耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 10 恶性外耳炎

介绍

恶性外耳炎（MOE），也称为外伤性或坏死性外耳炎，是外耳道（EAC）和颞骨慢性侵袭性感染的亚急性。该疾病主要影响老年糖尿病患者，主要病原体是铜绿假单胞菌。典型的发现是软骨 - 骨交界处耳道中的肉芽组织。几乎所有患者都出现持续的单侧耳痛，大多数患者有耳引流。表10.1列出了MOE的共同特征。

MOE患者经常被误诊数周至数月。他们经常接受多种抗生素滴耳剂治疗，甚至是短期口服抗生素治疗，但他们的耳痛会逐渐恶化。误诊是常见的，因为MOE非常罕见，患者不会出现典型的感染特征。它们通常无发热并且具有正常的白细胞计数。如果有序，红细胞沉降率可能提供线索，因为这通常非常高。在大约25％的患者中，在考虑正确的诊断之前出现面部麻痹。

梅尔泽和科勒曼在1959年首次描述了这种感染[1]，但钱德勒是第一个将其命名为“恶性外耳炎”，因为他描述的13例中有6例死亡[2]。然而，钱德勒在1968年将这种感染称为“恶性”，而此后死亡人数急剧下降。在许多系列中，MOE导致的死亡率为0-5％。这种较低的死亡率部分是由于更好的抗假单胞菌抗生素的可用性。目前常用于治疗MOE的抗生素，如环丙沙星和头孢噻肟，于1985年或之后在美国上市。今天较低的死亡率也是由于早期识别和治疗该疾病。然而，晚期诊断仍然存在，诊断延迟会影响发病率和死亡率。

定义。 MOE的正式定义尚未得到普遍采用，文献中对于案例的构成存在一些变化。三十年前，Cohen和Friedman回顾了1959年至1985年出版的107例MOE案例，并根据这些案例的各种特征频率，提出MOE标准应包括以下所有内容：（1）耳痛，（2） ）渗出物，（3）水肿，（4）颗粒，（5）局部治疗失败至少1周或锝99m（Tc99m）阳性骨扫描，以及（6）手术完成后微血管证据[3]。对于假单胞菌（98％的病例），糖尿病（90％的病例）和培养（通常是耳朵引流）阳性不是诊断所必需的，但是是支持性的。最近的研究包括一些符合大多数但不是全部Cohen和Friedman标准的病例，因为MOE的研究是回顾性的，并且一些症状或体征（例如，运河水肿）可能未记录在病历中。锝99m扫描虽然对骨髓炎敏感，但在急性外耳炎中可能是非特异性和假阳性。计算机断层扫描（CT）扫描是大多数中心MOE的首选放射成像，但CT低估了骨性受累的存在。例如，一项研究中30％的MOE患者没有骨侵蚀的CT证据，包括2名面神经麻痹患者[4]。 MOE的诊断基于临床，放射学和实验室发现的组合，如后面所述。

表10.1恶性外耳炎：常见的临床，实验室和放射学特征


病理生理学

作为MOE的主要原因的铜绿假单胞菌不是耳道的正常定植器，但可以通过暴露于水而引入。假单胞菌定殖<2％的健康耳道[5]，糖尿病患者的发病率似乎相似[6]。假单胞菌是一种喜欢水的革兰氏阴性杆菌，可以在湖泊和河流中发现，浓度为每100毫升10-> 1000个生物[7]。尽管只有约2％的饮用水样本检测呈阳性，但假单胞菌可以在卫生设备中形成生物膜，并且可以与淋浴头，水龙头和水槽排水管隔离。医院供水已经成为易感人群中几次严重的假单胞菌感染爆发的根源，例如重症监护病房的新生儿[8]。一些研究报道了MOE与耳道灌洗史之间的显著关联，以消除蜡，灌注通常发生在症状出现前几天[9-11]。可能的是，假单胞菌的灌溉和灌溉水污染的微创伤有助于一些易感宿主的MOE的发展。

糖尿病是MOE的主要危险因素，但其原因尚不清楚。在许多MOE患者中，糖尿病是轻微的并且控制良好，并且高血糖本身可能不是风险因素[12]。据推测，一旦将病原体引入耳道，糖尿病的微血管病变特征会导致对感染的易感性增加[12]。

在MOE中，诸如假单胞菌的病原体通过耳道侵入相邻的骨和软组织结构中。最初的侵入部位可能发生在外耳道的骨 - 软骨交界处，因为这个交界处是MOE病例中通常发现肉芽组织的地方。随着感染的进展，可能会涉及颅神经。颅神经（CN）7是最常见的CN，并且表示在颞骨内朝向乳突孔（CN 7）扩散。感染还可以向颈静脉孔（CN 9,10,11），舌下神经管（CN 12）或颞骨的岩石尖端（CN 6，较少见CN 5）扩散。向前延伸到颞下颌关节（TMJ）可导致关节破坏，导致疼痛和牙关紧闭。感染穿过颅底可能会到达斜坡，然后进入另一侧。感染的传播通常是缓慢的，并且斜坡的参与通常仅在几个月的症状之后发生。图10.1显示了MOE中涉及的重要骨结构和CN的位置。

主要年龄组超过84岁（每年每百万人口发病率为19.3例）。美国的一项研究使用全国住院患者样本数据库，据报道，该数据库约占美国所有入院人数的20％，并且发现在12年期间（2002-2013）有8300名MOE入院[30]。利用这些信息，并假设美国人口平均为3亿人，可以计算出每百万人口中11例MOE的近似发生率。美国数据库研究发现，从2002年到2013年，MOE入院人数没有增加，但英国的一项类似研究发现，在医院总入院人数增加仅1.4倍的情况下，这一研究增加了2.5倍[31]。

流行病学

恶性外耳炎在世界范围内发生。表10.2列出了自2007年以来台湾，澳大利亚，新加坡，印度，沙特阿拉伯，以色列，土耳其，突尼斯，法国，英国和美国[4,13-26]中心发布的15项研究。这15项研究共纳入397名MOE患者，其特征与早期研究相似：糖尿病是主要危险因素（79％的病例，范围51-100％），四分之三的患者为男性（范围63-89） ％），平均年龄超过70岁。糖尿病可能在MOE中是轻微的，并且仅通过口服低血糖药物控制。许多系列包括一些年龄小于40岁的患者[4,13,15,17-19]，并且这些年轻患者中的大多数是免疫功能低下或患有1型糖尿病。免疫妥协条件包括HIV [27]，血液透析患者的终末期肾病，实体器官移植，急性白血病，化学治疗和皮质类固醇治疗。少数病例发生在除高龄之外没有明显危险因素的患者中。儿童病例非常罕见[28]。

MOE的发生率非常低。西班牙的一项研究发现，2008  -  2013年期间，西班牙MOE有355名住院患者，每年每百万人口发病率为1.3例[29]。男性的发病率高于女性（相对风险2.4），并且

临床表现

临床表现将根据诊断前症状的持续时间而变化。诊断通常会延迟数周至数月。 Loh等。据报道，从症状发作到诊断的时间平均为7周（范围1-12周）[25]，而Pulcini等人。报道平均延迟3个月[22]。

几乎所有MOE患者都有单侧耳痛，大多数患有耳漏。患者也可能在受影响的一侧出现MOE（通常是颞叶或顶叶）的头痛。耳痛最初可能是轻微的，但逐渐恶化为深度，疼痛，持续性疼痛。它通常在晚上更糟糕，并使患者从睡眠中醒来。咀嚼时疼痛可能会恶化，特别是如果有TMJ的参与。 20％的患者可能存在颞下颌关节疼痛[24]，TMJ受累可能引起耳前肿胀和牙关紧闭。一个系列发现15％的MOE患者存在严重的TMJ受累，诊断发生在发生中耳炎症状后平均为3.5个月[32]。另一项研究发现26％的患者有CT证据表明TMJ明显受累（脓肿或骨髓炎）[15]。

在MOE诊断时，大约25％的患者存在面神经麻痹（表10.1）。早在发生中耳炎症状后1周，很少发生颅神经麻痹，但通常是晚期发现。面神经是最常见的颅神经，因为类乳突孔与外耳道的接近以及颞骨侵蚀的易感性。大约5％的患者存在其他颅神经麻痹，最常见的是下颅神经（&#8203;&#8203;CN 9-12）[20,23,33]。


图10.1恶性外耳炎（MOE）的解剖。 （a）注意外耳道与颞下颌关节（TMJ）的接近程度，颞下颌关节是一种常见于MOE的结构。 （b）感染可能会扩散（虚线红线）穿过颅底到斜坡和相反的一侧。 （c）可能涉及MOE的各种颅神经（CN）的近似位置。斜坡用星号表示，红色虚线箭头表示来自外耳道的MOE感染传播的潜在方向（Marlene L. Durand博士的照片）

表10.2恶性外耳炎（MOE）：来自世界各地的最近一系列病例               


在MOE诊断时，体格检查显示大多数情况下耳道内的肉芽组织（75-100％）[3,23,34]。

通常也会看到运河水肿和引流，偶尔会在运河中看到暴露的骨骼（5％的病例在一个系列中）[34]。鼓膜在可见时通常是完整的。耳廓的运动可引起耳痛。下颌骨和乳突尖之间的空间在数字触诊时可能是柔软的。如上所述，可能存在面部麻痹或其他颅神经病。由于软组织阻塞外耳道，受影响的耳朵通常会出现传导性听力损失[20]。身体检查的其余部分通常是正常的。

MOE中发烧并不常见，大约5％的患者报告发热（范围0-13％）[20,22,24]。发烧通常发生在未经治疗的感染过程中。任何发烧的患者都应该接受其他发热来源的评估，如肺炎，尿路感染，菌血症以及可能的MOE并发症。除了儿科病例外，MOE中的菌血症非常罕见。由于许多MOE患者接受了口服抗生素试验，抗生素使用可能导致艰难梭菌感染，因此应该对难治性腹泻患者进行艰难梭菌感染评估。如果不及早诊断和治疗，这种感染可导致中毒性巨结肠和肠穿孔。患有发烧和头痛的MOE患者可能会感染中枢神经系统，应考虑对此进行评估。

实验室研究结果

实验室研究通常是正常的，除了糖尿病患者的葡萄糖水平升高，以及ESR或C反应蛋白（CRP）升高。患有任何感染的糖尿病患者即使之前处于良好控制状态，也会产生一些葡萄糖耐受不良。在诊断MOE之前，糖尿病患者可能已经注意到家庭监测中他们的血糖水平逐渐增加。入院时血糖水平常升高，但酮症酸中毒非常罕见。由于一些MOE患者可能先前未发现糖尿病，因此应对所有患者进行空腹血糖和血红蛋白A1C水平的评估。

ESR通常非常高，从50到100毫米/小时。很少有非风湿病的慢性病可以提供如此高的ESR值。埃及的一项研究发现，在所有接受检测的患者中，ESR升高，范围从70到150 mm / h（平均103）[35]。这是一个比其他研究更高的平均值，一些MOE患者可能有正常的ESR或CRP。来自新加坡的一项研究报告平均ESR为67 mm / h，其中16％的患者ESR正常[25]。本研究中72％的患者CRP升高（平均43 mg / L），但28％正常[25]。正常的ESR或CRP虽然不寻常，但不排除MOE。

一旦怀疑MOE，应立即在所有患者中获得ESR，并且在抗生素治疗开始时再次获得ESR。这将作为基线值，每隔几周重复ESR水平有助于监测抗生素治疗。成功的治疗几乎总是伴随着ESR的逐渐下降。感染复发通常伴随着ESR水平的增加。

白细胞计数通常正常或轻微升高。一项研究中的平均白细胞计数为10,000细胞/μL[25]。对于具有明显白细胞增多症的MOE患者，即使患者没有发烧，也应考虑评估其他感染源（例如肺炎，菌血症）或MOE并发症（例如艰难梭菌感染，可引流脓肿）。

细菌学

在疑似MOE的所有病例中都应该获得耳道的拭子培养物。用于在耳道中培养肉芽组织的小活组织检查可能是有帮助的，并且如果患者没有耳朵引流则通常是必要的。用于培养的更深层的活组织检查或手术（例如，乳突切除术）通常不是必需的，除非在非典型病例或尽管经验性抗假单胞菌治疗已经取得进展的病例中。在这样的患者中，用于培养的手术标本可以挽救生命，因为它可以揭示未预期的病原体，例如曲霉属。活检对于排除可能具有类似临床表现的潜在恶性肿瘤也是至关重要的。

铜绿假单胞菌。这种革兰氏阴性杆菌是一种专性的有氧杆菌，是MOE最常见的原因。在较早的研究中，特别是在氟喹诺酮滴耳液可用之前，假单胞菌是98％的MOE病例中的病原体[3]。最近的研究表明，阴性培养物的发生率较高（大约20％，包括皮肤菌群污染物），假单胞菌的发生率较低（表10.1）。一些研究报告仅在30％的培养阳性病例中恢复了假单胞菌[15,20]。特别是氟喹诺酮滴耳液可能导致假单胞菌的这种较低的恢复速率，因为这些滴耳剂可以抑制浅表培养。氟喹诺酮滴耳剂已有20年的历史，对大多数假单胞菌菌株具有高活性。在美国，氧氟沙星和环丙沙星/ 地塞米松耳用溶液分别于1997年和2003年由食品和药物管理局（FDA）批准。

重要的是要考虑从耳道取出的培养物可以反映通过使用抗生素滴耳剂而不是引起MOE的病原体选择的定植细菌。例如，在一些MOE研究[15,17,20,23]中，金黄色葡萄球菌在5-15％的阳性培养物中被发现[15,17,20,23]，包括一些耐甲氧西林（MRSA）的菌株[16]。然而，耳道不是无菌的，金黄色葡萄球菌可以是正常的结肠。其他生物，如肠道革兰氏阴性杆菌，肠球菌和念珠菌，也可以在耳道内定植，尤其是在慢性抗生素耳滴的选择性压力之后。对于一些MOE病例报告非假单胞菌病因的研究不能支持这种病因，如果治疗包括对假单胞菌有活性的抗生素并且患者有所改善。一项研究报道，在MOE患者中获得的50％的培养物生长除假单胞菌以外的生物体（例如，肠杆菌23％，念珠菌13％，金黄色葡萄球菌9％，链球菌1％），但治疗所有患有假单胞菌的患者 - 活性方案（头孢他啶或环丙沙星）[35]。在氟喹诺酮类药物供应之前对MOE的研究报告说，假单胞菌属是95％以上病例的原因[3]。

在培养阴性的患者中对抗假单胞菌的反应失败应引起对另一种病原体的关注。细菌性病原体如金黄色葡萄球菌，MRSA和除假单胞菌外的革兰氏阴性杆菌可能是MOE的罕见原因（可能<5％的病例）。曲霉菌等真菌可引起MOE，是对经验性抗菌治疗无效的重要原因。同样，还应考虑隐匿性恶性肿瘤。

菌类。曲霉菌和其他真菌可能引起MOE。真菌MOE的发生率<5％。表10.1中列出的15项研究中只有4项报告了任何真菌MOE病例[13,17,19,20]，总共占所有MOE病原体的4％。真菌MOE发生在温带和炎热的气候中，英国[20]，法国[17]，澳大利亚[19]和以色列[13]以及其他国家报告了病例。

曲霉菌是真菌MOE的最常见原因，通常占病例的90％以上。表10.2中列出的三个系列仅包括1-2个真菌病例（2-8％），并且全部归因于烟曲霉或黄曲霉。以色列的一项研究报告了真菌MOE的发生率最高（15％），这些病例是由于曲霉菌，Pseudallescheria boydii（也称为Scedosporium）和酵母Malassezia和Candida [13]。沃尔顿等人。研究了32篇文献报道的其他真菌MOE病例，发现曲霉菌占91％（29例）[36]。其余三例是由于足放线病菌属，马拉色霉菌属或未知。免疫功能低下的疾病如恶性肿瘤（特别是急性白血病），艾滋病或实体器官移植是真菌MOE的危险因素，半数病例可能存在[36]。其他病例与糖尿病有关;罕见病例没有明显的危险因素[36]。

真菌MOE的诊断很困难并且经常延迟。因此，患者可能患有晚期感染。两项文献综述发现大约50％的真菌MOE患者存在颅神经病变，发生率高于假单胞菌MOE [36,37]。耳道引流的拭子培养通常不能使真菌MOE的诊断和管道组织的组织活检可能有帮助[36]。在许多情况下，需要来自乳突切除术的培养物来进行真菌MOE的诊断。患者也可能在MOE中混合感染，包括假单胞菌和真菌，因此未能对假单胞菌的抗生素作用完全反应应该提高这种可能性。最近的病例报告说明了这一点。一名79岁的糖尿病男子在接受培养阳性的假单胞菌MOE治疗时初步稳定，但后来患有持续性疾病[38]。从耳道中取出骨质后遗骸显示出霉菌（Scedosporium），并且在加入伏立康唑后患者得到改善[38]。

放射科

CT扫描是MOE初始评估的首选放射学研究。磁共振成像（MRI）研究在许多情况下也有助于确定疾病的程度，并且MRI是CT的补充。放射性核素研究如Tc99m骨扫描和柠檬酸镓（Ga-67）扫描可能比CT或MRI早显示炎症，但缺乏解剖学特异性。

MOE中的常见CT表现列于表10.3。在90-100％的病例中存在外耳道的累及，在70-100％的病例中观察到管道中的骨侵蚀[4,15-17,19]。耳道中的软组织和乳突或中耳中的液体也是非常常见的发现。运河和乳突或中耳的发现被认为是感染局部扩展的证据（一些作者称之为“次要”[25]）。感染的“主要”延伸包括颞下窝软组织，颞下颌关节，腮腺，咽旁或鼻咽间隙，岩尖和颅底（图10.2,10.3和10.4）。感染可以通过颅底进展，最终延伸到中心并伴有斜坡侵蚀（图10.3）。 CT上经常会漏掉颅内异常，并且需要进行MRI检查。并非所有MOE患者的CT表现异常。一项研究发现11％的病例正常CT [17]。

骨折侵蚀的计算机断层扫描结果在临床改善后很久仍然存在。一项针对9例初始和随访CT扫描的患者的研究表明，临床治愈在所有病例中均为早期放射学回归[39]。在本研究中完成抗生素后8-37个月进行随访CT扫描。注意到软组织异常的渐进性消退，而在所有病例中均存在骨性脱矿。

磁共振成像与CT无关。尽管MRI对于骨性改变的敏感性低于CT，但MRI更适合检测中枢神经系统的参与和定义软组织异常（图10.4）。 Al-Noury和Lotfy对18例MOE患者的CT和MRI发现进行了比较，结果发现CT比MRI更有可能检测到颞下窝的异常，但MRI检出更多的鼻咽扩张或岩石尖端受累[14]。在三分之一的研究患者中，磁共振成像但没有CT检测到颅内或颅底受累;这种参与包括脑膜增强或颅底或卵圆孔的炎症变化。极少数情况下，MOE感染会导致脑脓肿，而MRI也是检测这种疾病的最佳方法。

表10.3恶性外耳炎的计算机断层扫描（CT）的常见发现

        

图10.2恶性外耳炎（MOE），计算机断层扫描（CT）有几处异常，包括右外耳道中的异常组织（黄色箭头）和邻近骨骼的侵蚀，乳突中的液体（黑色箭头）和周围的炎症 颞下颌关节（红色箭头）。 假单胞菌MOE是一名85岁的糖尿病男性


图10.3恶性外耳炎（MOE）伴有广泛的软组织炎症和颅底侵蚀，包括斜坡（箭头）。 患者，93岁和糖尿病患者，在转诊前已在另一家工厂接受抗生素滴耳液和短程环丙沙星治疗。 她有7个月的耳痛和4个月的进行性颅神经病变（颅神经7后跟9和10，然后是6）


图10.4带有咽后脓肿的恶性外耳炎。患者的磁共振成像（MRI）如图10.3所示;低密度区域（红色箭头）是脓肿。吸出产生的脓液和培养物生长假单胞菌

鉴别诊断

涉及外耳道和颞骨的癌症可以模拟MOE，具有类似的持续性耳痛和从管道引流的症状。可能在鳞状细胞癌（图10.5）或MOE中观察到耳道中的骨侵蚀，以及对周围组织的“炎症”延伸。然而，放射成像不能区分癌症与MOE。 MOE患者更可能具有非常高的ESR并且对假单胞菌具有培养阳性，但这些特征的存在并不排除癌症。此外，可以同时进行两种诊断，因为涉及耳道的癌症可能变得超感染，导致MOE。已经描述了几种这样的情况[19,40-43]。 癌通常是鳞状细胞，但是已经描述了由于腺癌引起的病例[43]。重要的是要考虑患有预先感染的MOE的患者的癌症，这些患者对抗生素没有反应，或者似乎最初有反应但很快就会复发。

恶性外耳炎也可以模拟癌症，尤其是在鼻咽扩散感染的情况下（图10.6）。鼻咽的活组织检查可以用于病理学和培养。在MOE的情况下，活组织检查将仅显示炎症，并且文化通常会生长假单胞菌，如图10.4所示的情况。由MOE引起的颅底骨髓炎可能模拟晚期鼻咽癌，但放射成像无法区分这些。可能有一些放射线索但这些并不适用于所有病例。鲁宾，科廷，等。观察到MOE中的骨侵蚀可能发生在几个区域，其间有“跳过”区域，而在癌症中，骨侵蚀通常是连续的[39]。 Goh等。据报道，在MOE相关的颅底骨髓炎中，三种MRI特征明显多于鼻咽癌：“侧向”延伸，如腮腺或颞下颌关节（92％对5％），T2信号增加邻近软组织（92％对14％）和“显著”增强，意味着大于或等于鼻咽或鼻粘膜（81％对5％）[44]。
        

图10.5模仿恶性外耳炎（MOE）的鳞状细胞癌。 该患者患有糖尿病并且有几个月的间歇性耳引流，但没有耳痛或头痛。 计算机断层扫描（CT）图像。 （a）右外耳道（EAC）的侵蚀（箭头）。 （b）正常左侧进行比较; 注意EAC骨骼的平滑线

在颅底骨髓炎中，“结构”扭曲（即咀嚼肌和椎前区的筋膜平面和肌纤维的破坏）明显少于鼻咽癌（4％对100％）。


图10.6恶性外耳炎，鼻咽部炎症扩展。这可以模仿成像时的癌症。 （a）计算机断层扫描（CT，非造影）显示软组织肿块（箭头）。 （b）磁共振成像（MRI）显示肿块增强（箭头）。培养物生长了假单胞菌，患者因长期静脉注射抗生素而得到改善

治疗

通过早期诊断和适当的管理，几乎所有MOE病例都可以实现治愈。实际上，表10.1中列出的15项研究中有8项因疾病死亡率为零。甚至晚期病例也可以治愈，包括那些对斜坡感染扩散的病例。单独使用抗生素可以治愈大多数MOE病例，但在某些情况下可能需要进行手术，如后面所述。

抗生素

细菌（假单胞菌）MOE治疗。怀疑MOE时应立即开始使用抗生素，并获得耳道培养（引流或颗粒）。没有随机对照试验来确定这种感染的最佳治疗方法，但作者建议使用两种抗假单胞菌抗生素（来自两种不同的抗生素类，如环丙沙星加头孢他啶）进行初步经验性治疗。可以根据培养结果定制抗生素。然而，对于几乎所有MOE病例，抗生素方案中都应包含抗假单胞菌的抗生素，即使培养物呈阴性或生长另一种器官。假单胞菌可能是真正的病原体，而耳道培养可能反映细菌定植物。

对于大多数由假单胞菌引起的MOE病例，至少在计划的6-8周疗程的最初2周内继续使用两种有效的抗假单胞菌剂似乎是谨慎的。可能存在具有不同易感性的假单胞菌等体的混合群体，但并非所有分离物都必须在超级培养物（例如，耳道引流或颗粒）上检测到。在初始治疗之后，如果患者正在改善，在剩余的几周内减少至一种有效的静脉内（IV）抗生素或口服或IV环丙沙星（对于环丙沙星 - 易感假单胞菌）是合理的。如果胃肠道吸收正常，每12小时口服一次口服环丙沙星750毫克可达到相当于每12小时静脉注射400毫克的血液水平。如果选择口服环丙沙星，患者在服用环丙沙星前至少2小时内必须避免服用可能干扰环丙沙星吸收的补充剂或药物，如口服铁，钙，含镁或铝的抗酸剂或口服脂肪酸。对于胃肠道吸收有问题的患者或出现严重MOE的患者，可以在整个抗生素疗程中使用环丙沙星或假单胞菌检测易感的其他抗生素进行IV治疗。

近年来，假单胞菌中的环丙沙星耐药性增加，并且在多达三分之一的MOE病例中可见。这可能部分反映了MOE诊断前长期服用氟喹诺酮滴耳液的疗程。环丙沙星是对抗假单胞菌最有效的氟喹诺酮，对环丙沙星的耐药性赋予细菌对其他氟喹诺酮类药物的耐药性。除环丙沙星外还具有抗假单胞菌活性的抗生素包括头孢他啶，头孢吡肟，美罗培南或亚胺培南，替卡西林或哌拉西林和氨曲南。氨基糖苷类还具有抗假单胞菌的活性，但由于肾毒性和耳毒性而被避免，这在老年糖尿病患者中尤其重要。

在初次住院后，患者经常通过外周插入的中心静脉导管（PICC线）进行家庭静脉注射抗生素治疗。必须每周更换敷料，并监测IV插入部位的感染迹象。 Hobson等报道的系列中有一名患者。死于MOE但不是静脉导管相关的败血症[16]。在患者接受家庭IV治疗时，应定期（通常每周一次）监测常规实验室检查。这些测试通常包括血细胞比容或血红蛋白，白细胞计数和差异，血小板计数，血尿素氮（BUN）和肌酐，以及肝功能测试。异常可能是抗生素毒性的早期预警信号，应该提示更频繁的监测，并可能改变抗生素治疗。应定期看病人，以确保没有毒性症状。即使没有任何抗生素过敏症状或证据，毒性也可能很严重。一个系列报道了一名患者因血小板减少而死于脑出血;血小板减少症是头孢他啶治疗的一种复杂因素[25]。口服（或静脉注射）环丙沙星也可能引起显著毒性（例如，肝功能检查，肌腱病变，周围神经病变，中枢神经系统副作用），临床医生应监测接受该抗生素的患者的实验室检查和症状。

真菌MOE治疗。真菌MOE几乎在所有情况下都是霉菌，最常见的是曲霉菌。由酵母引起的真菌MOE非常罕见。用于霉菌的有效抗真菌剂包括伏立康唑，艾沙康唑和脂质体两性霉素。脂质体两性霉素优于两性霉素B，因为前体的毒性较小。伏立康唑是曲霉菌感染的首选治疗方法。自2002年以来，伏立康唑已在美国上市，当时在一项随机试验的前瞻性试验中，伏立康唑在治疗侵袭性曲霉菌感染方面优于两性霉素[45]。美国传染病学会的临床实践指南也建议使用伏立康唑治疗侵袭性曲霉病，包括曲霉菌引起的MOE治疗[46]。伏立康唑最初作为IV给予以快速达到血液水平，然后作为口服疗法在疗程期间。它具有出色的口服生物利用度。已经描述了一些成功用伏立康唑治疗的曲霉菌MOE患者[47]。新的唑类艾沙康唑于2016年获得FDA批准用于治疗侵袭性曲霉菌感染（和侵袭性毛霉菌病）。该批准是基于一项随机前瞻性试验，该试验证明伏立康唑治疗500多名侵袭性霉菌感染患者（80％由曲霉菌引起）[48]。 艾沙康唑，IV或口服，具有比伏立康唑更广谱的抗真菌活性，可能更少的药物 - 药物相互作用。目前尚无关于使用艾沙康唑治疗曲霉菌MOE的报道，但疗效应与伏立 - 唑相似。对于不能耐受伏立康唑或艾沙康唑或其MOE是由唑类抗性霉菌引起的患者，应给予脂质体两性霉素。在治疗期间，临床医生应常规监测任何抗真菌药物的潜在毒性症状和体征。

对于罕见的由念珠菌引起的MOE病例，唑类治疗也是合理的，除非分离株具有抗药性。如果分离株易感，也可以使用氟康唑，因为大多数白色念珠菌分离株是。念珠菌的非白色念珠菌可能是氟康唑耐药的，但大多数对伏立康唑敏感。 白霉素类和两性霉素是侵袭性念珠菌感染的替代疗法。

治疗持续时间。由假单胞菌引起的MOE中抗生素治疗的持续时间至少为6周，通常要长得多。在某些情况下，整个疗程需要静脉注射抗生素，而在其他情况下，口服环丙沙星可能包括治疗的后几周。真菌MOE的治疗持续时间为6周，但通常为数月。如上所述，曲霉属MOE通常通过静脉注射伏立康唑治疗，然后进行数月的口服伏立康唑治疗。定期监测伏立康唑水平，以及常规的毒性实验室检测。

手术

教育部没有明确的主要外科清创术，少有例外。然而，如果息肉阻塞EAC，或者如果需要，在EAC进行诊断和培养的肉芽组织活检，应该毫不犹豫地进行简单的手术，例如息肉切除术。所有手术标本应送往病理学以及以下微生物学测试：革兰染色，真菌染色，需氧，厌氧和真菌培养。乳房切除术可能对于MOE患者的诊断和获得深层文化非常重要，这些患者未能通过经验性的抗假单胞菌治疗，或者能够改善复发。这些病例很少见，但很多病例是由曲霉菌或其他真菌引起的，但由于缺乏手术标本，诊断被推迟了几周到几个月的经验性抗菌治疗。大约10％的MOE患者需要在某些时候进行手术，并且最近一系列的结果在这些患者中与从未需要手术的MOE患者一样好。例如，Chen等人的一系列研究中，19例患者中有8例（42％）需要手术（7例乳突切除术，1例颞下脓肿引流），并且没有人死于MOE [15]。

高压氧

高压氧在MOE中的作用尚不清楚。有一些病例报告表明难治性病例有所改善，但没有达成共识。 Cochrane文献综述得出的结论是，除了长期抗生素的标准MOE治疗（有或没有手术）之外，没有明确的证据支持高压氧的辅助使用[49]。

结果

临床反应。对全身抗生素治疗的临床反应的第一个迹象通常是耳痛的减少。大多数患者在治疗1周后注意到疼痛减轻，但疼痛的完全消退通常需要数周。一系列患者在开始治疗后平均6天内报告疼痛改善[50]。疼痛的消退需要在一个系列中平均18天[51]，在另一个系列中平均需要5周[20]。

如果最初非常高的ESR也将随着成功的治疗而降低。这种减少可能是非常缓慢的。 Loh等。据报道，在MOE消退的患者中，平均ESR在诊断时为58，在抗生素治疗6周后为49 [25]。如果在给药前升高，C-反应蛋白水平通常在抗生素治疗过程中降低。 Chin等人。据报道，大多数患者的初始CRP升高（平均38），并且91％的患者获得了随访水平[19]。

如上所述，CT和MRI的放射学检查结果落后于临床反应。软组织异常首先改善，而骨质侵蚀的变化可能持续多年。

颅神经病通常会解决，但并非总是如此。 Franco-Vidal等。他们指出，尽管他们已经治愈MOE [17]，但他们的系列中有9名（46名）患者出现面神经麻痹时，没有一人能恢复正常的面部功能。该系列的平均随访时间为18个月。米德等人。据报道，颅神经功能的恢复率较高，14例患有各种颅神经病变的患者中有9例在3-6个月的随访中具有分辨率（29％）或改善（36％）的神经功能[20]。与其他颅神经病相比，面神经麻痹可能不太可能消退。 Mani等人。据报道，他们研究中较低（CN 9-12）颅神经病变的所有三名患者恢复正常功能，而6名面神经麻痹患者中有4名没有改善，2名患者仅有部分改善[33]。 Meade和Mani系列的死亡率均为零。虽然一些系列研究发现MOE入院时颅神经病变预示着预后较差，但其他系列如Meade和Mani研究并未发现这种情况。

复发。在MOE患者中，多达20％的患者可能会出现明显成功治疗后的感染复发。因此，密切的后续行动至关重要。复发的第一个迹象通常是耳痛复发或ESR复发后降至低水平。复发可能在治疗后数月发生，尽管通常在3个月内发生。复发的评估和管理应与MOE的初始表现相似，尽管通常需要更深层的活组织检查或乳突切除术来确定复发的原因。最初的假单胞菌分离物可能已经复发，对先前的抗生素具有抗性，或者可能存在新的器官，例如曲霉属（Aspergillus）。

死亡。如上所述，教育部的死亡率在过去几十年中有所下降。 Doraghazi等。据报道，在1979年之前报道的95例假单胞菌MOE的综述中，死亡率为36％[52]。 MOE相关的死亡率现在<10％，并且在许多系列中，MOE的死亡率为零。总体死亡率通常较高，因为许多MOE患者年龄超过80岁，并且大多数患有糖尿病或其他重要的合并症。然而，大多数患者可以治愈MOE。

结论

恶性外耳炎是一种侵袭性感染，通常由于假单胞菌，在耳道中出现并侵入颞骨和邻近的软组织和骨骼。感染主要影响糖尿病患者，男性多于女性。几乎所有MOE系列患者的平均年龄均超过60岁。单侧耳痛是感染的标志，尽管局部抗生素治疗，这种疼痛仍持续数周至数月。到诊断时，大约25％的患者出现面神经麻痹;其他颅神经病也可能发生。指出用至少6周的系统抗生素治疗。 MOE的死亡率曾经超过30％，但在许多系列中现在为5％或更低。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses