耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 4 儿童急性中耳炎

AOM的主机风险因素已得到很好的证实。它们包括家庭以外的团体儿童保育，接触二手烟草烟雾，使用奶嘴和缺乏母乳喂养。颅面畸形的存在，免疫缺陷，复发性急性中耳炎（RAOM）家族史和胃食管反流也与AOM有关[8,9]。

AOM的诊断

急性中耳炎被定义为中耳炎症的体征和症状的快速发作（表4.1）[7,10]。急性中耳炎的特征还在于中耳中的液体（即中耳积液）以及急性感染的体征和症状[11]。 2013年美国儿科学会（AAP）AOM管理指南强调了基于耳镜检查结果的严格诊断标准，指出AOM的诊断应该在患有“中度至重度鼓膜（TM）或新鼓膜的儿童”中进行。发作性耳聋不是由于急性外耳炎引起的，“并且”患有“轻微的TM膨胀和最近（<48小时）耳痛发作（牵着，牵引，揉搓非语言儿童的耳朵）或强烈的红斑TM [7]。“

表4.1中耳炎的分类


急性中耳炎应与中耳炎积液（OME）区别开来，其中存在中耳积液，没有急性感染的体征和症状。积液的中耳炎不应常规用抗生素治疗（表4.1）[10]。急性中耳炎也应与病毒性URTI区分开来，病毒性URTI通常在AOM之前并且通常伴随着AOM。病毒性URTI与AOM共享非特异性体征和症状，如发热和易怒，但通常不需要抗生素治疗[12,13]。

由于各种原因，AOM的精确诊断可能具有挑战性。伴随的体征和症状通常是非特异性的，例如伴随其他儿童疾病的发烧，烦躁或失眠。对于不合作的儿童或患有耳垢的儿童，耳镜检查可能很困难。在整个疾病过程中，症状和体征会发生变化。

耳镜检查，气动耳镜检查，以充分评估TM移动性，是诊断AOM的基石[14]。 2013年AAP指南强调TM的膨胀，或不是由于外耳炎引起的新发性耳聋，作为诊断AOM的标准[7]。在最近几项评估AOM治疗的高质量随机对照临床试验中，鼓膜鼓胀和TM炎症的其他迹象已成为AOM的关键诊断标准[15-17]。耳镜检查的培训和经验对于鼓膜鼓膜的正确识别至关重要[18]。 Shaikh等。已经创造了一个很好的资源来评估AOM中鼓膜的外观，可以在线获得耳镜图像和视频[19]。

AOM的其他体征和症状没有上述耳镜检查结果那么具体，多项研究发现单独的症状既不敏感也不足以确诊AOM [7,14]。症状评估通常以护理人员报告为中心，该报告可能不可靠或受先前存在的对该疾病的怀疑的影响;一项对近500名怀疑患有AOM的6-35个月患者的研究发现，只有50％的患者符合严格的AOM诊断标准[20]。尽管如此，对症状的评估可能有助于改善临床对AOM的怀疑，并且可能是临床医生对难以检查的儿童可用的唯一信息。 耳痛可能是最有效的症状，具有80-90％的相对较高的特异性，但只有50-60％的AOM患儿可能只能由护理人员观察[7,14]。即使没有急性感染，也可能由于中耳积液的存在引起耳部不适。患有AOM的儿童经常出现发烧，咳嗽，鼻炎，过度哭闹和食欲不振[14]。

婴儿AOM的诊断尤其具有挑战性。一项前瞻性研究对193名婴儿进行了第一年的生活，并在每次URTI发作期间进行了检查，发现耳痛，发热，喂养不良，无休息睡眠和烦躁的症状可以预测伴随的AOM。在纳入症状，日托护理和年龄的多变量预测模型中，在URTI背景下预测AOM最有用的症状是耳痛和咳嗽的严重程度。尽管特异性很高（95％），但该模型的敏感性较低（33％）[21]。虽然症状可用于塑造AOM的临床关注，但耳镜检查对于确诊是至关重要的。

AOM的病理生理学和微生物学

中耳的通气是通过在吞咽，打哈欠或Valsava期间将咽鼓管间歇地打开到鼻咽来实现的，从而允许中耳与环境的压力均衡。通过咽鼓管进入鼻咽的中耳分泌物的粘膜清除和抗菌蛋白的粘膜产生也有助于健康的中耳[11]。在URTI的情况下，病毒诱导的炎症和水肿会损害压力平衡和粘膜纤毛功能[22]。中耳出现负压，并且分泌物清除率减少，而压力差与鼻咽部微生物分泌物的运动有关。随着炎症介质的释放，可能随之发生细菌复制和感染。在没有细菌的情况下，急性中耳炎也可能由严重的病毒感染引起[11]。幼儿患AOM的风险增加，因为它们在基线时发育不全的咽鼓管，比成人更小且更水平，并且受到大腺样体垫的损害。幼儿也可能具有不成熟的免疫力，易感性增加以及更多地接触传染病[11,23,24]。

AOM的微生物学因地区而异，可能受到抗生素处方习惯和疫苗接种实践的影响[5]。在美国AOM中从中耳吸出物中分离出的最常见的细菌是肺炎链球菌，不可分型的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌[5,25]。病毒通常与细菌一起分离，这与AOM通常与病毒性URTI相关的观察结果一致。 2006年芬兰对79名患有AOM和留置鼓膜造口管的儿童的中耳液进行了研究，使用包括培养，抗原检测和聚合酶链反应在内的敏感试验发现，66％有细菌和病毒，27％有单独的细菌，4％有只有病毒[26]。本研究中最常见的病毒是小核糖核酸病毒（犀牛病毒，肠道病毒，不可分型的小核糖核酸病毒），占所有病例的41％，其次是呼吸道合胞病毒（14％）和副流感病毒（6％）。

疫苗和AOM

7价和13价肺炎球菌疫苗（PCV7和PCV13）分别于2000年和2010年在美国引入，并且导致美国和其他具有高疫苗外显率的国家的AOM微生物学的显著变化。发现这两种疫苗都能减少肺炎链球菌的疫苗血清型，在AOM儿童的鼻咽抽吸物和中耳液中进行评估。然而，在引入PCV7和PCV13后，非疫苗株的血清型替换发生，并且肺炎链球菌的整体携带率没有显著降低[25,27-31]。尽管血清型替代，肺炎球菌疫苗似乎与AOM发病率的适度降低相吻合[6,32,33]。一项研究显示PCV7后2岁以下美国儿童的中耳炎相关门诊就诊人数减少了20％[3]，另一项研究显示PCV13后每名儿童中耳炎相关年度门诊就诊人数减少0.27 [6] 。有趣的是，复杂或复发性AOM的发病率随着广泛的肺癌接种而减少，其程度大于现有疫苗对肺炎球菌血清型覆盖率的预期。这可归因于儿童早期侵袭性肺炎链球菌血清型中AOM的减少，阻止了导致随后复发和更严重疾病及其相关后遗症的致病过程的发生[34]。

鉴于病毒性疾病和AOM的频繁共病，流感疫苗接种也具有降低AOM的显著潜力。事实上，Cochrane评价发现流感疫苗接种与接受流感疫苗的6个月至6岁儿童的AOM频率降低4％，抗生素处方减少15％有关[35]。

治疗AOM

AOM管理的目标是减轻症状的严重程度和持续时间，以及预防后遗症，如传染性并发&#8203;&#8203;症或听力损失。在与个体患者和护理人员共同决策的背景下，管理应遵循现有的基于证据的临床实践指南。虽然此处将讨论AAP 2013年AOM指南，但许多其他发达国家和发展中国家提供的AOM指南具有相似的诊断标准，疼痛控制建议以及初步观察（轻度或中度疾病）与抗生素治疗的选择（适合年龄较小的儿童或更严重的疾病）[36]。

镇痛

疼痛通常是AOM的主要症状，应由护理人员和临床医生进行评估[7]。与安慰剂相比，对乙酰氨基酚和/或布洛芬已被证明可有效减轻疼痛，但没有足够的高质量证据来确定哪种药物优于哪种药物，或两者的组合是否比单药治疗更有效[37] 。据报道，耳穴麻醉剂滴剂可以缓解疼痛，但没有足够的证据建议常规使用[38]。应与护理人员讨论疼痛控制策略，包括对幼儿的疼痛评估以及药物选择，给药和给药方案[7,39]。

没有抗生素的抗生素或初步观察

治疗AOM的一个关键管理决策是在诊断时是否使用抗生素，或者最初观察和使用抗生素治疗是否存在持续或恶化的体征和症状。尽管AOM对大多数儿童没有抗生素治疗有非常有利的自然历史，但有几项试验表明，抗生素治疗确实可以改善症状评分，并且可以改善特定患者[15,16,40-42]。这些抗生素对AOM的临床意义仍然存在争议。 Cochrane对AOM抗生素治疗随机对照试验的回顾评估了来自高收入国家的3000多名儿童，发现诊断后24小时，大多数（60％）儿童的症状有所改善，抗生素治疗与是否无关症状好转。在随后的几天到几周内，抗生素与疼痛的轻微减少，TM穿孔和对侧AOM的风险相关，但不会影响晚期AOM复发或3个月时的听力损失。一般来说，抗生素对2岁以下患有双侧AOM的儿童和患有AOM的儿童患有最大的益处[42]。值得注意的是，接受抗生素治疗的儿童确实患有皮疹和胃肠道症状（如呕吐和腹泻）的风险增加。鉴于抗生素的小益处及与其使用相关的不良事件，本综述得出结论，对于大多数患有AOM的儿童，没有立即抗生素的初步观察是合理的[42]。

2013年AAP指南适用于6个月至12岁的儿童，根据儿童的年龄，体征的严重程度以及包括耳聋和发烧，耳漏和疾病偏侧的症状，推荐治疗决策算法，结合与患者和护理人员的联合决策。根据该指南，临床医生应为患有严重症状的AOM儿童开具抗生素（例如，发烧，严重的耳痛，总疱疹> 48小时）或AOM伴有耳漏，以及6-23个月的双侧AOM儿童。 6-23个月大的单侧AOM没有严重症状，年龄较大的非严重AOM（单侧或双侧）儿童可以接受抗生素治疗或密切随访观察[表4.2] [7] 。

2013年AAP指南代表了2004年AAP指南的变化，该指南引入了抗生素管理的概念，其中包括对抗菌药物耐药性和AOM治疗相关成本以及抗生素相关副作用的担忧[7,43， 44。 2004年的指南引入了初步观察非严重疾病的选择，承认AOM的总体有利自然史和抗生素过度使用的潜在危害。 2004年的指南允许并将诊断不确定性纳入治疗决策[44]。 2013年指南还建议在特定组中进行初步观察，但强调预先诊断以指导后续治疗决策。两项使用包括耳镜检查结果和症状急性发作在内的严格诊断标准的随机试验表明，抗生素相对于安慰剂，临床改善率为26-35％，高于此前报道的6-12％。在限制性较低的纳入标准的研究中[7]。两项试验均在治疗组中使用阿莫西林 - 克拉维酸[15,16]。

表4.2急性中耳炎的治疗：立即抗生素或初步观察？


在适当选择的儿童中进行初步观察而非抗生素治疗的决定应与护理人员一起制定，并在48-72小时内达成一致的初步镇痛和重新评估计划[7]。一个有用的策略是给照顾者一个“观望处方（'WASP'）”[45]，只有在症状恶化或持续存在的情况下才能填写。

这种方法导致多达三分之二的儿童在初步观察时避免使用抗生素[45,46]。最初的观察方法可以得到接受适当教育并强调共同决策的护理人员的良好接受[47,48]，并且没有导致化脓性AOM并发症如乳突炎的发生率增加[49,50]。

AOM的抗生素选择

当决定给患有AOM的儿童服用抗生素时，一线治疗的选择取决于导致AOM，抗生素耐药模式，患者过敏或不耐受的最常见细菌的知识，无论患者是否已接受过抗生素治疗。过去30天，以及潜在的副作用。在过去30天内未接受阿莫西林治疗的非青霉素过敏儿童中，最常用的一线治疗药物是“高剂量”阿莫西林（90 mg / kg /天）。虽然难以获得简单AOM的敏感性数据，因为它需要用于中耳液培养的鼓膜穿刺术，但疾病控制和预防中心抗生素耐药性监测计划的数据显示，大约95％的肺炎链球菌来自所有2014年，青霉素易感青霉素[51]，另有报告发现，美国71个医疗中心2008年至2010年间73％的流感嗜血杆菌分离株对氨苄青霉素敏感[52]。粘膜炎莫拉氏菌产生β-内酰胺酶，对青霉素几乎100％耐药[52]，但是当用阿莫西林治疗时，由这种微生物引起的AOM仍然表现出很高的临床反应率，几乎没有并发症[7]。如果孩子在30天内接受阿莫西林治疗，复发AOM对阿莫西林无反应，或者也有化脓性结膜炎，建议加用β-内酰胺酶稳定药物，如阿莫西林 - 克拉维酸。

青霉素过敏患者可以用第二代或第三代头孢菌素（头孢地尼，头孢呋辛，头孢泊肟或头孢曲松一剂）治疗。虽然青霉素和头孢菌素的“交叉反应”发生率通常高达10％，但2013年AAP指南中总结的更为关键和最近的分析表明，这种实际的交叉反应风险约为0.1％，而且可能最低。后代头孢菌素[7]。对于严重青霉素反应或有记录的头孢菌素过敏史的儿童，甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑或红霉素 - 磺胺异恶唑组合是初步治疗AOM的合理选择，但对这些药物的肺炎球菌耐药率相当高，使得它们不适合用于治疗AOM后初始治疗失败。克林霉素对流感嗜血杆菌没有活性，也可能缺乏抗肺炎链球菌高度抗性血清型的活性。

如果在一线抗生素治疗48-72小时后症状持续或恶化，临床医生应考虑转用另一种二线药物。这可能包括阿莫西林 - 克拉维酸盐，头孢曲松（肌内或静脉注射），或克林霉素和扩展的头孢菌素的组合。尽管进行二线治疗持续存在感染，或患有多种药物敏感性的儿童感染，可能需要进行鼓室穿刺术（或鼓膜切开术和鼓膜置管术）以进行培养和敏感性测试[7]。

尚未研究使用耳用抗生素滴剂替代AOM口服抗生素以及相关的TM穿孔。一项试验的间接证据显示，对于鼓膜切开术管耳漏的儿童，抗生素滴耳剂有效[53]，这表明滴剂可能有利于TM穿孔的AOM。但是，目前无法根据或反对使用基于证据的建议。如果临床医生选择在这些病例中使用局部抗生素，应该使用耳聋的氟喹诺酮类药物而不是含有氨基糖苷类的潜在耳毒性药物[54]。虽然局部氟喹诺酮类药物未被批准用于非常年幼的AOM和鼓膜造口术管（例如，6个月大的环丙沙星 - 地塞米松，或1岁的氧氟沙星），至少有一项治疗研究有这种下降的鼓室造口术后耳漏包括6个月大的儿童[55]。

抗生素治疗的持续时间

AOM抗生素治疗的理想持续时间仍有争议。对于轻度或中度AOM的2-5岁儿童，建议使用7天疗程，对于6岁及以上的儿童，5-7天疗程被认为是足够的[7,56]。最近一项针对520名6-23个月儿童的随机对照试验比较了阿莫西林 - 克拉维酸盐5天疗程和10天疗程。治疗5天的患者更容易出现临床症状，治疗后12-14天的症状评分明显较差，而较长的治疗方案没有显著不同的不良事件发生率或抗生素耐药性的出现[17]。

并发症

AOM的并发症很少见，但需要及时诊断和治疗以避免严重的发病率。最常见的并发症是TM穿孔，导致耳漏。尽管对AOM并发症的全面讨论超出了本章的范围，但是对AOM并发症进行分类的有用方案是通过解剖部位：（1）颅内，颞下; （2）颅外，颞下; （3）颅外，颞外（表4.3）。可能会根据病史和体格检查结果怀疑或诊断并发症，但通常需要成像，如对比增强计算机断层扫描（CT）和/或磁共振成像（MRI），或可能需要腰椎穿刺（如果怀疑有脑膜炎） ），澄清诊断。治疗可包括肠胃外抗生素，鼓膜切开术，有或没有鼓膜造口管放置，和/或乳突切除术。应获得颅内并发症的神经外科咨询。

复发性急性中耳炎（RAOM）

复发性急性中耳炎是转诊耳鼻喉科医生的常见原因。男性，接触烟草烟雾和冬季都增加了RAOM的风险。虽然鼓膜造口管通常用于预防有RAOM病史的儿童的AOM，但很少有研究评估过这种适应症的鼓膜管，尤其是在没有慢性OME的情况下。 2013年AAP指南建议根据研究显示6个月内AOM减少1.5次[57]，为RAOM患儿提供鼓膜造口管[57]，并改善鼓膜置管术后疾病特异性生活质量[7,58] ]。美国耳鼻喉科学会 - 头颈外科，在其2013年鼓室管导管中，也建议为RAOM提供鼓膜造口术管，但仅在评估时在一只或两只耳朵中存在中耳积液[59]。鼓室造瘘管放置的一个重要优点是，这种手术后无并发症的AOM，通过鼓室后造口术后的耳漏，可以用耳滴液而不是口服抗生素治疗，减少全身副作用的可能性[60]。值得注意的是，不推荐使用RAOM的预防性抗生素，因为它们在预防AOM，抗生素的相关副作用以及可能促进细菌耐药方面具有极少的益处[7]。
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表4.3急性中耳炎的并发症


预防

有几种宿主级干预措施可以降低AOM的风险。婴儿期母乳喂养与AOM和RAOM风险显著降低有关，并且由专属和较长时间的母乳喂养提供更大的保护[61]。 AAP建议至少6个月进行纯母乳喂养[7]。暴露于二手烟草烟雾会显著增加AOM的风险，因此应强烈建议照顾者戒烟[7,62,63]。肺炎球菌和流感疫苗接种似乎可以降低AOM的频率，如前所述[7,35,64]。 AOM的其他潜在可改变的风险因素是奶嘴使用和暴露于儿童保育环境[63,65]。

已经尝试了各种其他预防策略，包括锌或维生素D，益生菌和其他膳食补充剂和顺势疗法[66]。虽然在非专业出版物中可以看到对此类方案的支持，但建议常规使用并不存在高质量的证据。木糖醇是一种天然糖替代品，已在荟萃分析中显示，与参加日托中心的儿童相比，AOM的风险降低了22-30％。但是，每天必须服用3-5次，限制了它的实用性[67]。

结论

对AOM的适当管理需要临床评估和耳镜检查的技能，熟悉该疾病的普遍有利的自然病史，以及与父母和护理人员共同决策。尽管许多儿童在没有使用抗生素的情况下进行初步观察即可康复，但临床医生应该熟悉AOM即刻抗生素治疗的适应症。所有患有AOM的儿童都需要进行疼痛评估和管理。疫苗正在改变AOM的流行病学和微生物学，似乎正在减轻疾病的负担和严重程度。当前基于证据的实践建议应参考临床实践指南更新。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses