耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 11 急性细菌性鼻窦炎

介绍

急性鼻窦炎，也称为急性鼻窦炎，是鼻腔和鼻旁窦的炎症，持续长达4周[1,2]。作者优先使用术语鼻窦炎代替鼻窦炎来承认在鼻窦炎中看到的炎症也涉及鼻腔。尽管许多患有鼻窦炎的患者持续时间超过4周，但这些更为持久的鼻窦炎 - 亚急性和慢性鼻 - 鼻窦炎 - 将在第13章中讨论。 表11.1总结了各种类型鼻 - 鼻窦炎的定义。

据估计，12％的美国人口患有急性和慢性鼻 - 鼻窦炎[3]。女性受影响的程度高于男性，成年人中最常受影响的年龄组是40岁左右到60岁左右[3]。年龄较大，吸烟，乘飞机，暴露于大气压力的变化，如飞行或潜水，在氯化池中游泳，哮喘和过敏，牙科疾病和免疫缺陷都被认为是ARS发展的危险因素[4]。在美国，管理急性和慢性鼻窦炎的直接成本估计为每年110亿美元，而不是由于工作效率下降和工作效率降低造成的显著间接成本[5,6]。急性鼻 - 鼻窦炎是第五种最常见的抗生素治疗方法;因此，在细菌耐药性增加的时代，ARS的正确诊断和抗生素的明智治疗尤为重要[7]。

病理生理学

大多数患有鼻窦症状的患者会出现炎症的病毒病因[8]。初级保健医生很难区分单纯性上呼吸道感染（URI），急性病毒性鼻 - 鼻窦炎（AVRS）发作和真菌细菌性鼻窦炎（ABRS）发作。几乎90％的病毒性URI患者都有AVRS证据[9]。导致VRS的最常见病毒是犀牛病毒，流感病毒和冠状病毒;其他包括副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和间质肺病毒[10]。 AVRS患者通常在感染后1-4天出现症状。病毒附着在鼻上皮上，可以从鼻腔扩散到鼻旁窦。一旦进入鼻旁窦，病毒可能对粘膜纤毛清除产生直接的毒性作用，并可能诱导上皮通透性和炎性细胞因子的分泌过多。这些改变导致急性鼻 - 鼻窦炎的粘膜水肿，分泌物增厚和口阻。

表11.1鼻窦炎的类型，由美国耳鼻喉科 - 头颈外科学院定义[2]


急性细菌性鼻 - 鼻窦炎最常见于病毒感染的并发症，占普通感冒病例的0.5-2.0％[10]，但其他因素也可能易患ABRS，如过敏，免疫功能紊乱，纤毛功能受损等。 解剖缩窄的鼻窦，或牙列差[11]。与ABRS相关的最常见细菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。如果ABRS起源于牙源性来源，则通常会鉴定出微需氧链球菌和厌氧菌。当ABRS患者的鼻窦培养阳性时，通常会发现高浓度的单一病原体，尽管在大约25％的患者中，可以发现高浓度的两种病原体[12]。最近已经重新考虑了窦培养物的有效性和有效性，因为对包含窦微生物组的复杂的普通细菌群体有了更多的了解。然而，培养仍然有助于某些临床情况，如复杂或医院内ABRS。

医院内的细菌性鼻窦炎可能发生在移植服务或重症监护室的患者身上，特别是那些长期插管或有鼻胃管或喂食管的患者。与社区获得性鼻窦炎相反，医院鼻窦炎更可能涉及耐药细菌，包括金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌，如假单胞菌[13,14]。

诊断

历史和体检

急性鼻 - 鼻窦炎患者通常会出现鼻塞和梗阻，鼻涕，以及向前弯曲时面部疼痛或压力加重的情况。如果涉及上颌窦，则可能存在上颌牙齿不适。其他不太具体的症状包括发烧，疲劳，咳嗽，嗅觉减退，耳压，头痛和口臭。这些症状适用于AVRS和ABRS。因此，患者和临床医生不可能仅基于症状来消除病毒感染细菌。另一个诊断谬误是，如果鼻腔引流着色，则必须来自细菌感染[2]。为了从ABRS中识别AVRS，临床医生应该关注症状的持续时间和过程。急性病毒性鼻 - 鼻窦炎通常会在10天内部分或完全消退症状，峰值为3-6天[15]。如果症状持续超过10天，或症状改善但在10天内再次恶化（“双重恶化”），则患者患ABRS的可能性更高[2]。

在体格检查中，发现可能包括鼻腔或后咽部的脓性引流和鼻腔发音。尽管许多医生已经被教导打击鼻窦以评估疼痛，​​但这并没有被证明是有用的[16]。类似地，鼻窦的透照以检测气液水平是一种不敏感的测试，不推荐[17]。用前鼻镜检查（用手持式耳镜或鼻腔镜检查）或鼻内窥镜检查（使用柔性或刚性内窥镜）检查鼻腔可能表现为弥漫性粘膜水肿，中鼻道狭窄，下鼻甲肥大，和化脓。完整的头颈部检查对于确认疑似急性鼻窦炎的诊断以及排除任何其他可能的诊断以及评估任何可能的并发症都很重要。

并发症

ABRS的并发症在成人中比在儿童中少见，很少见，但可能是严重的，甚至危及生命。细菌性鼻窦炎可以直接或间歇地扩散到鼻旁窦和鼻腔之外的轨道或周围的组织中，或者传播到中枢神经系统（CNS）。第12章讨论儿童ABRS的并发症。

眼眶并发症包括房间隔纤维素炎，眼眶蜂窝织炎，骨膜下脓肿，眼眶脓肿和海绵窦血栓性静脉炎。钱德勒分类是表征眼眶并发症的最常用方法，它根据进行性严重程度组织眼眶并发症（见图11.1）[18]。在隔膜前蜂窝织炎中的感染涉及眼眶隔膜前面的眼睑皮肤和眼睑的睑板，而眼眶蜂窝织炎，骨膜下脓肿和眼眶脓肿的感染涉及眼眶。在眼眶蜂窝织炎中，眼眶脂肪和眼外肌有弥漫性炎症。在骨膜下脓肿中，在眼眶骨壁和眼眶周围的空间中存在脓液的集合，并且在眼眶脓肿中，在眼眶脂肪中存在脓液的集合。区分前隔膜细胞与眼眶感染（蜂窝织炎或脓肿）很重要，因为在眼眶感染发生时，房间隔感染不会威胁视力。患有中隔蜂窝织炎的患者会出现眼睑肿胀和眶周区域发红，但不会参与眼眶（隔膜间隔），因此不会出现三种“眼眶标志”：眼外运动受损，视力下降，或突眼。患有眼眶蜂窝织炎或脓肿的患者会出现类似的眼睑变化，但此外还会有一个或多个眼眶标志，导致眼眶内肌肉和脂肪发炎。患有眼眶蜂窝织炎或脓肿的患者也可能患有结膜水肿（结膜水肿），眼球运动疼痛和/或复视。一般而言，骨膜下或眼眶脓肿患者的眼眶标志比眼眶蜂窝织炎患者更明显。因为大多数生物成因眼眶脓肿来自筛窦或内侧额窦，所以眼眶内的炎症通常在内侧和/或上部最明显，并且眼睛可能在下侧移位。患有鼻息肉的慢性鼻窦阻塞患者可能会发展为额窦粘液囊肿，无声地侵蚀额窦底（眶顶）;急性超感染可引起眼眶蜂窝织炎或脓肿（图11.2）。海绵窦血栓性静脉炎有时可能是隐匿性的，但晚期病例会出现颅神经麻痹，包括III，IV，VI（有时还有V1和V2），发热，畏光，视力丧失和对侧眼眶受累的迹象。

急性细菌性鼻 - 鼻窦炎也可能导致中枢神经系统感染，包括脑膜炎，硬膜外脓肿，硬膜下积脓或脑脓肿。脑膜炎的症状包括发烧，头痛，畏光，颈部僵硬和精神状态改变。硬膜外和脑脓肿的症状可能包括头痛，精神状态改变，嗜睡，恶心和呕吐。在检查中可能存在或不存在视神经乳头水肿或单侧神经系统检查结果。

鼻窦骨的骨髓炎可以作为ABRS的结果发生，但是罕见的并发症。 患者通常会抱怨所涉及的部位出现钝痛，并且局部疼痛，温暖，红斑和肿胀; 可能存在发烧。 慢性额窦炎可能导致额窦前表的骨髓炎，正面“凸起” - 即前额在所涉及的骨上肿胀（也称为“Pott's浮肿肿瘤”）; ABRS可能导致症状突然恶化。


图11.1鼻窦炎的眼眶并发症图。 （a）前隔蜂窝织炎; （b）眼眶蜂窝织炎; （c）骨膜下脓肿; （d）眼眶脓肿; （e）海绵窦血栓性静脉炎


图11.2患有慢性鼻窦炎和鼻息肉病史的患者因金黄色葡萄球菌引起的眼眶蜂窝织炎和急性额窦炎。息肉导致慢性粘液囊肿侵蚀左侧地板

患有ABRS并发症的任何症状或体征的患者应紧急转诊至急诊科进行评估和管理。虽然单独的房间隔细胞性炎症可能对口服抗生素有反应，但任何其他眼眶或任何CNS并发症的患者都需要静脉注射抗生素，密切监测，如果存在脓肿，可能需要紧急手术以排出脓肿。对于眼眶并发症患者，应咨询眼科医生，并且通常需要咨询神经病学家或神经外科医生，以了解CNS并发症患者。如果不适当和及时治疗，眼眶纤维性腹膜炎或脓肿可能导致永久性视力丧失。如果不及时识别和治疗，神经系统并发症可能会迅速发展并导致永久性残疾或死亡。足够的临床怀疑以及对并发症并发症的及时识别和治疗至关重要。

成像

在简单的ABRS中没有显示成像。从业者应该考虑订购影像学研究，以排除ABRS的并发症或建立替代诊断。重要的是要记住，涉及鼻窦的“异常”发现并不一定能证实急性鼻窦炎的诊断，因为42％的正常人可能在CT上表现出某种形式的鼻窦异常粘膜增厚[19]。同样重要的是，成像无法区分病毒性和细菌性鼻 - 鼻窦炎[19]。

当有足够的适应症时，CT与对比或磁共振成像（MRI）是首选的研究。计算机断层扫描更好地描绘了骨骼细节，而MRI提供了更好的软组织细节描绘。当怀疑并发症时，指示对比增强成像以划分窦外感染的区域。在评估成人鼻窦炎时不再需要平片[2]。
 
培养

在简单的ABRS中，没有为常规培养建立任何作用。当担心鼻窦炎，抗菌素耐药性或异常生物体的并发症时，可以考虑培养物 - 在免疫功能低下的宿主的情况下可能怀疑最后一种。盲目获取拭子的鼻腔培养不是鼻窦真实病原体的可靠指标，因此无法用于ABRS的诊断[19]。 ABRS诊断的金标准是上颌窦窦穿刺和通过下方或犬窝入路进行抽吸。然而，鼻窦抽吸是侵入性的，大多数初级保健医生都无法获得。中鼻道的内镜培养是微创替代方案，并且已显示与通过窦穿刺获得的上颌窦培养物良好相关[20]。

鉴别诊断

有很多情况可以引起鼻漏，面部疼痛或牙痛的症状，模仿ABRS的表现。常见的感冒，过敏性和非过敏性鼻炎以及原发性牙科病变是最典型的。还应考虑颞下颌关节紊乱，神经痛和非典型面部疼痛的其他原因，以及偏头痛，紧张性头痛和丛集性头痛等原发性头痛症。重要的是，在免疫抑制患者中，还必须考虑急性侵袭性真菌性鼻窦炎（参见第15章）。

治疗

急性细菌性鼻 - 鼻窦炎通常是一种自限性疾病，可以自行消退，不含抗生素。系统评价和荟萃分析发现，大多数ABRS患者在2周内无需抗生素治疗即可解决症状[21]。因此，与传统观点相反，ABRS与AVRS的成功区分并不等同于预先编写抗生素的自动指示。在症状的前10天，除了“双重恶化”或严重症状持续至少3天的病例外，无论是否进行了AVRS或ABRS的诊断，单独支持性治疗都适用于成人无并发症的ABRS。 。严重的症状被定义为高烧（温度102°F或更高）和化脓性鼻腔引流[19,22]。 “双重恶化”是指初始改善后症状恶化。这表明最初的病毒感染随后是细菌重复感染。

美国传染病学会（IDSA）[19]为美国耳鼻喉科 - 头颈外科学会（AAO-HNS）[2]发布了成人和儿童ABRS治疗指南，以及由美国儿科学会（AAP）为儿童[22]。 IDSA和AAP指南是相似的，但这些指南与AAO-HNS指南的不同之处在于后者提供了“观察等待”的选项，而不是抗生素，超过ABRS诊断后长达7天的成人随访保证。 AAP还为被诊断患有非严重“持续性”无并发症的ABRS的儿童提供“观察等待”选项，但最多只需3天。图11.3显示了AAO-HNS决策树，表11.2比较了ABRS成人的AAO-HNS和IDSA指南，表11.3总结了ABRS儿童的AAP指南。 AAP指南[22]进一步讨论了儿童的抗生素选择。值得注意的是，与成人不同，白天咳嗽是儿童ABRS的症状，AAP建议对患有（1）鼻腔引流或白天咳嗽持续超过10天但没有改善的儿童进行ABRS临床诊断 ，（2）鼻涕出现恶化或新发，白天咳嗽或初次改善后发热，或（3）严重发病，定义为发烧≥39°C（102.2°F）加上并发鼻涕至少3天。

用抗生素治疗ABRS的风险 - 效益分析的一部分涉及对抗生素治疗的潜在并发症的认识。 2014年的一项Cochrane评价发现，尽管使用抗生素有助于缩短ABRS的疗程，但需要治疗才能看到这种益处的成年人数量大于看到不良反应所需的数量[23]。随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，ABRS成人可能以不良事件增加为代价从抗生素中获益。治疗受益所需人数的估计范围为13至18名患者，而需要伤害的人数约为8名患者[24]。临床医生应该考虑这些荟萃分析的结果可能受纳入和排除标准的影响。 2014年Cochrane评价分析了10项随机化抗生素与安慰剂治疗临床诊断为ABRS的成人的试验[23]，但其中许多试验不符合ABRS的现行标准，因此可能包括AVRS和ABRS。例如，一些试验包括仅有5天甚至2天症状的患者[25]。排除标准也可能影响结果，十项试验中的常见排除标准是近期使用抗生素（80％的试验），严重症状（30％），先前的耳鼻喉疾病（50％），既往鼻窦手术（20％），免疫缺陷（5​​0％）和合并症如糖尿病，心力衰竭或肺病（50％）[23]。

当然，临床指南的例外情况始终存在，特别是在免疫功能低下的患者和任何疑似并发症的患者中。个别临床情况应首先规定治疗，并可能需要立即进行抗生素治疗并转诊给专科医生。临床医生应该确定在个体患者中观察等待的风险是否超过了益处。在一项阿莫西林 - 克拉维酸盐试验的随机分配到安慰剂组的患者中发生的复杂情况说明了这一点。尽管服用2周安慰剂，然后服用1周抗生素，患者仍有持续症状，并且发现脑脓肿（脓肿病原体对抗生素敏感）[25]。


图11.3美国耳鼻咽喉头颈外科学会根据成人急性鼻 - 鼻窦炎的评估和管理算法。 改编自Rosenfeld RM，et al。

表11.2成人急性细菌性鼻 - 鼻窦炎（ABRS）：美国耳鼻喉科 - 头颈外科学会（AAO-HNS）[2]和美国传染病学会（IDSA）评估和治疗的建议[19]


a. AAO-HNS指出，只有在确保随访时才能提供“成人观察等待”，如果患者的病情在ABRS诊断后7天内无法改善或任何情况恶化，则应开始抗生素治疗时间“[2]。

b. AAO-HNS一般建议用阿莫西林 - 克拉维酸盐而不是阿莫西林进行一线治疗：老年人（年龄> 65岁），免疫功能低下，合并症（慢性心脏病，肝病或肾病），复发病史ABRS，中度至重度症状，或过去一个月内抗生素等抗生素的危险因素，与卫生保健环境的接触，日托中与儿童接触，社区中耐药细菌的高流行率。 AAO-HNS推荐高剂量阿莫西林（IDSA推荐高剂量阿莫西林 - 克拉维酸盐）用于成人阿莫西林耐药菌感染风险增加

c. AAO-HNS和IDSA建议在青霉素过敏患者中使用强力霉素或呼吸氟喹诺酮（如左氧氟沙星），但食品和药物管理局随后建议不要使用氟喹诺酮类药物用于ABRS，除非没有替代品（见文）。

一线抗生素治疗

由于ABRS没有指出培养物，抗生素治疗的最初选择是经验性的，并且基于最常见的病原体（如上所述）。因此，成人的一线治疗方法是口服阿莫西林或阿莫西林 - 克拉维酸（500/125每日三次或875/125毫克，每日两次），取决于社区内的抵抗模式。在流感嗜血杆菌和粘膜炎莫拉氏菌分离株中β-内酰胺耐药率较高的社区中，阿莫西林 - 克拉维酸盐是优选的[2,19]。大环内酯类和甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲基异恶唑不是由于高肺炎链球菌耐药率（以及甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲基异恶唑，也是流感嗜血杆菌耐药性）的推荐[2,19]。给予的所有剂量均适用于肾功能正常的患者。

在具有抗生素耐药性的特定危险因素的成人中，将指出高剂量阿莫西林与克拉维酸盐（2g / 125mg，每天两次）。抗药性风险因素的例子包括生活在青霉素非易感性嗜肺军团菌的发病率超过10％的社区;年龄> 65岁;过去5天住院;上个月使用抗生素;免疫功能低下;多种合并症;或严重感染全身毒性的证据和化脓性并发症的威胁[2,19]。

对于青霉素过敏的成年人，口服多西环素（每日两次100毫克或每日200毫克）是一种合理的替代方案，克林霉素加第三代头孢菌素如头孢克肟或头孢泊肟的组合[2]。氟喹诺酮类药物传统上是另一种替代药物，但现在由于对严重副作用（包括肌腱炎，肌腱断裂和周围神经病变）的认识日益提高而受到高度警惕。美国食品和药物管理局已经建议，只有当没有替代选择时，氟喹诺酮类药物才应用于ABRS [26]。

表11.3小儿急性细菌性鼻 - 鼻窦炎（ABRS），1-18岁的患者：美国儿科学会的评估和治疗建议，2013 [22]


对于患有ABRS的儿童，AAP推荐的一线治疗是标准儿科服用阿莫西林（每日45 mg / kg，分2次服用），适用于2岁及以上儿童，无并发症的轻度至中度严重程度的ABRS并且没有抗生素耐药性的风险因素（4周内没有抗生素，没有日托），或者高剂量阿莫西林（每天80-90毫克/公斤，分2次服用，最多2克）每剂量）在耐药细菌流行率高的社区（即青霉素 - 林不敏感的肺炎链球菌）[22]。对于出现中度至重度ABRS的儿童，以及2岁以下儿童，日间护理或最近接受抗生素治疗的儿童，AAP建议使用高剂量的阿莫西林 - 克拉维酸。单剂量50 mg / kg静脉注射肌内注射头孢曲松可给予呕吐，无法耐受口服药物或不太可能依赖初始剂量抗生素治疗的儿童[22]。口服抗生素可在该剂量后24小时开始，以完成治疗过程。有关治疗ABRS儿童的其他详细信息，包括青霉素过敏患者的治疗，读者可参考AAP指南[22]。请注意，这些指南不适用于1岁以下的儿童。

如果患者正在改善，建议的抗生素治疗持续时间为成人5-7天（儿童更长）。较长疗程的抗生素（例如10-14天）尚未显示出在成人中具有更高的疗效，但与较高的药物不良反应率相关。

如果患者在一线治疗中没有改善或实际上恶化，则可以改变治疗方案。没有好的证据可以指导二线治疗的选择，但可以考虑增加剂量或改变抗生素类别。成人选择包括高剂量阿莫西林（2克，每日2克），克拉维酸盐，强力霉素，左氧氟沙星和莫西沙星。考虑到使用氟喹诺酮的潜在不良反应，后面的喹诺酮选择应再次谨慎[26]。

失败的反应

如果患有ABRS的患者未能对一线和二线治疗做出反应，或者在任何时候怀疑有潜在的并发症，则应将他们转诊至专科医生并进行放射成像。
 
急性细菌性鼻 - 鼻窦炎是初级保健提供者治疗的最常见感染之一。 ABRS和病毒性上呼吸道感染之间的区别通常基于相容症状的持续时间和时间过程，ABRS的特征是症状持续至少10天，症状恶化（或双重恶化），或严重的症状，包括高烧3天。放射学成像和鼻窦培养不适用于不复杂的ABRS。患有非严重，无并发症的ABRS并且其随访得到保证的成年人可以在没有抗生素（观察等待）或用抗生素治疗的情况下观察。眼眶或中枢神经系统并发症患者需要静脉注射抗生素并可能进行手术治疗。
 
支持疗法

使用非处方退热药和镇痛药可以帮助治疗ABRS的发热和疼痛[2]。盐水冲洗为症状缓解提供了良好的低副作用（轻微的鼻灼烧和刺激）[27]。然而，在ABRS中没有使用盐水冲洗的随机对照试验[2]，因此它们的益处未知。另外，患者无法获得鼻腔冲洗的无菌溶液，因此未使用非无菌溶液进行鼻腔冲洗是否存在风险尚不清楚。鼻内糖皮质激素喷雾剂可能有助于ABRS。三项研究的荟萃分析显示，在ABRS患者的治疗方案中加入鼻用类固醇喷雾剂有一个小小的好处[28]。有时用于支持治疗ABRS的其他疗法包括口服和局部减充血剂，抗组胺药和粘液溶解剂。然而，这些疗法都没有很好的证据支持其使用;有些人可能。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses