耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 5 慢性中耳炎

介绍

慢性中耳炎（COM）的特征仅仅是鼓膜和中耳间隙持续超过3个月的炎症[1,2]。然而，COM包括可能共存的几种不同病症，包括伴有和不伴胆脂瘤的COM，慢性化脓性中耳炎（CSOM），非化脓性慢性中耳炎，耳漏管和中耳炎（OME）[2]。

分类

中耳炎与积液

有积液的中耳炎被定义为完整的鼓膜，中耳有液体积液，没有急性感染的迹象或症状[3]。当积液持续超过3个月时，患有积液的中耳炎被归类为慢性（COME）。鉴于缺乏脓性或红斑等急性炎症反应，COME以前被归类为非感染性过程，因为吸入的中耳液的培养物通常是无菌的。然而，更新的技术，如聚合酶链反应（PCR）分析，提高了检测这些样品中细菌存在的能力[4]。细菌存在也可能是细菌生物膜的结果，本章后面将对此进行讨论[5,6]。无论OME中是否存在细菌，都认为这是由于中耳通气不良造成的[5]。由于持续的粘膜炎症导致咽鼓管功能障碍，中耳积液可在持续发生急性中耳炎（AOM）后持续存在。渗出性积液也可能是更多的慢性咽鼓管功能障碍导致中耳负压（所谓的真空水肿）的结果[3]。

慢性非中毒性中耳炎

非化脓性中耳炎定义为无鼓膜或耳漏的干鼓膜穿孔（图5.1）[7]。虽然不存在化脓，但穿孔使中耳粘膜暴露于周围的外部环境，这可能导致化脓。


图5.1具有较差中心穿孔的鼓膜的内窥镜照片。鼓膜和中耳是健康的，没有炎症或化脓的迹象

慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎的特征是中耳和乳突气囊系统的慢性炎症导致复发或慢性化脓性耳聋[8,9]。这种情况可以进一步细分为鼓膜穿孔COM和中耳胆脂瘤COM [9]。

鼓室膜穿孔的慢性中耳炎

具有鼓膜穿孔的慢性中耳炎也称为没有胆脂瘤的COM。鼓膜穿孔的原因包括创伤性损伤，鼓膜造口术管挤压后的残余穿孔或急性或慢性中耳炎。当穿孔是由于耳鼓的创伤性损伤或鼓膜造口管的挤压引起的时，它通常会通过周围鼓膜细胞的周向迁移而自发地愈合。如果患者与AOM或COM具有潜在的咽鼓管功能障碍，则这种形式的鼓膜闭合可能存在再穿孔的风险。

穿孔也可能是AOM或COM的结果。 AOM中的脓性物质可在鼓膜上施加足够的压力以引起自发性破裂。通常，这些后传染性自发穿孔在脓液从中耳减压并且压力正常化后迅速愈合。当感染被清除时，如果穿孔太大而不能自发愈合或者存在持续的咽鼓管功能障碍，则穿孔可能仍然存在。如果最初的AOM不能清除而是进展为COM，持续的感染和引流可以防止鼓膜愈合。

在由创伤，鼓膜 - 造口术管挤压或解决的AOM引起的穿孔中，可能存在穿孔存在但不存在中耳炎症的时期，导致非催眠性COM。中耳通常不是无菌环境，因为它通过咽鼓管与鼻咽连续。然而，当存在穿孔时，中耳暴露于外耳和外部环境，其可以容纳各种细菌。一旦细菌进入中耳，它们就会形成难以根除的生物膜，导致反复出现化脓和耳漏[9]。中耳粘膜的慢性炎症可导致肉芽组织的形成。

慢性中耳炎伴胆脂瘤

胆脂瘤是一种增殖性和扩张性但非肿瘤性病变，其特征是包裹角质碎片堆积的复层鳞状上皮囊[1,8]。胆脂瘤可以是先天性的，也可以是先天性的，但它是与COM有关的后天性形式。获得性胆脂瘤的发病机制尚不完全清楚，有几种建议的形成途径。一种类型是由于收缩袋内陷到中耳，通过膈肌松弛进入上鼓室或通过膈肌塌陷[1,10]进入中间层-或下鼓室（图5.2）。其他形式的胆脂瘤可以由角化鳞状上皮通过鼓膜中的医源性或创伤性缺陷引起。一些研究者还推测，胆脂瘤可能是由于中耳粘膜的化生转化为角化上皮或中耳基底细胞过度增生所致[10]。非先天性胆脂瘤的常见病理学条件似乎是存在咽鼓管功能障碍和鼓膜肺不张和/或中耳粘膜的慢性长期炎症[1,8,10]。一旦形成胆汁 - 乳头瘤，它通常会继续增殖和扩张，通过破坏血液供应导致听小骨和颞骨的其他相关部分的破坏，并且如果胆脂瘤被感染则会导致化脓性损伤（图5.3）。严重的并发症可能包括内耳（耳蜗和前庭器官），面神经麻痹或瘫痪，颅内并发症（静脉窦血栓形成，硬膜外脓肿和脑膜炎）[1,7,8,10]。


图5.2左上四肢中具有睫状松弛收缩袋的鼓膜的内窥镜照片。在收缩袋内可以看到金黄色的碎片。对于正常的耳垢（耳垢），这种碎片常常会混淆。鼓膜造口管，用于对抗可能导致收缩袋发展的咽鼓管功能障碍的负压，位于左下象限

正如内陷和迁移理论所暗示的那样，通常与胆脂瘤和外耳的囊相通。这意味着当存在鼓膜穿孔时进入中耳的相同细菌也可以通过胆脂瘤进入中耳。除了感染之外，胆脂瘤的存在引起中耳的慢性炎症，导致慢性炎症变化和肉芽组织的生长。胆脂瘤的存在和肉芽组织的生长影响中耳的通气，导致进一步的咽鼓管功能障碍和乳突充气受损，使慢性疾病过程持续存在。

慢性鼓膜造口术管渗漏

鼓膜穿刺管患者具有人工产生的鼓膜穿孔。尽管放置鼓膜造口管以改善中耳的通气并恢复可能允许功能性纤毛上皮返回的氧张力[5]，但它们也会产生与胆脂瘤和鼓膜穿孔所见的外部环境相同的暴露。这允许同样暴露于可以产生生物膜的细菌，导致慢性中耳炎症引起化脓和慢性耳漏[5,11]。


图5.3由于咽鼓管功能障碍引起的中耳间隙负压引起的收缩袋胆脂瘤形成的图示。 （a）在早期阶段，收缩袋开始形成，因为睫毛松弛内陷并包裹听小骨。 （b）随着更多的鳞状细胞从鼓膜表面脱落，它们被困在收缩袋中，胆脂瘤增长，对听小骨和周围颞骨造成压力，导致糜烂

流行病学

对COM患病率的估计范围来自全球65-330万人[2]。患病率的范围可归因于医疗资源有限的地区的发病率较高;因此，它的真实发生率被低估了。此外，不同的定义也可能意味着某些领域的报道不足。在东南亚，非洲和西太平洋地区，患病率高于北美和欧洲，患病率<2％[2]。在医疗保健有限的地区，患者更容易患上康复。世界卫生组织2004年的一份报告估计，每年有28,000人死于全球COM [2]。慢性中耳炎作为听力损伤的重要原因具有额外的全球影响[2]。

风险因素

由于中耳没有受到外部环境的保护，因此沐浴或游泳等活动会增加对病原体的暴露。由于其在鼓膜穿孔和胆脂瘤的发展中起关键作用，因此发展COM的许多其他风险因素与增加慢性咽鼓管功能障碍风险的因素相吻合。咽鼓管定位于更水平的平面，如幼儿和颅面畸形的个体，易患咽鼓管功能障碍[8]。患有头颈部放射治疗癌症的患者也可能出现明显的咽鼓管功能障碍，尽管随着现代放疗技术的出现，这种发病率正在下降[12]。

其他风险因素包括那些可能导致鼻咽黏膜炎症的因素，导致咽鼓管功能障碍以及中耳粘膜本身的炎症。吸烟是一种已知的粘膜刺激物，可能会产生这种影响。虽然一些研究未能得出过敏性鼻炎与COM之间的相关性，但其他研究发现中耳有嗜酸性粒细胞的直接证据，提示过敏可发挥作用[13]。胃食管反流也是慢性鼻咽和中耳炎症的一个原因，这可以通过检测中耳液中的胃蛋白酶来证明[14,15]。其他研究表明，由于中耳粘膜活检中某些Toll样受体的表达较低，某些患者也可能在遗传上易患CSOM [16,17]。

体格检查和评估

根据COM的类型，体检结果差异很大。在CSOM中，可以看到外耳道中的耳鸣或耳道引流。排水可以从白色，黄色或绿色脓性变为透明或棕色的液体。当移除该排水管时，可以找到穿孔或收缩袋;然而，肉芽组织的存在可能会掩盖这些发现[7]（图5.4）。用耳炎抗炎和抗生素滴剂组合治疗将消散肉芽组织以揭示潜在的病理学。胆脂瘤通常表现为中耳鼓膜内侧的珍珠白色肿块。如果胆脂瘤是收缩袋胆脂瘤，可能会看到充满鳞状碎片的鼓膜内陷。这可能是通过覆盖的耵聍碎片或肉芽组织来掩饰的。在某些情况下，内陷是如此之深，以至于它追踪到了上鼓室或窦，并且内容是不可见的。在COME中，鼓膜是完整的并且具有正常颜色（不是红色），但是由于中耳中的液体而具有抵抗吹气的能力。

对疑似COM患者的初步评估应包括评估听力，筛查前庭功能障碍，以及评估颅内并发症，如脑膜征，头痛或其他神经系统体征[18]。

放射成像

计算机断层扫描（CT）已用于许多形式的COM的诊断几十年[7]。CT上COM的一般表现包括中耳和乳突浑浊，乳突小梁增厚或硬化[1]。虽然这些COM发现很容易在CT上检测到，但是区分COM的类型和原因可能更具挑战性。胆脂瘤、肉芽组织、粘膜水肿和积液都可以表现为混浊，CT上无法区分[7]。在胆脂瘤以及慢性炎症和感染状态下也可出现听骨链侵蚀。然而，如果CT上有骨质侵蚀的迹象，一般认为这是胆脂瘤的表现[7]（图5.5）。由于导致普鲁士空间胆脂瘤的松弛部收缩是最常见的，所以最常见的是骨灰糜烂。考虑到相关的并发症，还应调查面管、侧半规管、乙状窦和被盖的腐蚀情况[7]。


图5.4慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔。 （a）鼓膜和外耳道涂有白色/黄色脓性和碎屑。 （b）在清理管道和鼓膜后，发现前穿孔，在穿孔内可见肉芽组织边缘


图5.5右侧颞骨的轴向计算机断层扫描显示右侧中耳和乳突腔的软组织肿块，引起骨和舌骨侵蚀，提示胆脂瘤

磁共振成像（MRI）有助于区分CT上看到的混浊原因。随着弥散加权成像（DWI）和延迟灌注成像（DPI）的出现，尤其如此[1,19,20]。延迟灌注T1加权序列显示肉芽和炎症组织增强，而未融合的胆脂瘤不会增强[19]。相反，由于高角蛋白含量继发的扩散限制，胆汁 - 血管瘤在DWI上显示出高强度[1,19]。采用薄片非回波平面DWI MRI，可以可靠地检测到大于4或5 mm的胆脂瘤，并且还检测到小至2 mm的胆脂瘤[1,19,20]。除DPI和DWI系列外，传统的对比增强MRI可用于检测并发症，如颅内感染，可见脑膜增强或脓肿。磁共振成像和磁共振静脉造影（MRV）可用于检测乙状窦的血栓形成[21]。只要有颅内扩张问题，就应该进行MRI检查。
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微生物学

慢性中耳炎通常指慢性炎症状态，较少强调感染性病因，但通常存在细菌或真菌[8,9]。它们的存在范围从暴发性感染到化脓，再到不太明显的生物膜。慢性中耳炎通常是一种多种微生物疾病[22]。由于中耳空间在胆脂瘤和鼓膜穿孔中直接连接到外耳道，因此常见的细菌罪犯是引起中耳炎和外耳炎的微生物的组合也就不足为奇了。此外，耳道引流液的培养物通过耳道获得，并且可能容易被定殖细菌污染，因此培养物可以反映COM病原体和污染物。常见的微生物包括流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（虽然凝固酶阴性葡萄球菌可能是污染物）[4,23,24]。其他较少见的生物可包括各种念珠菌，化脓性链球菌，沙眼衣原体，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌和非典型分枝杆菌[4,9,11]。患者用抗生素滴耳剂治疗后获得的培养物可反映抗生素压力导致的耐药细菌的选择。

如前所述，CSOM的特征是反复的化脓期，各种长度的无声干燥期，感染似乎暂时得到解决[9]。目前的理论现在表明，生物膜通常是造成这种观察模式的原因[5,6,9,23-25]。生物膜是由细胞外聚合物（EPS）组成的结构化细菌群落，其由脂质，蛋白质，核酸，糖醛酸，腐殖质和附着于表面的胞外多糖组成[6,9,23]。表面可以是粘膜，肉芽组织，胆脂瘤或诸如鼓膜造口管的异物。 EPS可以保护细菌免受pH，湿度和温度的影响，同时还可以屏蔽机体剪切，吞噬巨噬细胞和人体的其他清除机制[6,9,23,24]。 EPS还允许细菌以降低的代谢率处于休眠状态，这使得它们不易受针对细菌复制周期的抗生素的影响[6,9,23,24]。生物膜可以说明在抗生素治疗后感染似乎可以解决的观察仅在停止药物治疗后很快恢复。抗生素完成后，生物膜中休眠的细菌可以退出静止期并恢复活跃生长[6,23]。生物膜在第3章中有详细讨论。

EPS和其他保护机制解释了病理生理学如何使用标准培养技术检测不到或低估生物膜[6]。较新的技术，如共聚焦激光扫描显微镜，扫描电子显微镜，PCR分析，荧光原位杂交和免疫染色，可以识别这些以前未检测到的生物膜[4,6,9]。生物膜中有60-85％的胆汁瘤，10-92％的CSOM，16-43％的非化脓性中耳炎，干性中耳穿孔，以及高达92％的OME [6,9,25] ]。报告的百分比因研究和检测技术而异。

治疗

COM的治疗重点是清除感染并创造安全的耳朵，不会导致COM复发或疾病进展为并发症[26]。当患者出现活性化脓时，治疗的第一步是消除活动性感染。这可以通过使用耳用抗生素滴剂来实现。如果存在肉芽组织，则添加耳用类固醇通常是有利的，因为这可以加速肉芽组织的分辨率。如果耳科的药物不足以解决感染，也可以使用口服抗生素。应尽可能选择抗生素。未来的治疗目标可能是在手术干预前消除生物膜[9]。
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如果可能，应在手术干预前减少或消除主动感染。手术的目标应该是尽可能创造一个充气，功能和安全的中耳空间[27]。如果伴有鼓膜穿孔的COM没有胆汁 - 乳头瘤，随着时间的推移不会愈合并且不会产生耳漏，通常建议使用鼓室成形术进行中耳探查。这允许修复鼓膜的患病或受损部分并且探索中耳空间[17]。在此过程中，可以评估听骨链的状态是否有侵蚀，连续性和活动性。如果在手术时几乎没有炎症，外科医生可以选择在鼓室成形术时进行听骨重建。如果外科医生担心存在的炎症程度会损害愈合，他或她可能会选择仅修复鼓膜，然后返回手术检查中耳以解决炎症并在那时进行听骨重建。已经描述了许多鼓膜成形技术，包括内侧移植物，侧向移植物，夹层和蝶形移植方法[28-31]。潜在的移植物材料包括自体移植物，例如筋膜，软骨膜和软骨外皮软骨移植物。还有制造的材料，包括可以使用的来自人和哺乳动物物种的透明质酸贴片和无细胞胶原基质。

对于确诊为胆脂瘤的患者，手术方法必须首先关注在任何重建之前消除疾病。根据胆脂瘤的程度，可以进行管壁向下或管壁完整的鼓膜 - 乳突切除术。如果疾病超出鼓室范围进入乳突气囊系统并且不能通过经管切除，则进行乳突切除术，将解剖扩展到额窦和上腔静脉以完全切除胆脂瘤矩阵。

现代内窥镜技术提供了去除局限于中耳间隙的胆脂瘤的能力，而无需钻出乳突腔（经管内窥镜切除胆脂瘤）[31-33]。

内镜技术在根除疾病方面的成功取决于胆脂瘤的位置和外科医生的经验。手术目标是整体切除胆脂瘤囊，以避免留下可能导致复发的任何疾病碎片。一旦胆脂瘤被移除，通常进行鼓室成形术以重建鼓膜，并且如果已经完全去除疾病，则可以在选择的情况下进行耳石成形术。如果担心残留的胆脂瘤仍留在中耳或乳突中，外科医生通常计划在几个月后进行“第二次观察”程序以重新进入中耳和/或乳突腔以寻找复发性胆脂瘤。如果不存在复发，则可以在那时执行任何所需的听骨重建。在某些情况下，需要进行几次手术才能彻底清除疾病。如果外科医生确信所有胆脂瘤都是在初次手术时切除的，那么他或她可以在那时进行听骨重建，然后在临床上或用DWI MRI跟踪患者以寻找复发。

通常采用的另一种手术方式是根管壁下鼓室切除术。在该过程中，移除后外耳道壁的骨质部分以在耳道，乳突和中耳裂隙之间形成共同的腔。这种方法被认为是更确定的，因为它使乳突和中耳外化，从而可以在门诊临床环境中从乳突碗中除去任何积聚的鳞状上皮[34]。

完整的管壁或鼓室壁鼓室切除术的决定是由疾病的程度指导的。除了外科医生的偏好之外，重要的是要考虑患者的年龄和愿意接受诊室清洁或返回手术室进行额外的手术。如果患者已经经历了几个完整的胆管上腔完整手术，或者患有胆脂瘤并发症，那么外科医生可能决定也进行根管壁下手术。
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COME的治疗是一种不同的治疗范式。虽然这种情况在医学上难以治疗并且对听力有不利影响，但它是一种不那么激进的病理学，因此管理层更加保守。治疗COME时，主要原则是恢复中耳通气以绕过咽鼓管功能障碍。通过恢复通气，恢复适当的氧张力，粘膜将恢复适当的纤毛功能[6]。为了快速有效地恢复中耳的通气，治疗方法是放置 - 鼓膜造口管，有时也称为压力平衡管。美国耳鼻喉科和头颈外科学会（AAO-HNS）于2016年发布了关于COME的临床实践指南[3]。如果积液持续时间超过3个月，AAO-HNS指南建议提供鼓膜造口管的放置。对于记录相关传导性听力损失的儿童，鉴于对言语和语言发展的影响，这是一个特别强烈的建议。如果没有听力损失，患者或家属可以选择观察病情，但仍应以3至6个月的间隔观察孩子，以监测是否有解决方案或发生听力损失。 AAO-HNS指南还建议为4岁以上的儿童或伴有鼻塞或慢性腺样体炎的年幼儿童提供伴随的腺样体切除术。该指南强烈主张使用鼓膜造孔术管作为COME的主要治疗方法，并且他们主张禁止使用抗组胺药，减充血剂，鼻用类固醇，全身性类固醇或全身性抗生素，因为这些药物治疗中没有一种可靠地有效治疗。解决COME [3]。

并发症

听力损失

听力损失可能是COM所有子集的后遗症。损失可能是暂时的或永久性的。 COM中最常见的听力损失类型是传导性听力损失，这可能是由于听骨性糜烂引起的听骨不连续，由于胆脂瘤或肉芽组织的存在引起的听小骨活动受损，鼓膜穿孔，胸腔积液或鼓室瘢痕组织造成的。膜和/或中耳（鼓室硬化）[8,26]。尽管患者即使在修复后也经常留下少量的传导性听力损失，但是通过手术重建可以改善导致听力损失的大多数这些原因。

除传导性听力损失外，COM患者还有几种感觉神经性听力损失的假设机制。通过圆窗膜渗透细菌毒素和炎症介质，或细菌直接渗透到内耳，可以产生终末器官损害，并可能产生纤维化和骨化的炎性迷路炎[18,26,35,36]。

骨侵蚀

伴有或不伴有感染的胆脂瘤会导致听小骨和颞骨的骨质破坏。乳突腔中胆汁 - 乳头瘤的侵蚀可以在多个方向上进行。来自中耳或乳突的胆脂瘤的内侧侵蚀可导致面神经和半圆形管的开裂，引起面神经麻痹或瘫痪和半规管瘘[7,18]。疾病的进一步内侧进展可导致感染扩散到岩尖，导致岩窦炎和岩窦血栓形成。这可能导致同侧眶周和面部疼痛，第六神经麻痹和耳漏期。这一系列症状被称为Gradenigo综合征。如果胆脂瘤从前或侧向前进，则颞下颌关节和外耳道可能受损。如果胆脂瘤向后进展，则可能暴露乙状窦，并且在急性乳突炎的感染病例中，可发生硬膜外脓肿和/或乙状窦血栓形成。如果胆脂瘤进展最快，它可以侵蚀被覆，允许直接延伸到中间窝，可能有脑膨出形成和脑脊液（CSF）渗漏伴CSF鼻漏[7]。细菌重复感染可引起脑膜炎，脑炎，硬膜外脓肿，硬膜下脓肿和脑脓肿等颅内并发症[21]。

结论

慢性中耳炎是一种复杂的疾病，包括许多相互关联的亚类。COM的管理和治疗可能很复杂，需要一系列的医疗和外科干预。生物膜可能导致胆脂瘤的破坏性。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses