扩大骨科创伤情景中的微型板的适应症：一种有用的替代技术，用于维持临时复位和提...

扩大骨科创伤情景中的微型板的适应症：一种有用的替代技术，用于维持临时复位和提高复杂关节周围骨折固定上肢的稳定性

概要
介绍：
使用迷你板作为还原工具是用于临时稳定多碎片骨折的优雅技术。对于一些复杂的关节周围骨折伴有关节面附近的严重粉碎，迷你钢板似乎比克氏针更好用于临时和最终固定，因为存在小碎片并且接近关节会增加风险。另外的碎裂和关节穿透。

案例报告：
提出了5例复杂的上肢关节周围骨折。作者使用2.3 mm迷你钢板作为不同情况下的复位钢板，包括一个肩胛骨骨折，一个锁骨骨折，一个肱骨远端骨折，一个尺骨近端骨折和一个桡骨远端骨折。在所有情况下，在最少12个月的随访后，实现了完全恢复无痛活动的良好临床结果。

结论：
作者认为这些微型关节外植入物在将最终植入物应用于减少和稳定骨折之前作为临时复位工具特别有用。因为它们具有更长的螺钉，允许更好的皮质购买和低轮廓允许板重叠，所以与使用临时克氏针和夹具相比，该过程似乎更快且更容易。

关键词：上肢骨折，骨折复位，骨折固定，术中处理，钢板接骨术

本文的学习要点：

微型板作为临时固定用于最终固定的临时临时复位工具的潜在适应症是重要的，因为这使得外科医生能够在施加最终植入物期间在没有夹子或克氏针的情况下减少骨折。

介绍
关节骨折需要绝对稳定，这需要解剖复位和刚性固定。然而，保持减少并不总是容易的，特别是当涉及多碎片和不稳定的骨折时。

通常，通过多个克氏针和尖头减速夹来实现减少。然而，导线和/或夹子的位置有时会干扰最终植入物的放置[1]。此外，在引入克氏针[1,2,3,4]期间，可以从骨膜附着物上剥离小的结构性干骺端或干骺端碎片。

最近，小板被引入作为稳定和减少的临时工具[2,3,5]。这些板可提高还原质量，并降低与使用电线和夹具相关的风险和复杂性。这种技术的主要缺点是可能难以充分定位最终植入物，因为在某些情况下，临时板正好位于最终板应该到达的位置[1]。

最近已经证明使用迷你板系统可以减少这个问题，因为最终的确定板可以应用在没有进一步曝光的迷你板上[1,4]。作者一直使用迷你板作为上肢和下肢关节周围骨折的临时复位工具。作者总是将板放置在类似于小碎片植入物的附加固定装置的位置，因为一些损伤可能非常难以单独使用克氏针和尖头夹具来维持减少位置。此外，作者认为使用固定的临时硬件正确定位最终植入物要容易得多。

作者提出了一个病例系列，其中5名患者的上肢关节周围骨折明显不同。作者在本文中的目的是介绍固定上肢关节周围骨折的技术，并举例说明病例。

病例系列和手术技术
患者1  - 肩胛骨骨折：一名40岁的男性医生，患有复杂的多碎片肩胛骨骨折，涉及关节盂窝并在感觉到马后感觉延伸到肩胛骨的脊柱。作者倾向于接受这种损伤，患者处于俯卧位，而同侧上肢在射线可透的手台上以90°外展。在裂缝碎片暴露后，作者使用小型Weber夹具，小直径Schanz销和克氏针直接操作它们以获得还原。作者可以用光滑的1.5毫米克氏针固定临时缩减;然而，这些线通常会阻挡进入要放置最终板的位置。使用锁定的2.3mm板和螺钉进行临时固定。将迷你板轮廓化并施加在最佳位置以保持减少的骨折。在不同位置使用一个以上的板来帮助卸载应力，同时保持减少。保持一些克氏针直到用3.5mm板最终固定。用位于关节盂窝下缘并沿肩胛骨外侧边缘的三分之一管状板进行最终固定（图1）。


图1
复杂的肩胛骨骨折涉及盂肱关节。请注意用作还原电镀的小型2.3毫米迷你印版，无需将克氏针保持在适当位置。

患者2  - 锁骨骨折：一名23岁的男性学生患有中轴锁骨骨折，下方有一个较大的第三碎片。作者认为实现这个小片段的解剖学减少很重要。在这种特殊情况下，作者倾向于在患者处于沙滩椅位置时接近骨折，并且同侧上肢自由垂下。在一个优越的方法之后，作者用一个主要碎片减少了大的第三个碎片，从而将三部分断裂转化为两个部分。作者保持临时减少，在骨折的第三个碎片上施加一个迷你板。将第二个确定的小片段预成型解剖学锁定板应用于该骨的背侧，确保骨折的刚性固定。最后，切口分层闭合（图2）。


图2
中轴复杂锁骨骨折伴有掌侧第三碎片。注意用作还原电镀的下2.3毫米迷你板。将第二个确定的小片段预成型解剖学锁定板应用于该骨的背侧，确保骨折的刚性固定。佐丹奴V等人

患者3  - 肱骨远端骨折：一名51岁的女性家庭主妇，患有复杂的13-C3型骨折，冠状突起于冠状动脉。她报告说，她在送医院前一天在她家里的楼梯上跌倒了。作者决定在患者处于俯卧位并且肘部弯曲90°时接近这种损伤。在采用通用坎贝尔方法开始后，确定并保护尺神经。然后，作者对鹰嘴尖进行了关节外截骨术以暴露骨折碎片。作者首先使用小直径Schanz销和光滑克氏针直接操纵骨折的冠状组件以获得减少。作者使用平滑的1.2毫米克氏针确保临时缩减，并继续减少Y断裂图案的复杂矢状分量。在最后复位并用多根克氏针固定后，使用2.3mm板临时固定冠状段，并将螺钉施加到肱骨远端侧柱的背侧。对骨折的矢状部分进行骨盆重建和三分之一管状板的补充刚性板固定。最后，缝合关节囊和肱三头肌肌腱的边缘边界，并用带髓内长3.5mm皮质螺钉固定鹰嘴截骨术（图3）。


图3
术中图像显示应用2.3毫米迷你钢板作为肱骨远端骨折的首钢组件的还原钢板。注意鹰嘴关节外截骨术。

患者4  - 尺骨近端骨折：一名33岁的女性牙医在发生摩托车事故后出现复杂的多碎片近端尺骨骨折伴鹰嘴和冠突。作者在俯卧位患者接近受伤，肘关节屈曲90°。通用坎贝尔方法既用于暴露骨折碎片又用于减少脱位（肱骨近端或近端桡尺关节）。用光滑的1.5毫米克氏针实现临时固定;然而，这些不足以将粉碎的碎片充分保持在适当的位置。因此，应用2.3mm板和螺钉以确保减少的骨折。作者在不同的地方使用了多个板块来确保减少量。临时电镀固定后除去克氏针。使用位于该骨背侧的长的小型锁定轮廓板进行尺骨的稳定解剖学最终固定。最后的镀层与背侧定位的迷你板重叠（图4）。最后，通过经颅重新插入来解决和修复损伤的韧带部分。


图4
复杂多碎片近端尺骨骨折伴鹰嘴和冠突受累。 在该患者中，使用两个2.3mm的迷你平板作为还原平板。 佐丹奴V等人

患者5  - 桡骨远端骨折：一名27岁的女性图书管理员出现复杂的关节桡骨远端骨折，在桡侧掌侧尺骨侧有干骺端分裂。 据报道，她在滑冰时摔倒了。 作者决定接受这种伤害，患者处于仰卧位，上肢位于射线可透的手台上。 Henry volar方法用于暴露骨折碎片。 作者首先减少了分裂碎片并用从内侧到外侧的平滑的1.2毫米克氏针固定了临时缩小。 作者使用2.3 mm平板固定分裂片段，并将螺钉应用于骨折的顶点以避免剪切该片段。 进行具有掌侧解剖学远端半径锁定板的最终刚性板固定（图5）。


图5
复杂的桡骨远端骨折伴有掌侧尺侧的剪切和掌侧桡侧的撞击。在这种情况下，一个2.3mm的迷你板用作尺侧的复位支撑板。术中图像显示用克氏针暂时缩小远端桡骨尺侧。注意径向侧的边缘撞击（具有大圆形底部的箭头）。作者申请了一个2.3毫米的迷你板作为还原电镀。可以向远端看到舟状骨（空心箭头）和掌侧囊（闭合箭头）。

术后协议
术后方案主要由患者的疼痛调节。给予常规皮下或口服阿片类药物以解决术后疼痛。早期的主动运动在物理治疗师的监督下尽快开始。具有近端尺骨骨折的患者在韧带愈合期间（约6周）使用关节肘夹板，但允许受控运动随着运动范围的逐渐增加。

结果
作者没有经历术中或术后即刻并发症，包括最终板的位置，最终固定的丧失或软组织刺激。此外，作者不需要在骨折愈合后去除破损或突出的迷你板。

在患有经鹰嘴骨折脱位的患者中，作者不得不从尺骨移除植入物，因为迷你板直接撞击近端桡尺关节并且不允许前臂完全旋转。在这种特殊情况下，作者需要在尺骨近端的掌侧干骺端方面申请一个迷你板，因为该区域存在严重的碎片（冠突组件）。尽管进行了第二次移除该植入物的手术，患者仍然取得了良好的效果，肘关节屈伸的平均运动弧度为120°，前臂旋转为110°。

手术关节和节段的功能恢复在手术后6个月达到肩胛骨骨折，9个月达到肘关节周围损伤，平均7.3个月。

讨论
近年来，一些作者指出使用标准的复位钳和多个克氏针获得和维持一些复杂关节和关节周围骨折复位的困难，主要是在靠近关节面严重粉碎时。另外，这些减少工具需要进一步剥离骨头，并且当外科医生执行有限的暴露技术时通常无用。

Benirschke等人介绍了还原电镀的概念。并由Archdeacon和Wyrick推广[2,3]。理由非常简单但优雅，包括在临时减少状态下应用小直径，薄型板以保持减少，直到可以应用最终固定[3]。最初，使用三分之一的管状板证明足以控制髓内钉固定期间胫骨近端骨折的减少，因此，已经扩展到常规使用复位钢板治疗粉碎性跖骨骨折和骨干骨折[2,3]， 4]。这些种植体在复杂的骨折中具有许多优点，例如与骨的形状一致和变形[4]。然而，由于存在非常小的碎片并且由于接近关节，这些情况分别增加了更多碎裂和关节穿透的风险，因此在上肢的许多关节周围骨折中使用它们可能是困难的。

OH等人。提出使用迷你板修改这种技术，理论上减少了三分之一管状板的潜在并发症[1]。正如这些作者所说，改进技术的主要优点是最终的最终板可以应用于迷你植入物。这些作者对39名患者的经历没有任何并发​​症。这是第一个突出迷你板作为临时固定在各个关节周围和/或干骺端位置的优点的系列，具有良好的效果。最近使用还原电镀修改概念的文献也证明了令人满意的结果，作者同意[5,6]。

改进技术的另一个优点是能够使用不同形状和设计的各种板，扩展其应用以适应裂缝的精确形态[1]。在作者的例子中，作者使用直板，X板，格子形板和倾斜L板等，这极大地促进了结构上重要的碎片的临时稳定，以在最终的骨折固定之前恢复解剖学排列。

虽然如何准确识别理想的迷你植入物仍然存在不确定性，但作者更倾向于使用2.3毫米的迷你植入物。作者认为这些植入物比较小的植入物（如2.0 mm和1.5 mm迷你平板）更容易处理并具有更高的强度。即使使用2.3毫米迷你平板，作者经常在手术中发现有必要保留一些克氏针以保持作者实现的暂时减少。此外，2.3毫米和其他更坚固的板（2.4毫米和2.7毫米）通常可以选择更长的螺钉。在许多情况下，需要更长的螺钉才能通过还原电镀更好地购买皮质。

在作者的例子中，作者通常使用钛迷你板和不锈钢小碎片，这可能会引起一些与在断裂环境中组合不同类型金属相关的问题。实际上，已经存在针对在矫形装置中组合不同金属的警告，因为可能由于不同生物材料之间存在的电化学电位差而导致电偶腐蚀。电偶中的最不贵金属更容易腐蚀，随后植入物失效和骨愈合[7]。然而，与先前的观点相反，最近已经表明，迷你钛板可用于辅助作为还原镀层与不锈钢板的组合，而不会对愈合产生不利影响[8,9]。此外，Høl等人。与单一材料结构相比，不同螺钉和板材的组合表明没有更高的重量损失或金属释放，表明临床安全性相当[7]。在作者的病例中，作者没有骨愈合问题，如延迟愈合和不愈合或全身性疾病的发展。

在实际论文中，作者描述了迷你板作为上肢损伤的临时复位仪器的适应症和技术，可以看作是潜在的弱点。有些人可能认为这不是一种新技术，因此不会将这种“创新”或创新外科医生视为新手。事实上，作者认为这对于治疗创伤性损伤的上肢和普通整形外科医生来说仍然是一项不断发展的技术。

结论
作者认为这些微型关节外植入物在将最终植入物应用于减少和稳定骨折之前作为临时复位工具特别有用。因为它们具有更长的螺钉，允许更好的皮质购买和低轮廓允许板重叠，所以与使用临时克氏针和夹具相比，该过程似乎更快且更容易。

临床信息

微型板作为临时固定用于最终固定的临时临时复位工具的潜在适应症是重要的，因为这使得外科医生能够在施加最终植入物期间在没有夹子或克氏针的情况下减少骨折。使用不同形状和设计的各种板扩展了它们的应用以适应断裂的精确形态。

参考：
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