神经监测对甲状腺手术并发症的影响

概要
目的：
甲状腺手术最常见和最严重的并发症是喉返神经麻痹和低钙血症。在21世纪的头几年，术中神经监测（IONM）作为一种新技术被引入，以避免喉返神经（RLN）损伤。然而，IONM的作用和益处仍然存在争议。在这项研究中，作者的目的是比较甲状腺手术中的术后并发症发生率与IONM使用（第1组）和传统的直接视觉技术，不使用IONM（第2组）。

方法：
作者对2014年至2016年间在LütfiyeNuriBurat州立医院普外科接受甲状腺手术的所有患者进行了回顾性分析。患者被分为两组：第1组和第2组。

结果：
总体而言，191名患者被纳入研究;第1组包括79名患者，第2组包括112名患者。在第1组（8.9％）的7名患者和第2组（13.4％）的15名患者中观察到单侧RLN麻痹，两组之间没有任何显著差异（p = 0.368）。第1组有5名患者（6.3％），第2组有18名患者（16.1％）出现低钙血症;这种差异具有统计学意义（p = 0.045）。其他并发症（如血肿和缝线反应）没有显著差异。发现第1组（平均时间，93.08分钟）的手术时间明显短于第2组（116.54分钟）（p = 0.03）。

结论：
IONM对RLN瘫痪的证实效果仍存在争议。然而，容易识别RLN，这给外科医生更多的信心，以及更短的手术时间可能是降低低钙血症率的因素。

关键词：低钙血症，术中神经监测，神经识别，喉返神经损伤，甲状腺切除术

甲状腺手术最常见和最严重的并发症是喉返神经麻痹和低钙血症[1]。恶性肿瘤，格雷夫斯病，大尺寸多结节性甲状腺肿，再次手术，因出血而紧急再次手术，中央室颈清扫术，手术时间延长以及外科医生经验不足是导致甲状腺手术并发症风险增加的因素[1-6] 。

最佳和最可接受的技术，以避免RLN（喉返神经）损伤在手术过程中识别RLN [3,7]。为了避免RLN损伤并增加外科医生在手术过程中的舒适度和信心，除21世纪头几年的直接视觉技术外，还引入了术中神经监测（IONM）作为一种新技术[3,7,8]。 IONM帮助外科医生识别并验证RLN的功能完整性[9,10]。然而，不幸的是，IONM的作用和益处仍然存在争议[11]。

RLN损伤是由声带麻痹引起的，这可能是短暂的或永久性的。这种脊髓运动障碍导致术后呼吸困难，吞咽困难和发音困难。损伤的类型（如热，压迫，剥离，神经炎，切口或插管困难）对于预测症状的进展非常重要。一般来说，由于声带或RLN水肿导致的创伤伴有短暂性麻痹[1,2]。

如果对IONM使用缺乏公认的共识，美国耳鼻咽喉头颈外科学会的指南建议在甲状腺手术期间使用IONM进行语音质量保存[1,3,12]。德国内分泌外科医师协会和国际神经监测研究小组都建议在所有甲状腺手术中使用IONM [13,14]，但美国头颈协会建议仅将其用于甲状腺癌患者。

在这项研究中，作者的目的是比较甲状腺手术中的术后并发症发生率与IONM使用和传统的直接视觉技术，而不使用IONM。

材料和方法
患者和团体
这项回顾性研究得到了土耳其伊斯坦布尔Haseki培训和研究医院当地伦理委员会的批准（日期/编号：10.08.2016 / 366）。回顾性分析了2014年在LütfiyeNuriBurat州立医院普外科接受甲状腺手术的所有患者。患者被分为两组。使用IONM的患者被归类为第1组（IONM组）;在没有IONM的情况下使用常规直接视觉技术操作的患者被归类为第2组（非IONM组）。所有患者在耳鼻喉科耳鼻喉科耳鼻喉科采用柔性纤维喉镜进行术前和术后检查声带活动度。纳入标准为多结节或结节性甲状腺肿;格雷夫斯病;甲状腺癌; 18-80岁的男女病人;和ASA分数I，II和III。排除标准为妊娠，年龄小于18岁的患者，术前喉部手术史，术前声带病变和颈部放射史。

所有患者均由一名经验丰富的外科医生在一个部门进行手术。回顾性记录术前医院记录，年龄，性别，体重指数（BMI，kg / m2），合并症，实验室结果，超声检查结果和耳鼻喉科咨询记录。术中记录手术类型，IONM使用，甲状旁腺情况，RLN可视化，引流用量，手术时间。术后记录住院时间，并发症，病理结果和术后声带活动度。

回顾性分析了2014  -  2016年接受甲状腺手术的所有212例患者。其中，191名患者的完整手术和随访数据。

首先在第8小时测量所有患者的术后钙水平。钙水平低于8.5 mg / dl被认为是低钙血症。急性低钙血症可导致心血管效应，如晕厥，充血性心力衰竭，神经肌肉，如嗜睡和口周区域或手指刺痛感，痉挛性痉挛，破伤风，喘息，支气管痉挛和喉痉挛，以及神经系统症状如烦躁，性格改变可能发生。低钙血症和临床发现的患者接受口服钙 - 维生素D制剂和静脉葡萄糖酸钙治疗。需要钙替代治疗6个月以上的患者被认为是永久性低钙血症，其他患者被认为是短暂性低钙血症。所有低血钙患者均咨询内分泌科，永久性患者在内分泌科监督下进行。

手术部位控制在第一周结束时完成。手术后立即检查有呼吸急促或呼吸困难的患者，但术后第2天检查无症状患者的喉功能。在手术后1,2,3,6,12和24个月定期跟踪声带麻痹患者。如果在第1年随访结束时声带功能无法解决，则接受永久性RLN麻痹。在瞬时声带麻痹中记录柔性纤维喉镜检查中的移动性的开始和症状的消退。

所有患者均在全麻下进行气管内插管。 Sevoflorane用于两组的维持治疗，另外的肌肉松弛剂（罗库溴铵）仅用于第2组的患者。

手术技巧
患者在半捕鲸位置下操作，进行低领皮肤切口，并解剖皮下组织和颈阔肌。将纵行肌肉纵向切开并横向缩回。使用LigaSurePrecise®（LigaSure Vessel Sealing System，Medtronic，USA）结扎中间甲状腺静脉并开始解剖上极。在所有患者中，上甲状腺极被夹在甲状腺附近，并使用no：2/0丝线缝合。

在所有患者中，RLN被解剖并在气管食管沟中可视化。使用LigaSure发现并保存甲状旁腺。最后，切除气管韧带连接，完成甲状腺切除术。对另一侧进行相同的手术，完成甲状腺全切除术。在接近全甲状腺切除术的过程中，在一侧进行全甲状腺切除术，然后留下不到一克的甲状腺组织，RLN部分可视化。另外，如果需要，使用负压hemovac引流管。

两组的所有甲状腺手术均在全身麻醉下进行。在第1组中，患者使用Nerve Integrity Monitor（Dr Langer Medical，Germany）进行手术。在插管期间，由麻醉师在直视下将具有集成表面电极的气管内插管插入声带之间。在解决肌肉松弛剂的作用后开始神经监测。用标准间歇单极或双极探针进行RLN的重复1-mA-2-mA刺激。使用NIM系统的声音警报和观察到可识别的EMG波形（RLN>100μV）来定义适当的刺激。

在第2组中，操作患者并且仅通过直接可视化来尝试识别所有RLN。

统计分析
使用SPSS 15.0 for Windows进行统计分析。在描述性统计中，分类变量表示为数字和百分比，数值变量表示为平均值，标准偏差和中值。如果数值变量是正态分布的，则使用Student's t检验来比较两个独立的组。如果数值变量不是正态分布，则使用Mann-Whitney U检验来比较两个独立的组。卡方检验用于比较组中的比率。 P <0.05被认为具有统计学意义。

结果
在212名患者中，在191名患者中发现了符合本研究纳入标准的完整数据。第1组包括79名患者，第2组包括112名患者。第1组的M / F比为72/7，第2组为102/10。在组中与人口统计学参数进行比较;第1组的平均年龄为49.28±11.419，组为47.11±11.994。第1组患者的平均BMI为26.8965，第2组为26.6905。根据这两个参数，各组之间没有显著差异（年龄，p：0.210; BMI，p：0.684）。

手术程序和风险（NUR）下的神经数量见表1。

表格1
手术程序和风险下的神经数量（NUR）


手术时间定义为从皮肤切口开始持续到皮肤闭合结束的持续时间。发现第1组（平均时间，93.08分钟）的操作时间明显短于第2组（平均时间，116.54分钟）（p = 0.03）。

病理结果包括良性结节，囊肿，腺瘤，Hashimato甲状腺炎，淋巴细胞性甲状腺炎和乳头状癌。

第1组7例（8.9％）和第2组15例（13.4％）术后第1天单侧声带活动受损。根据统计检验，作者没有发现两组之间的显著差异（p = 0.368）。在第1组中，第1个月对照的3名患者，第3个月对照的1名患者和第6个月对照的1名患者恢复了声带麻痹和临床症状;这5名患者被认为是短暂的RLN麻痹。只有两名患者在第一年对照组中未显示任何改善或恢复，因此他们被接受为永久性RLN麻痹。第2组，第1个月对照组7例患者发生声带麻痹和临床症状，3个月对照组2例，6个月2例;这11名患者被接受为短暂的RLN麻痹。 4名患者在第1年对照组中未显示出任何改善或恢复，因此他们被认为是永久性RLN麻痹（表2）。作者没有对永久性麻痹患者进行任何声带手术。

表2
分组并发症


第1组中5例（6.3％），第2组中18例（16.1％）患者出现永久性和短暂性低钙血症;这种差异具有统计学意义（p = 0.045）。 5例患者中有4例在随访期间恢复，其中只有1例在第1组中被认为是永久性的.18例患者中，14例在随访期间恢复，被认为是短暂性低钙血症，4例被认为是永久性低钙血症。

第1组中1例患者（1.3％）和第2组中3例患者（2.7％）发生血肿。第2组中有2例患者，第1组中有1例患者在术后第1天再次手术，并且在第1组中实现了出血控制。全身麻醉。第2组中的其他患者出血相对较少，并且在没有再次手术的情况下密切关注。第1组中有2名患者（2.5％）和第2组中有3名患者（2.7％）发生缝线反应。根据这些并发症发生率，各组间无明显差异（血肿p = 0.796，缝线反应p = 0.796） ）。

在作者的病例系列中，作者没有遇到双侧声带麻痹，重症监护的必要性和死亡率。根据患者住院情况，两组之间无显著差异（第1组，1.07±0.27天;第2组，1.06±0.28天）。第1组暂时性麻痹的平均恢复时间为8周（3-18周），第2组为9（3-19）周。第1组短暂性低钙血症患者停用钙替代疗法为5周（3-9）在第2组中是5周（3-9）。

讨论
RLN损伤是最可怕和严重的并发症，因为生活质量下降和劳动力损失[6,15]，但低钙血症是甲状腺手术中最常见的并发症[16,17]。在这项研究中，作者旨在调查IONM使用对甲状腺切除术并发症的影响。在文献中，RLN麻痹的发生率在0-26％的广泛范围内变化[1-3,5,18,19]。幸运的是，大多数这些RLN瘫痪都是短暂的，永久性麻痹的发生率在文献[0,6,20,21]中的变化范围为0-5.8％。当声带无功能或功能障碍持续超过1年时，可接受永久性麻痹[3]。该研究显示短暂性RLN麻痹的中位恢复时间为8（4-12）周，在某些情况下可持续长达12个月[3]。 Joliat等。 [3]报道其病例系列中RLN麻痹的发生率为456例甲状腺切除术为14％;此外，即使使用IONM，他们也遇到了8例瘫痪病例。在这项研究中，永久性麻痹的发生率为1.1％。在另一项最近的5252例病例系列研究中，据报道永久性麻痹发生率为1.2％[4]。

RLN的解剖和鉴定可能在再次手术，恶性肿瘤，由于巨大肿瘤，炎症和放射史引起的解剖学扭曲方面存在问题[1]。在这些情况下，许多作者严格建议使用IONM [7,15]。 Wojtczak等。 [10]报道复发性甲状腺手术中短暂和永久性麻痹的发生率分别为12.5％和3.8％。赫尔曼等人。 [2]报道了永久性RLN麻痹的发生率，如果神经仅定位为0.9％，如果部分切除为0.3％，如果完全解剖为0.1％。因此，他们主张RLN的详细和仔细解剖显著降低了RLN损伤的风险。

在1990年引入IONM后，预计RLN损伤发生率会有所改善;然而，文献[4,10,19,22]的结果存在差异。 Shindo M等人。 [23]在他们的研究中报道了684例IONM并未改变短暂或永久性声带麻痹的发生率。 Calo等人。 [24]没有显示直接可视化和IONM用于短暂或永久性声带麻痹发生率之间的任何显著差异。 Pisanu等人。 [25]比较直接视觉技术与IONM在荟萃分析中的应用，并分析了20项回顾性研究，总共35513例神经（24038 IONM和11475直接可视化），未发现RLN麻痹发生率有显著差异（IONM组，3.47％和直接可视化，3.67％）。 Malik等人。 [22]在系统评价中也发现了类似的结果。杨等人。 [9]发现短暂和整体RLN麻痹发生率有统计学意义下降，但未发现永久性麻痹发生率有显著差异。 Rulli等人。 [26]也报告了与杨相似的结果，并将这一发现与短暂瘫痪的频率和较长时期的完全消退相关联。 Brajcich等。 [5]，一位经验丰富的内分泌外科医生“在高容量甲状腺切除术中”表示，IONM的使用并不是降低RLN损伤风险的有效工具;但是，在一侧RLN信号丢失的情况下，可能有助于放弃其他操作。在243.527例甲状腺切除术病例的回顾性研究中，Chung等。据报道，IONM患者的RLN麻痹发生率较高。然而，他们认为这一发现在IONM使用的第一年中并发症的发生率更高，他们还表示，这种并发症的风险因该设备的更高经验而降低。在本研究的亚组分析中，IONM的使用显著降低了甲状腺切除术患者颈部清扫术中RLN损伤的风险[19]。

为了识别和预测术后声带功能，经常使用间歇型IONM;然而，近年来，连续型IONM的使用越来越受欢迎[4,5,8]。 Farizon等人在他们用迷走神经刺激治疗的195例患者中进行了研究。报道短暂性RLN麻痹发生率为3.1％，永久性RLN麻痹发生率为0.51％。在这项研究中，他们更喜欢使用双极跨环甲状腺韧带电极和间接刺激RLN与迷走神经刺激[27]。然而，遗憾的是，颈动脉切片夹层的必要性，复杂病例中电极植入的困难，迷走神经刺激的潜在副作用以及成本效益是连续型IONM使用的限制因素[20]。刘等人。在他们的研究中使用甲状腺手术中的标准间歇性IONM，其中有208个神经处于危险之中。在19例肌电图振幅减少50％的患者中，他们停止了外科手术，防止了全部信号丢失，最终仅出现了两次短暂性瘫痪，恢复时间为2个月[20]。在作者的系列中，根据NUR，短暂性麻痹的发生率为4.32％，永久性麻痹的发生率为1.62％（表2），这与文献一致。在作者的研究中，作者没有发现间歇型IONM用于预防RLN损伤的显著优势。

在作者的研究中，作者发现第1组的手术时间明显缩短。同样，Sar&#305;等人。在他们的研究中发现IONM组的手术持续时间明显缩短。他们没有发现根据RLN麻痹的发生率有显著差异，但他们主张IONM使用显著减少RLN的识别时间[1]。然而，在甲状腺手术中使用神经监测与术前设置时间的增加有关[23]。然而，荟萃分析组的总手术时间没有显著差异[25]。根据这些结果，第1组的操作简短似乎是IONM使用的次要优势。

低钙血症是甲状腺切除术最常见的并发症。影响低钙血症术后发展的最重要因素包括术中甲状旁腺或其脉管系统创伤，术中无法识别甲状旁腺，偶发甲状旁腺切除术，中央夹层，双侧甲状腺切除术以及外科医生经验不足[6,16,28]。罗等人。 [30]将症状性低钙血症描述为特异性麻木，痉挛，肌肉痉挛和Chevok综合征。同样，在这项研究中，生化低钙血症的发生率为26.97％，症状性低钙血症的发生率为12.5％。文献中暂时性和永久性低钙血症的发生率分别为1.6％-50％和0.7％-4.8％[6,16,28,29]。这些广泛分布的低钙血症患病率主要与低钙血症定义的不确定性，不同的解剖技术以及钙和维生素D替代治疗计划的变化有关[30]。在该研究中，他们发现女性性别，低氧血症和较低水平的完整PTH是低钙血症的危险因素。除了女性性别和较低水平的完整PTH水平之外，Noureldine等[16]在他们对304名甲状腺切除术患者的研究中发现恶性肿瘤是低钙血症的独立预测因素。在作者的研究中，根据低钙血症并发症发生率，作者发现第1组的低钙血症显著降低。作者没有对甲状旁腺保存组进行任何不同的技术;然而，它在第1组中显著降低。这可能是偶然的，或者可能与相对更多地关注第1组中的相邻组织有关。同样，早期且容易识别RLN给予外科医生更多信心并降低应激水平[ 1,24]。作者建议这种易于鉴定的RLN是第1组中显著低钙血症的主要因素。

在作者的研究中，作者未发现血肿发生率组之间有任何显著差异（第1组，1.26％;第2组，2.67％）。在文献中，作者发现甲状腺切除术中血肿发生率为1.2％-1.3％[6,16,29]。

结论
作者在文献中的系列和类似研究没有揭示间歇性IONM用于降低RLN损伤率的益处。然而，作者发现手术时间和低钙血症发生率显著下降。通过简单识别RLN来增加外科医生的信心可能是降低低钙血症发生率的一个因素。更广泛的前瞻性研究和系列研究可能有助于了解IONM对RLN损伤和其他并发症的影响。

参考：
Effect of nerve monitoring on complications of thyroid surgery
1. Sar&#305; S, Erbil Y, Sümer A, Agcaoglu O, Bayraktar A, Issever H, et al. Evaluation of recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Int J Surg. 2010;8:474–8. [PubMed]
2. Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg. 2002;235:261–8. [PMC free article] [PubMed]
3. Joliat GR, Guarnero V, Demartines N, Schweizer V, Matter M. Recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery: Incidence and postoperative evolution assessment. Medicine (Baltimore) 2017;96:e6674. [PMC free article] [PubMed]
4. Bergenfelz A, Salem AF, Jacobsson H, Nordenstr&#246;m E, Almquist M, Steering Committee for the Scandinavian Quality Register for Thyroid, Parathyroid and Adrenal Surgery (SQRTPA) Risk of recurrent laryngeal nerve palsy in patients undergoing thyroidectomy with and without intraoperative nerve monitoring. Br J Surg. 2016;103:1828–38. [PubMed]
5. Brajcich BC, McHenry CR. The utility of intraoperative nerve monitoring during thyroid surgery. J Surg Res. 2016;204:29–33. [PubMed]
6. Karamanakos SN, Markou KB, Panagopoulos K, Karavias D, Vagianos CE, Scopa CD, et al. Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroidectomy. Results from 2,043 procedures. Hormones (Athens) 2010;9:318–25. [PubMed]
7. Wong KP, Mak KL, Wong CK, Lang BH. Systematic review and meta-analysis on intra-operative neuro-monitoring in high-risk thyroidectomy. Int J Surg. 2017;38:21–30. [PubMed]
8. Anuwong A, Lavazza M, Kim HY, Wu CW, Rausei S, Pappalardo V, et al. Recurrent laryngeal nerve management in thyroid surgery: consequences of routine visualization, application of intermittent, standardized and continuous nerve monitoring. Updates Surg. 2016;68:331–41. [PubMed]
9. Yang S, Zhou L, Lu Z, Ma B, Ji Q, Wang Y. Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy. Int J Surg. 2017;39:104–13. [PubMed]
10. Wojtczak B, Barczyński M. Intermittent neural monitoring of the recurrent laryngeal nerve in surgery for recurrent goiter. Gland Surg. 2016;5:481–9. [PMC free article] [PubMed]
11. Lin HS, Terris DJ. An update on the status of nerve monitoring for thyroid/parathyroid surgery. Curr Opin Oncol. 2017;29:14–9. [PubMed]
12. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, et al. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:S1–37. [PubMed]
13. Randolph GW, Dralle H, International Intraoperative Monitoring Study Group. Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011;121(Suppl 1):S1–16. [PubMed]
14. Musholt TJ, Clerici T, Dralle H, Frilling A, Goretzki PE, Hermann MM, et al. Interdisciplinary Task Force Guidelines of the German Association of Endocrine Surgeons German Association of Endocrine Surgeons practice guidelines for the surgical treatment of benign thyroid disease. Langenbecks Arch Surg. 2011;396:639–49. [PubMed]
15. Gardner IH, Doherty GM, McAneny D. Intraoperative nerve monitoring during thyroid surgery. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016;23:394–9. [PubMed]
16. Noureldine SI, Genther DJ, Lopez M, Agrawal N, Tufano RP. Early predictors of hypocalcemia after total thyroidectomy: an analysis of 304 patients using a short-stay monitoring protocol. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140:1006–13. [PMC free article] [PubMed]
17. Inversini D, Rausei S, Ferrari CC, Frattini F, Anuwong A, Kim HY, et al. Early intact PTH (iPTH) is an early predictor of postoperative hypocalcemia for a safer and earlier hospital discharge: an analysis on 260 total thyroidectomies. Gland Surg. 2016;5:522–8. [PMC free article] [PubMed]
18. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract. 2009;63:624–9. [PubMed]
19. Chung TK, Rosenthal EL, Porterfield JR, Carroll WR, Richman J, Hawn MT. Examining national outcomes after thyroidectomy with nerve monitoring. J Am Coll Surg. 2014;219:765–70. [PMC free article] [PubMed]
20. Liu XL, Wu CW, Zhao YS, Wang T, Chen P, Xin JW, et al. Exclusive real-time monitoring during recurrent laryngeal nerve dissection in conventional monitored thyroidectomy. Kaohsiung J Med Sci. 2016;32:135–41. [PubMed]
21. Randolph GW, Kamani D. Intraoperative electrophysiologic monitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid and parathyroid surgery: Experience with 1,381 nerves at risk. Laryngoscope. 2017;127:280–6. [PubMed]
22. Malik R, Linos D. Intraoperative Neuromonitoring in Thyroid Surgery: A Systematic Review. World J Surg. 2016;40:2051–8. [PubMed]
23. Shindo M, Chheda NN. Incidence of vocal cord paralysis with and without recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:481–5. [PubMed]
24. Calò PG, Pisano G, Medas F, Tatti A, Pittau MR, Demontis R, et al. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery: is it really useful? Clin Ter. 2013;164:e193–8. [PubMed]
25. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, Cois A, Uccheddu A. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res. 2014;188:152–61. [PubMed]
26. Rulli F, Ambrogi V, Dionigi G, Amirhassankhani S, Mineo TC, Ottaviani F, et al. Meta-analysis of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery with or without intraoperative nerve monitoring. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34:223–9. [PMC free article] [PubMed]
27. Farizon B, Gavid M, Karkas A, Dumollard JM, Peoc'h M, Prades JM. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve by vagal nerve stimulation in thyroid surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274:421–6. [PubMed]
28. Ozemir IA, Buldanl&#305; MZ, Yener O, Leblebici M, Eren T, Baysal H, et al. Factors affecting postoperative hypocalcemia after thyroid surgery: Importance of incidental parathyroidectomy. North Clin Istanb. 2016;3:9–14. [PMC free article] [PubMed]
29. Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg. 2004;28:271–6. [PubMed]
30. Luo H, Yang H, Zhao W, Wei T, Su A, Wang B, et al. Hypomagnesemia predicts postoperative biochemical hypocalcemia after thyroidectomy. BMC Surg. 2017;17:62. [PMC free article] [PubMed]