何隔膜穿孔，以防止后来发生面部畸形。

可卡因滥用，隔膜穿孔和重复感染

可卡因引起血管收缩，鼻内滥用可卡因经常导致由于缺血性坏死引起的鼻中隔骨软化破坏。继发性感染以及可卡因中掺杂物的化学刺激可能会增加破坏性过程[25]。使用鼻内可卡因的患者可以很好地描述隔膜穿孔。然而，使用持久性可卡因也会导致腭裂和口鼻瘘[25]，甚至是由于鼻甲和上颌内侧壁破坏引起的中间腔[26]。可能发生导致急性或慢性骨髓炎的继发感染 - 隔膜或硬性脑膜炎。在一个晚期病例中，中央腔边缘的骨活组织检查显示急性骨髓炎，培养物生长出细菌混合物，包括葡萄球菌，链球菌和沙雷氏菌[26]。虽然细菌，特别是金黄色葡萄球菌，是重复感染的常见原因，但霉菌可以发挥作用。已经描述了与可卡因相关的间隔和腭穿孔与慢性侵袭性曲霉菌重叠感染的病例[27]。

鼻涕麻醉剂也会导致鼻中隔穿孔。在50年前的一系列报告中，使用者发现他在8年期间检查的2185名吸毒者中只有7名吸食了海洛因而不是可卡因（可卡因的费用更高），并且隔膜穿孔的发生率为4.8 ％[28]。最近的一份报告描述了一名患者，他从鼻塞粉碎的缓释羟考酮片中完全破坏了隔​​膜，软腭和窦壁[29]。

罕见的鼻内感染

细菌感染

结核

结核分枝杆菌（TB）是一种由结核分枝杆菌引起的感染，在世界范围内流行，但主要影响肺部。肺外结核病不太常见，很少涉及鼻子。对二十世纪文献的回顾仅发现35例鼻腔结核[30]。鼻结核可能在没有肺部受累的情况下发生，尽管这种情况并不常见。鼻结核受累通常是单侧的，症状包括鼻塞和出院[30]。在大多数情况下，体格检查显示颗粒状鼻内肿块，最常见的受累部位是软骨膜间隔，其次是下鼻甲（图16.5）。息肉和鼻溃疡可能很少见（一项研究中有6％的患者）[30]。鼻结核的质量可以模拟恶性肿瘤，并且可能存在鼻中隔穿孔[31]。对于抗酸杆菌（AFB）染色和分枝杆菌培养，应该进行鼻部肿块活检，而不是拭子培养。结核病影响气道任何部分的患者，包括鼻腔，应置于空中预防措施，以防止传染给他人。应咨询传染病专家，以帮助采取隔离预防措施和结核病治疗。治疗结核病可导致鼻腔病变和鼻中隔穿孔的消退。


图16.5鼻结核。一名79岁的女性患有6个月的单侧鼻塞，结痂和鼻出血。胸部X光检查清晰。鼻镜检查显示鼻中隔左侧（S =隔膜）有一个不规则的，易碎的“苹果果冻”稠度肿块。需要进行4次超过18个月的活检以进行诊断;最后一个显示干酪性肉芽肿和分枝杆菌培养物生长结核分枝杆菌（TB）。感染在抗结核病治疗中得到了解决。
 
麻风

麻风病是一种由麻风分枝杆菌引起的细菌感染，自公元前600年就已为人所知，但现在在发达国家很少见。在过去的20年中，已有1600万麻风病患者得到了成功治疗，并且该疾病的患病率下降了99％[32]。但是，全世界每年仍有大约200,000例新病例，其中94％的病例发生在13个国家[32]。三个人口大国（巴西，印度和印度尼西亚）报告的病例最多[32]。每年在美国发生的新病例不到200例，其中75％发生在移民中[33]。

细菌繁殖非常缓慢（12天），是一种不能培养的专性细胞内器官。它偏爱身体较凉爽的部位，包括耳朵和鼻子。症状通常需要1至数年（最多20年）才能发展[32]，因此即使是流行地区的远程旅行历史也可能为诊断提供线索。只有5％的人口对麻风病有敏感性，而95％的人口有自然免疫力。麻风病不是很具传染性，但未经治疗的患者的家庭接触者患麻风病的风险增加，也可能是麻风杆菌的鼻腔携带者[34]。很可能是一种呼吸道传播途径：在麻风病患者的鼻腔分泌物中可以发现大量的细菌。麻风病在疾病早期影响皮肤和周围神经。如后所述，鼻子在麻风病麻风病早期受到影响。

麻风病的临床表现取决于患者对细菌的免疫反应：那些对麻风杆菌具有强烈免疫反应的人具有有限的疾病（“结核杆菌”或“小脑细胞”）。 这些患者的皮肤活检表现为形成良好的肉芽肿和非常少的耐酸杆菌（M. leprae）。 对细菌具有最小免疫应答的患者处于光谱的另一端并且具有“lepromatous”麻风病（“多毛细管”），其由在组织病理学上载有酸性快杆菌的泡沫状巨噬细胞片特征化。 边界类别介于这两个极端之间。 患有结核病的患者通常有1-3个皮肤病变，这些病变是大的，色素减退（或带红色）的斑点或具有明显边界的“斑块”


图16.6（a-c）麻风病。 （a）结核性麻风病的色素减退病变;病灶内的麻醉通常是典型的。 （b）有鼻结节的麻风性麻风病。 （c）伴有鞍鼻畸形的慢性lepromatous麻风病。来自疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库
 
（图16.6a）。病变减少或没有感觉，这是一个区别于其他皮肤病变的特征。在lepromatous麻风病中，可能有弥漫性增厚的皮肤或多个结节和结节，结节通常涉及耳垂和面部（图16.6b）。外眉毛脱发很常见。周围神经的参与发生在所有类型的麻风病中，并且可以导致神经扩张和周围神经病变，手和脚的手足。慢性感染可导致“爪手”和脚下垂，以及手指和脚趾的再吸收。麻风病的诊断是通过皮肤病变的活检（前缘）进行的，并且治疗是长期疗程（长达​​2年）口服氨苯砜加利福平，以及在lepromatous病例中使用氯苯吩嗪 [33]。

麻风病的鼻部表现发生在麻风病麻风病中，并且在麻风疾病中鼻腔分泌物中含有丰富的麻风杆菌（M. leprae）。鼻内发现可能是早期lepromatous麻风病的唯一表现。巴顿和戴维1976年对300名麻风病患者鼻内发现的描述仍然有用[35]。在这一系列研究中，结核性麻风病患者未见鼻内感染，但97％的麻风病患者可见鼻内感染。这些患者通常抱怨鼻塞，结痂和出血; 40％患有嗅觉减退症。早期发现包括鼻粘膜的结节性增厚，其通常比周围组织或孤立的粘膜结节更浅。下鼻甲的前端是首先涉及的部位。晚期lepromatous麻风病患者有“鼻粘膜严重炎症和严重梗阻”[35]，有些也有鼻中隔软骨穿孔。随着未经治疗的感染，隔膜和下鼻甲的软骨炎和骨膜炎发展并导致经典的悲伤状鼻子畸形（图16.6c）。麻风性麻风病的非常罕见的鼻腔表现是鼻内肿块或肺泡肿。最近在一位没有其他明显麻风病迹象的韩国患者中对此进行了描述[36]。

梅毒

梅毒螺旋体（Meponema pallidum）引起梅毒，并且感染可能先天性传播或性传播。未经治疗的获得性感染的经典阶段包括一期梅毒，其特征是接种部位的无痛下槽自发消退;二期梅毒，其特征是通常涉及手掌和脚掌的二次融合皮疹;潜伏梅毒，定义为具有阳性血清，但没有梅毒的临床表现;和三期梅毒。在原发感染后数年或数十年发生的三期梅毒的特征在于心血管疾病，神经疾病或牙龈疾病。牙龈是坏死性肉芽肿性病变，最常影响皮肤，粘膜和骨骼，但可能影响任何器官。

在早期先天性梅毒中，鼻腔受累明显为鼻炎（“鼻塞”）（图16.7）。早期先天性梅毒也可发生全身性骨膜炎和软骨膜炎，这可能涉及鼻中隔[37]。由此导致的鼻中隔骨和软骨损失导致鼻子中的结构支撑丧失以及“晚期”（> 2年）先天性梅毒的后续鞍鼻畸形。在20世纪60年代出现的一系列晚期先天性梅毒（平均年龄29岁）的271例患者中，鞍鼻畸形很常见，超过70％的患者可见[38]。


图16.7先天性梅毒;早期阶段显示婴儿因鼻粘膜炎症而“鼻塞”。来自疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库

在获得性梅毒中，几乎所有的鼻腔表现都归因于牙龈（三级）梅毒。牙龈可能导致鼻子内部或鼻子和上唇上方的皮肤慢性溃疡。已经描述了HIV阳性患者中缓慢破坏性的中脑胶质病例[39]。在活组织检查显示肉芽肿改变之前，梅毒性树胶肿的溃疡性肿块可能被误诊为恶性肿瘤[40]。梅毒螺旋体不能培养，三维梅毒的诊断是通过血清学研究和活组织检查的组织学结果进行的。非快速血浆反应素（RPR）等非完全性试验随着时间的推移会自动降低滴度，在高达50％的三期梅毒病例中可能为阴性，因此需要进行密螺旋体试验，如TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）。 - 对任何可能患有胶原性鼻病变的患者进行胰岛素检查。用青霉素治疗梅毒是有疗效的。

臭鼻症

Ozena，在希腊语中意为“恶臭”，也被称为原发性萎缩性鼻炎。萎缩性鼻炎的特征在于鼻粘膜的进行性萎缩，结痂和恶臭。萎缩性鼻炎可以是原发性（ozena）或继发性鼻炎（例如，由先前的鼻腔鼻窦手术，创伤，放射或各种感染性和非感染性肉芽肿病症引起）。 Ozena在非洲，中东和亚洲的流行地区之外非常罕见。在流行地区的移民非流行地区可能会看到这种情况。美国和英国最近在尼日利亚，东非国家和沙特阿拉伯提供了一些案例[41,42]。患有过量结痂的ozena患者，鼻腔阻塞的感觉，以及厚厚的，通常恶臭的鼻涕。检查时，有萎缩性鼻粘膜，结痂，通常是鼻腔扩大。可能会有鼻内骨的再吸收或破坏，例如下颌骨。如果粘膜被活组织检查，组织病理学显示鳞状上皮而不是正常的呼吸道上皮。 Ozena被认为是特发性的，尽管在很多情况下可以培养出克雷伯氏菌（Klebsiella oze-nae）[41-43]。通常给予培养导向的抗生素，通常用于长期疗程，但没有取得一致的成功[41]。尚未进行随机对照试验以确定最佳治疗方案。氟喹诺酮在几种对K. ozenae培养阳性的病例中都有效[41,42]，这类抗生素可能证明是最有效的。

鼻硬结病

鼻窦炎或“硬结”是由鼻硬结克雷白氏杆菌引起的鼻和上呼吸道的慢性肉芽肿性疾病。该病症于1870年由Hans Von组织细胞首次描述，其中一些组织中含有致病细菌鼻硬结克雷白氏杆菌（注意中央白色椭圆形区域中的微小杆状结构）。转载自Suchanova等人。 [47]，得到了欧洲Sage Publishing Hebra的许可，但现在在欧洲非常罕见。它主要见于中南美洲，埃及和其他几个非洲国家，印度，印度尼西亚，巴布亚新几内亚以及南亚或东南亚的其他地区。据报道，在非流行地区，如西欧或美国，鼻窦硬化症主要发生在流行区的移民中[43-47]。这种疾病是慢性的，因此移民可能在诊断前居住在非流行国家数年。例如，一份报告描述了一名埃及男子，他因在鼻子硬化症状发作前在意大利生活了8年[46]。


图16.8（a，b）鼻硬结。 （a）由鼻中隔引起的肉质，易碎的肿块。 （b）喉部活组织检查的苏木精 - 伊红染色（100×），显示鼻腔硬化的经典Mikulicz细胞。这些细胞是泡沫状或空泡状的

几乎在所有病例中（90-100％），该病涉及鼻子，有时延伸到鼻咽，喉，口腔，气管，支气管，咽鼓管和中耳。偶尔，喉部没有鼻病的证据。 Molumi和Dubey报道了1995  -  2013年在巴布亚新几内亚发现的134例病例[48]。鼻子和鼻咽癌占92％，其中包括延伸到其他区域的病例，而其余13％的患者主要累及喉部而没有鼻腔受累。 鼻硬结病有三个阶段，卡他性 - 萎缩性，肉芽肿性或肥厚性，以及纤维化。第一阶段通常持续数周至数月，而第二阶段和第三阶段可能在诊断和治疗前持续数年。在第一阶段，患者持续出现鼻漏或伴有结痂的恶臭[43]。在第二阶段，有鼻内结节，肉芽肿性组织或可能被误认为是恶性肿块（图16.8a）。肿块可能是息肉状的，通常来自前间隔;可能发生软骨和鼻内肿块破坏引起的鼻畸形[43]。在第三阶段有疤痕，如果有喉部受累，可能需要进行气管切开术。

通常在疾病的肉芽肿期通过活组织检查和培养进行诊断。在该阶段的活组织检查中观察到的经典泡沫或空泡巨噬细胞（“Mikulicz细胞”）首先由Mikulicz于1876年描述;在一些细胞中可以看到细胞内杆菌（图16.8b）。在大约50％的病例中，培养物对致病生物克雷伯氏菌（Klebsiella rhinoscleromatis）呈阳性。器官有时在文献中被描述为肺炎克雷伯氏菌的亚种，但最近的基因组分析表明它是一个独立的物种[49]。虽然其他克雷伯氏菌种类广泛分布在环境中（水，土壤，植物），但从未在非人类宿主中发现K. 鼻硬结病，并且它具有特征性的体细胞：O2：K3的荚膜抗原指纹[45] 。治疗通常使用抗生素如环丙沙星或甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑治疗一至数月[45]，尽管最佳持续时间尚未确定。在某些情况下可能需要手术。可能发生复发，需要重新治疗。

真菌感染

侵袭性曲霉菌病

和毛霉病

这些霉菌感染通常发生在免疫受损的宿主中并且来自鼻窦。如中鼻甲粘膜的活组织检查所示，鼻子也可能隐匿地涉及。在第15章中进一步讨论了侵袭性真菌性鼻窦感染。

组织胞浆菌病

荚膜组织胞浆菌是一种在世界许多地方流行的真菌，包括美国的俄亥俄州和密西西比河流域，墨西哥的部分地区，中南美洲，非洲，亚洲和澳大利亚。它具有极好的二态性，是环境中的霉菌，是人体组织中的酵母。真菌生活在环境中，特别是在含有大量鸟类或蝙蝠粪便的土壤中。扰乱土壤的活动可导致微观真菌孢子和吸入的气溶胶化。原发感染几乎总是发生在肺部，并且在免疫活性宿主中通常是无症状和自限性的。然而，感染可能会持续多年。免疫功能低下的患者可能会从最近或远程获得的原发感染中发展出播散性感染的证据。在流行地区甚至远程居住的历史可能是重要的。在出现肺外疾病时，肺部可能是清楚的。传播的组织胞浆菌的证据可能发生在免疫活性宿主中，但这种情况很少见。

传播的组织胞浆菌病可能涉及上呼吸道，通常是口腔，咽或喉。鼻腔受累是非常罕见的，通常表现为溃疡性鼻内病变，有覆盖的结痂[50]或可能模仿肿瘤的肉芽肿性鼻内病变。通过活组织检查和真菌培养进行诊断。治疗采用抗真菌治疗，通常采用脂质体两性霉素的诱导疗程，然后使用非常长的伊曲康唑疗程。另一种地方性真菌感染，芽生菌病（由Blastomyces dermatiditis引起）可能很少引起鼻内病变[51]。

分生孢子菌病

这种感染是局限性的接合菌病，也称为鼻面嗜食菌 - 真菌病（命令虫霉菌病，接合菌纲）。由于真菌冠状耳霉引起的感染是罕见的并且影响免疫活性宿主，特别是那些从事农业或其他户外活动的宿主。该病发生在非洲，中南美洲和东南亚。在移民的非流行地区可能会看到[52]。真菌存在于土壤和腐烂的植被中，并且可能通过吸入获得。临床表现通常是慢性的，症状包括鼻塞，出院或性生活。鼻子可能会出现逐渐无痛的肿胀（图16.9）[53]。鼻内检查通常显示肿块或结节[53]。活组织检查的经典发现是由嗜酸性物质包裹的短的宽菌丝（Splendore-Hoeppli现象）。有机体可以在真菌培养物上生长。用抗真菌剂治疗。

寄生虫感染

利什曼病（粘膜）

利什曼病是一种由专性细胞内原生动物引起的寄生虫病，由沙蝇的叮咬传播。沙蝇的大小是蚊子的三分之一（或更小）。不同种类的沙蝇传播不同的利什曼原虫种类，因此世界各地的疾病表现各不相同，并且该疾病通常被归类为新世界（墨西哥，中南美洲）或旧世界（亚洲，非洲，欧洲南部）。该疾病有三种主要的临床综合征，皮肤，粘膜或粘膜，皮肤是最常见的，粘膜是影响鼻子的类型。


图16.9 分生孢子菌病（犀牛面部蝇疫霉病）。 一名来自瑞士的Sund他人移民抱怨他的鼻子无痛地肿胀了9个月。 鼻活检的培养物生长了蝇疫霉病。 由Fischer等人。 [53]


图16.10利什曼病（粘膜）。一名35岁的移民从巴西到美国，有6个月的鼻内溃疡病史和2个月的鼻塞，肿胀和疼痛。右鼻孔部分塌陷，边缘下的组织变厚。鼻中隔粘膜发炎并具有鹅卵石外观。利什曼原虫（V.）braziliensis的诊断是通过利什曼原虫的活检标本的特殊培养来进行的。该情况在参考文献[55]中进一步描述。 （照片由Marlene L. Durand博士提供）

粘膜形式仅在新世界利什曼病中发现。粘膜利什曼病，也称为鼻咽黏膜利什曼病，发生在墨西哥，中美洲和南美洲的部分地区，智利和乌拉圭除外[54]。在美国这样的非流行国家，偶尔会出现来自墨西哥和中南美洲移民的病例[55]。

所有粘膜利什曼病病例都是由利什曼原虫的Viannia亚属的早期皮肤接种的隐匿性转移性扩散引起的，特别是L.（V.）braziliensis（或较少见的亚马逊酵母）。感染的第一次表现是在沙蝇咬伤部位发生的无痛性皮肤病变，但数周至数月之后。皮肤病变以颈开始，但变成溃疡斑块，几个月后自发愈合。可能会导致疤痕。在一小部分未治疗的病例中，患者在一年或多年后出现粘膜利什曼病。皮肤病变可能已被忽视。阿马托等人。据报道，在巴西发现了140例粘膜利什曼病患者，不到一半的患者回忆起皮肤病变[56]。很少，皮肤和粘膜病变同时存在（粘膜皮肤病 - 躁狂症）。未经治疗的皮肤利什曼病后发生粘膜性皮肤躁狂症的风险尚不清楚，但可能不到5％。

粘膜利什曼原虫的最初症状通常与鼻子有关，尽管有些病例可能首先出现口腔或咽部症状[54]。鼻塞，鼻漏和鼻出血是最常见的症状。大多数患者有鼻粘膜疾病或鼻中隔炎症（Amato系列中有87％），而有些患者（或仅有）患有口腔/腭部疾病（24％）或喉部疾病（16％）[56]。鼻子的临床症状可能会随着时间的推移而发展，可能包括充血和水肿，结节，溃疡和鼻孔[57]（图16.10）。通过对粘膜的异常区域进行活组织检查以进行病理学，培养和聚合酶链反应（PCR）测试来诊断粘膜利什曼病。寄生虫不在常规培养基上生长，并且必要的专门培养基（例如，Novy-MacNeal-Nicolle）可以从参考实验室获得，理想地在活组织检查之前。在美国，医生应联系疾病控制和预防中心（CDC）。粘膜利什曼病是用脂质体两性霉素，米替福新或锑化合物治疗的。美国传染病学会最近公布了利什曼病的诊断和治疗指南[57]。

鼻孢子虫病

鼻孢子虫病是一种慢性感染，通常会引起鼻内肿块。它是由一种不寻常的有机体西贝鼻孢子虫引起的。感染发生在世界各地的热带地区（如南美洲，非洲，亚洲），但在印度南部和斯里兰卡最为普遍[58]。除人类外，感染可发生在几种动物物种中。生物体不能在实验室中繁殖，分类也很困难。它最初被认为是寄生虫，然后是真菌，最近是一种水生的原虫寄生虫。通过系统发育分析，它被放置在一个名为中粘菌门的新分支中，其中还包括一些鱼类[62]。据推测，人类在受污染的水中沐浴时会感染，特别是停滞的水体[58]。

大多数鼻孢子虫病患者年轻到中年，生活在农村地区，从事农业文化[60]。该疾病表现为多发性肿块，最常出现在鼻子中，第二个最常见的部位是睑结膜;其他部位，如尿道，可能会受到影响。鼻内肿块可能很大并阻塞鼻孔。它们可能是花梗或无梗的，通常是粉红色或红色。它们可能具有“草莓”外观，因为在质量的粉红色/红色背景上存在白色上皮下点。这些白点代表生物体的厚壁孢子囊[61]。诊断基于组织学，因为不能培养生物体。在组织活检标本中可见到病毒性孢子囊。这些孢子囊的直径为60-450微米，每个孢子囊含有多达12,000个内生孢子[59]。治疗方法是手术切除，切除后切除肿块基部电灼。通常在术后给予延长的氨苯砜以防止疾病复发。

结论

鼻子可能被病毒，细菌，真菌或寄生虫感染。最常见的鼻腔感染是病毒性的，自限性的，并且作为普通感冒的一部分发生。鼻部皮肤或前庭的轻微细菌感染通常由金黄色葡萄球菌引起并且易于治疗。但是，任何涉及鼻子的细菌感染都应该及时治疗，以防止脓毒性海绵窦血栓形成的罕见但危及生命的并发症。罕见的鼻内感染包括那些具有延长潜伏期的全身性疾病的粘膜表现，例如鼻内TB，麻风病，梅毒和组织胞浆菌病，或代表局部接种异常病原体，例如分生孢子菌病或鼻孢子虫病。大多数罕见的鼻腔感染是慢性的，并且发生在世界的热带地区。然而，患有此类感染的患者可能在访问或生活在流行地区数月或数年后，在非流行地区的耳鼻喉科医生中出现。关于罕见鼻腔感染的知识可能对所有耳鼻喉科医生都有帮助，无论他们在哪里看病人。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses