腹腔镜内镜下合并手术后腹腔镜直接螺旋闭合十二指肠第二部分大面积缺损2例

概要
虽然可能，但治疗性内窥镜切除非壶腹十二指肠病变具有挑战性。近年来，虽然新的手术技术名为腹腔镜内镜联合手术（LECS），它结合了腹腔镜和内镜技术，取得了非壶腹部的十二指肠病变相对容易的切除，缺损的闭合仍有争议。作者报告了两例十二指肠病变，这些病例采用新技术封闭，利用十二指肠的游离壁进行一期闭合。使用LECS技术对十二指肠第二部分中的两例十二指肠病变进行全厚度切除。缺陷是螺旋设计的，以确保最大限度地利用十二指肠的游离壁。使用连续缝合线闭合粘膜层，并使用间断缝合线闭合血清肌肉层。然后用网膜加固缝合线。没有术中并发症，术后病程平稳，没有渗漏，狭窄或复发。

关键词：十二指肠肿瘤，内镜黏膜下剥离术，腹腔镜内镜下合作手术

介绍
非壶腹十二指肠腺瘤和早期十二指肠癌的治疗给外科医生带来了独特的挑战。虽然内窥镜根治性切除这些病变是可能的，十二指肠和薄十二指肠壁内有限的空间使内窥镜黏膜下层剥离术（ESD）一个具有挑战性的过程即使对于有经验的外科医生。[1,2]穿孔率，包括延迟穿孔执行此过程，据报道，出血率为10％至35.7％[3,4,5]延迟出血是另一个主要并发症。[6]这些限制了内镜下非十二指肠十二指肠病变切除至高容量中心和经验丰富的内镜医师的表现。[2]

Hiki等人[7]描述了一种新的手术技术，称为腹腔镜 - 内窥镜协同手术（LECS），它结合了腹腔镜和内窥镜技术，通过手术切除胃胃肠道间质瘤。近年来，该技术也被用于切除十二指肠非十二指肠病变[8,9]虽然该技术已经缓解了十二指肠肿瘤的切除，但是该方法，特别是缺损的闭合在技术上仍然是困难的。在中间，十二指肠附着在胰头上，限制了可用于闭合的十二指肠壁区域。这在十二指肠的第二部分中尤其明显。虽然这在小病灶的切除期间不构成重大挑战，但是在切除较大病灶（其需要切除超过十二指肠壁的一半周长）之后关闭缺损是非常具有挑战性的。通常，使用空肠浆膜贴片或Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术封闭十二指肠壁中的大缺陷。[10]这些手术需要消化道的分裂，动员和吻合，这使得手术在技术上很困难。作者开发了一种新技术，用于十二指肠壁缺损的初级闭合，尽可能利用十二指肠的自由壁。作者的新技术是修复大十二指肠缺损的相对容易的选择。本文的目的是报告作者的技术及其使用的短期结果。

案例报告
情况1
患者为70岁男性。在筛查上消化道内窥镜检查期间，确定位于十二指肠第二部分的十二指肠病变。活组织检查显示病变为疑似十二指肠癌。内镜超声显示肿瘤侵犯仅限于粘膜水平。计算机断层扫描（CT）显示无淋巴结或远处转移。

案例2
ThePatient是一名61岁的女性，她在根治性切除乳腺癌后接受了随访。她的随访血液检查显示血清癌胚抗原升高。位于上胃肠道内窥镜检查期间确定位于十二指肠第二部分的十二指肠病变。病变活检显示疑似十二指肠癌病例。发现肿瘤深度在粘膜层内，CT显示无淋巴结或远处转移。

在解释需要进一步治疗后，计划对两名患者进行LECS手术，包括胰十二指肠切除术和淋巴结清扫，肿瘤深度是否比粘膜深，或切除是否不完整。从两位患者获得书面知情同意书。

手术技术
在全身麻醉下，将患者置于仰卧，反向垂头仰卧位置，双腿分开。将12mm套管针（Excel; Ethicon Endo-Surgery，Inc.，Cincinnati，OH，USA）通过脐管中的切口插入。在10mmHg的压力下产生二氧化碳气腹后，通过该端口引入电子腹腔镜（WA50013; Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan），并且如图1所示定位其他四个套管针。作者使用腹腔镜凝固剪（SonoSurg-X; Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan或Harmonic Ace; Ethicon Endo-Surgery，Inc.，Cincinnati，OH，USA）用于血管凝固。外科医生站在患者的两腿之间，患者左侧的第一助手和患者右侧的内窥镜医师。进行Kocher操作以释放十二指肠壁。然后通过内窥镜和腹腔镜确认肿瘤的位置。然后作者使用Sakon等[8]所述的LECS技术对肿瘤进行全层切除。在手术过程中，使用3-0聚丙烯缝合线提起十二指肠壁的切口端，以避免十二指肠内容物溢出到腹腔中。将切除的肿瘤立即置于塑料袋中并通过脐切口取出。检查样品以确保其具有足够的余量。


图1
套管放置。圆圈代表12毫米套管针，三角形代表5毫米套管针。脐部的12毫米套管针用于相机。操作者使用相机端口两侧的两个12毫米套管针，左侧的5毫米套管针用于助手，而在上腹部则用于收缩肝脏

关闭技术
作者利用十二指肠的游离壁腹腔镜进行螺旋闭合技术。当缺损的尺寸小于十二指肠腔周长的一半时，尝试进行螺旋闭合。外科医生首先接近缺损的边缘。在缺损上方的十二指肠的前自由壁被扭曲并向后滑动，并且缺损下方的后自由壁被扭曲并向前滑动以从侧表面和后表面移动自由壁并且螺旋地设计缺陷[图2]。这样做是为了确保最大限度地使用十二指肠的游离壁。使用3-0 prolene（Ethicon，Somerville，NJ，USA）缝合线将缝合线放置在缺损的两个边缘处。使用具有3-0 vicryl（Ethicon，Somerville，NJ，USA）的连续缝合线闭合粘液层。然后使用具有3-0聚丙烯的间断缝合线闭合血清肌肉层。在手术过程中，助手经常使用抽吸来限制十二指肠内容物溢入腹腔并避免污染。关闭后，使用盐水溶液彻底灌洗手术区域。进行术中内窥镜检查以检查狭窄和渗漏[图3a]。然后通过用网膜覆盖缝合线来加强缝合线，网膜用3-0聚丙烯缝合线固定在适当位置。没有术中并发症，也没有一例转为开放手术。两名患者术后均顺利完成。两种病例的详细情况总结在表1中。两种病例在术后第3天开始实体饮食，并且分别在术后第13天和第14天出院。在门诊部门进行几个月后进行胃十二指肠造影显示没有狭窄或渗漏[图3b]。两种病例的病理诊断均为腺癌，病例1的最终病理分期为pT1a（m）cN0 ly（ - ）v（ - ）cM0阶段Ia，病例2的最终病理分期为Tis cN0 ly（ - ）v（ - ） cM0第0阶段根据TNM分类第7版。两例病例分别在36个月和31个月后随访，无复发。


图2
螺旋闭合的缺陷。 （a）十二指肠第二部分的缺损。 彩色圆点代表缺陷的边缘。 （b）如箭头所示扭曲缺损的口腔和肛门侧的十二指肠壁，并通过尽可能地动员和利用十二指肠的游离壁来滑动十二指肠的游离壁以封闭缺损。 在为螺旋闭合设置缺陷之后，彩色圆点显示缺陷边缘的位置


图3
（a）术后内镜检查显示缝合线。 管腔没有出现狭窄，出血或渗漏的迹象。 （b）术后胃十二指肠镜检查显示未修复的十二指肠没有狭窄或漏出（箭头显示十二指肠的近似修复部分）

表格1
这两个案例的细节


讨论
作者描述了两例使用LECS在十二指肠第二部分全层切除大面积病灶后腹腔镜闭合十二指肠壁的新技术。作者的技术最大限度地利用十二指肠的游离壁，允许首先关闭较大的缺陷而不会出现狭窄或渗漏。

一般而言，内窥镜切除或全厚度切除被认为是十二指肠损伤的治愈性切除，例如腺瘤和早期十二指肠癌，其深度限于粘膜。各种作者已经评估了用于治疗性切除这些病变的微创方法。由于十二指肠损伤的内镜切除在技术上具有挑战性，因此该治疗选择仅限于具有经验丰富的内窥镜医师的高容量中心。 Irino等人[9]描述了十二指肠肿瘤的LECS手术，其中内镜医师通过内窥镜切除肿瘤，腹腔镜外科医生用腹腔镜缝合加固十二指肠壁。然而，该过程仍然需要高技能的内窥镜医师，其能够在十二指肠中可用的有限空间内执行ESD而不会穿透其薄壁。有报道称完全腹腔镜胰腺保留十二指肠切除术和腹腔镜部分套管十二指肠切除术[11,12]这些手术在技术上也具有挑战性，需要由具有腹腔镜胰胆管手术经验的经验丰富的腹腔镜外科医生进行。所有上述技术在技术上都具有挑战性，限制了在高容量中心之外采用这些技术。 Sakon等报道的LECS技术，[8] Ohata等[13]报道的内窥镜辅助腹腔镜全层切除术[13]和Abe等[14]报道的腹腔镜辅助十二指肠切除技术[14]。在技​​术上更适合切除非壶腹十二指肠病变。然而，在大肿瘤的情况下关闭残留缺陷仍然是具有挑战性的。

有报道使用Roux-en-Y吻合十二指肠和空肠，空肠浆膜修补术，胃十二指肠成形术和憩室治疗大十二指肠缺损[15,16,17,18]几项动物研究使用空肠还报道了浆膜贴片，扩张的聚四氟乙烯贴片，带蒂的胃肌肉皮瓣，空肠蒂皮瓣，胆囊浆膜贴片和Roux-en-Y吻合术[10,19,20,21]一项比较各种技术的动物研究显示空肠浆膜补片，Roux-en-Y修复和扩展的聚四氟乙烯贴片修复技术优于初级修复，用于治疗覆盖近十二指肠周长的50％或更多的大十二指肠缺损。[10]然而，这项研究考察了腹膜炎模型，在创建缺损和修复之间延迟了8小时。还应注意，所有这些技术在大多数中心进行腹腔镜检查在技术上都具有挑战性。 Ohata等人[13]在他们的病例系列中使用腹腔镜手工缝制技术，用于主要闭合缺损而没有严重的并发症。其他作者也成功地使用腹腔镜一期闭合术来切除十二指肠肿瘤后切除十二指肠缺损而没有出现严重并发症[8,14,22]。这些研究表明，腹腔镜一期闭合是十二指肠缺损闭合的可行和安全的选择。

然而，在大多数先前尝试进行初次闭合的情况下，肿瘤的大小很小，需要切除小于十二指肠腔周长的一半。通常，胃肠腔水平闭合以避免狭窄。这可以很容易地在胃肠道的大部分区域进行;然而，对于十二指肠的第二部分，其独特的解剖结构和内侧表面固定到胰腺导致限制十二指肠内侧壁的运动。这可能导致狭窄，同时使用水平初级闭合闭合十二指肠的第二部分中的大缺陷。通过螺旋扭转十二指肠，缝合线延伸而不会收缩管腔，利用十二指肠的自由表面达到最大值[图2]。

该研究受到几个因素的限制。这只是两个案例的初步技术案例报告。作者将需要更多具有更长随访期的病例，以明确确定该程序的安全性。还需要确定使用该技术可以安全关闭的十二指肠壁周长的最大限度。然而，作者的早期结果非常好，这表明这种技术有可能扩大可以通过腹腔镜治疗的十二指肠损伤的范围。

结论
作者的新型螺旋闭合技术对腹腔镜十二指肠切除术后十二指肠缺损的闭合是安全可行的。 需要评估大量病例和更长时间的随访，以评估该技术的长期安全性。

参考：
Two cases of laparoscopic direct spiral closure of large defects in the second portion of the duodenum after laparoscopic endoscopic co-operative surgery
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