先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 14 减肥手术

图14.1 Roux-en-Y胃旁路术的基本套管针放置。 C相机; B左手外科医生; E外科医生的右手; D 助手套管; A肝脏牵开器。 S外科医生; CA摄像头助手;FA第一助手


图14.2 Roux-en-Y胃旁路术的高级套管针放置。 B，C，D移动到B2，C2，D2（B和B2，外科医生的左手; C和C2，摄像头端口; D和D2，外科医生的右手）


图14.3术前体重减轻对脂肪肝的影响。 A =在术前体重减轻之前，肝脏肿胀。 B =显著术前体重减轻后，脂肪肝“收缩”

患者定位

将患者双臂放在仰卧位置。必须注意不要过度伸展手臂以防止臂丛神经损伤。对于患有脚踏板的肥胖患者，床应该是特殊的，以避免在手术过程中滑动，特别是在陡峭的反向垂头仰卧位。填充物对于患者在压力点上增加的重量是非常重要的。放置Foley导管并由麻醉师插入口胃管，在缝合胃之前将其移除。

技术

外科医生站在病人的右侧，摄像助理站在他身后，第一个助手位于病人的对侧（左侧）。第一步是吹气腹部。作者认为最简单的技术是使用Veress针。根据作者对1000多个案例的经验，这已经安全地完成了。然后将一个操作套管针略微插入脐部上方。一旦操作套管针到位，外科医生端口的右手和左手以双三角形方式放置，如第3章所述。 1.下一个放置的套管针用于收缩经节结肠。在手术的胃部分期间，外科医生的右手将使用该相同的套管针。如果遇到困难，在左侧插入两个5毫米套管针用于助手。

下一步是使用谐波剪切分割大网膜。这减少了消化环必须到达胃部的距离（图14.4）。在严重粘连的情况下，作者通过指导特定的套管针来完成这项任务;大网膜也可以在横结肠的极限处从右到左分开，从而充分调动大网膜进入Treitz韧带。一旦将大网膜分开，将夹子放置在分区处以标记空肠环将放置在结肠上的位置。使用巴布科克抓取器缩回横断结肠。从Treitz角度约20-25厘米处确定小肠分裂区域。使用无创伤抓握器用左手暴露小肠;助手可以帮助反击一个Ethicon GIA-45（白色）被射击以横切小肠（图14.5）。 GIA-45白色的一次和半次发射应该分开肠系膜（图14.6）。为了避免损伤肠系膜上动脉，不应该在肠系膜中发射超过两个GIA-45负荷（图14.7）。下一步是沿着肠系膜的切割边缘凝结任何出血。使用电烙术或夹子来避免术后出血是非常重要的。谐波剪刀用于打开该分裂的裆部，以进一步延长消化环的长度。偶尔，由于喂食血管的吻合，Roux肢的近端部分变得缺血。使用另一种GIA-45白色，这块小肠 - 就像馄饨 - 将被切断，在小肠的肠系膜边缘看到一个脉动动脉（图14.8）。使用沿着钉线放置的若干夹子来标记切割的肠的近端部分，以避免在将轮罩向上拉时混淆。这提供了100-150厘米环的方向。如果BMI小于50，则使用100厘米的环，如果BMI大于50，则构造150厘米的环。将夹子放置在远端，使用谐波剪切器进行尽可能小的开口（图14.9）。然后在小肠的近端部分上产生相同的开口。此时，插入GIA-45白色，并创建了空肠空肠吻合术。使用几乎闭合的吻合器进行吻合器的稳定，以避免加宽开口（图14.10）。然后关闭空肠造口术。一个Kaiser针脚 - 以作者的一次就诊命名 - 放置在肠切开术的下部（图14.11），并且在SH1上用一个3-0 Prolene运行关闭肠切开术，这是最好的小针（图14）。 14.12）。 Kaiser针脚与运行的缝合线相连。使用3-0不可吸收的缝合线封闭肠系膜窗口，最大限度地降低内部疝气的风险（图14.13）。彻底检查该区域是否有出血。此时，注意力集中在手术的第二部分（胃袋的构造）（图14.14）。将患者置于反垂头仰卧位置。插入剑突下套管针后，肝脏向上缩回。强制性的术前体重减轻会减少脂肪肝的体积，从而增强和减轻所有病例中复杂器械的使用。在胖垫的左侧识别出His的角度，并用谐波剪刀轻轻打开。然后使用“L”牵开器进一步打开His的角度。接下来，在第二胃静脉下略微识别较小的曲率。谐波剪刀用于打开靠近胃壁的小网膜。在两个抓紧器的帮助下，小囊快速打开，无需用谐波剪切进一步解剖，以尽量减少烧伤胃壁的风险（图14.15）。在这一点上，由于主刀医生的右手将L牵开器固定在开口内，GIA-45蓝色通过窗口进入（图14.16）。在发射吻合器之前，麻醉师将NG管取出，然后GIA-45蓝色的几次点火将完成胃袋的垂直创建，并且根据需要沿着钉线放置夹子以进行止血。在水平和垂直钉线之间的交叉处的第一次垂直发射期间避免折叠是非常重要的;这样的折叠可以产生薄弱点，并且经常是钉线破裂的部位，尤其是当钉住男性患者的厚胃时。这种中断可能导致术后泄漏（图14.17）。 L形牵引器总是在引入吻合器之前（图14.18）。


图14.4较大网膜的划分，以减少前Roux-en-Y肠道环定位的驼峰


图14.5使用白色负荷从Treitz角度划分20-25 cm的空肠


图14.6使用45 mm血管吻合器进行1.5次射发的肠系膜分区


图14.7如果使用45 mm吻合器的三个或更多负载，SMA可能会受伤


图14.8切除缺血性小肠尖（切除“馄饨”）


图14.9使用谐波剪切进行空肠空肠吻合术的肠切开术; 远端空肠用夹子标记


图14.10使用45 mm血管吻合器进行侧向空肠空肠吻合术。 空肠的近端尖端用夹子标记


图14.11在SH1针上使用3-0 Prolene运动闭合肠切开术。 使用一个间断针迹（“Kaiser”针迹）关闭近端内


图14.12使用粘膜外运行3-0 Prolene针迹闭合肠切开术


图14.13使用2-0 Ethibond缝合线封闭肠系膜缺损


图14.14描绘未来胃袋的图


图14.15第一横向切口的烧制准备;打开胃后窗口内侧到Latarjet神经，使用操纵具有两个抓持器防损伤钳子


图14.16使用带有蓝色负载的线性45 mm吻合器对胃袋的水平部分进行划分。 注意助手的抓紧钳的下部收缩，以及由外科医生的右手握住的保持胃袋的直角“L”形牵开器的放置


图14.17袋子垂直部分的划分; 放置45毫米吻合器时不要在两条吻合钉线的交叉处形成折痕

偶尔，在最后一批钉的烧制后（图14.19），在袋和胃残余物之间仍然存在连接（图14.20）。切割这个组织会导致从这个角落泄漏，并将他的角度转换为悲伤的角度。虽然看起来像是浪费了吻合钉，但也应该用吻合器将巾分开，以确保在拐角处没有开口。有时，在胃部完全分开后，在袋子的角落处有一个尖锐的角度，看起来有点暗淡。应该用另一个吻合器点火来修剪。在女性患者中，作者还使用Seamguard（Gore Inc，Flagstaff，AZ）来强化主要线条并确保止血;但是，作者不会将Seamguard用于第一次和最后一次装订（技术上在拐角处），因此如果存在需要用缝合线修复的问题，Seamguard不会妨碍。在男性中，由于胃的厚度，作者经常避免使用Seamguards以避免钉线的破坏。然后将Roux肢体以前倾的，胃前的方式拉起。在这部分操作过程中，必须特别注意不要扭曲长的Roux肢体。如果Roux肢体看起来很短并且吻合处于紧张状态，那么有一些技巧可以解决这个问题。如果肢体仍然短，则应将患者置于仰卧位，并且应打开覆盖分开的肠系膜裆部的腹膜。这通常会给予足够的长度来缓解紧张。也可以用辐射方式用谐波剪刀对肠系膜进行评分;这将通过延长它来缓解Roux-en-Y的张力（图14.21）。如果长度仍然不足，那么可以将较小的网膜一直分开到膈肌的右侧小腿以释放食道的附着物并增加小袋的长度（Ninh Nguyen博士的技术，图14.22） ）。或者，吻合术可以以后结构，后胃肠方式进行，其横穿距离比前倾技术更短，但作者不需要使用它。然后将患者置于反垂头仰卧位置，并进行胃 - 空肠造口术。在SH1上使用3-0 Prolene缝合第一后层，在垂直分割中从第一厘米开始并在较小的曲率处完成。由于产生较大的吻合术，该技术大大减少了术后狭窄的数量（图14.23）。使用谐波剪切器完成肠切开术和胃造口术的长度为1.5厘米（图14.24和14.25）。如果粘膜上有少量出血，可以用管腔内夹子控制它。应避免使用电烙术，因为它可能导致术后泄漏（图14.26）。


图14.18“L”形牵开器的引入，该牵开器刚好在His的角度侧面出现，脂肪垫总是留在内侧


图14.19使用Seamguard vicryl增强材料烧制吻合器; 吻合器的尖端应始终可见


图14.20胃的顶部的最后一次烧制通常留下未分开的1-3mm胃部分。 箭头表示必须在可见钉线之外发射最终载荷，以避免无意中打开导致泄漏


图14.21技术（1）增加肠系膜长度。 对肠系膜（虚线）进行评分将使Roux-en-Y的长度增加2-3厘米


图14.22技术（2）减少胃空肠吻合的张力; 取下食管动脉膜（Nguyen）


图14.23垂直部分的第一个胃空肠造口后层的开始，在水平钉线上方1厘米处。 这将增加胃空肠吻合的大小，从而降低术后狭窄的风险


图14.24用谐波剪打开胃切开术


图14.25打开肠切开术;图显示了使用3-0聚丙烯纺织纤维（上SH1针）所完成的第一层后


图14.26使用夹子控制吻合口内出血（避免使用电烙术）

使用Vicryl缝合第二后层（图14.27）;如果在缝合线在第二个月溶解时变得必要，这有利于扩张。 vicryl的使用是棘手的，因为Vicryl可以解开，所以应该始终小心。在SH1上使用相同的3-0Prolene完成前层（图14.28和14.29）;第一个前层是粘膜外层;小心翼翼地将角落和角度都扣掉。使用亚甲蓝通过NG管以5cc的增量测试吻合口，其还具有描绘胃袋尺寸的优点。 20个CC袋通常是理想的。纤维蛋白密封剂应用于垂直胃缝合线和Petersen空间（图14.30和14.31）;使用大网膜的网膜贴片常规放置在胃空肠造口术上。在左上象限的吻合处周围放置JP引流管以检测任何术后出血。然后在直视下移除套管针。在从端口部位出血的情况下，使用刮刀从腹部内部实现静脉淤滞，或者通过套管针部位插入，并且从外部完成止血。使用dermabond关闭皮肤将完成操作。敦促患者在同一天走动，并在第二天早上进行液体饮食。如果患者耐受液体饮食而没有由于吻合口肿胀引起的恶心或呕吐，则患者出院。此时排水管被移除。 20％的患者抱怨由于吻合水肿引起的恶心和呕吐。没有必要进行上GI吞咽，因为它总是不会显示对比度。这通常会在第二天解决。作者用质子泵抑制剂给患者排出1年以预防吻合口溃疡。


图14.27在SH1针上使用3-0 Vicryl运行第二个后层


图14.28使用粘膜外3-0 SH1 Prolene缝合线运行第一个前层


图14.29使用浆膜3-0 SH1 Prolene缝合线运行第二层和最后一层


图14.30使用纤维蛋白胶可选择加强吻合术


图14.31应用纤维蛋白胶进行止血和粘连的区域（垂直胃短纤维线，Petersen缺损）

即刻术后并发症

有两种即刻的术后并发症可能需要将患者迅速带回手术室：出血和渗漏

 流血的。在术后时期，如果患者变得心动过速与漏极内的血红蛋白/血细胞比容和sanginous流体的下降，这通常表示从钉线出血。大多数情况下，这是自我限制的，并对输血做出反应。然而，如果患者继续出血并且排出物仍然充满血液，则外科医生应该具有将患者带回的设定点。根据作者的经验，如果患者的血红蛋白降至8.5以下，或者血细胞比容降至25以下而不考虑生命体征，应立即将患者带回手术室。

腹部用Veress针吹气。可以使用相同的套管针切口，脐上切口通常用于进入腹部。在出血区域周围可以看到大量凝块，没有任何出血血管的迹象。另外两个套管针以三角形方式放置。第一步是用10毫米抽吸导管吸取所有凝块，以清洁该区域。引入raytek可以帮助完成此任务。在移除凝块后，彻底检查该区域以找到将被夹住的泄放器。经过细致的检查，将光线移除并放置另一个排水管。纤维蛋白胶密封剂在所有钉线上的应用完成了该过程（图14.32）。

有时出血是管腔内的。术中内窥镜检查将显示出血是在袋侧还是在残余侧。如果它在袋子里，它可以用内窥镜凝固控制;但是，如果袋内没有血液，则出血源必须是残余物。解决方案是用缝合线缝合钉线。

 泄漏。与非肥胖患者相比，心动过速是肥胖患者中第一次，有时是唯一的泄漏迹象。任何超过100次/分钟的心动过速都是有关的，需要进行治疗。作者的第一步是通过IV和口腔对比进行静态CT扫描。根据作者的经验，胃镜检查吞咽不像CT扫描检测泄漏那么敏感，CT扫描的另一个好处是它可以检测出心动过速的其他原因（即血液收集，如血肿或很少脓肿）。稳定患者的小泄漏通常可以通过经皮引流，抗生素和保持患者NPO来控制。此外，可以使用管腔内覆盖的支架来穿过泄漏。然而，患有败血症或快速失败的非手术治疗的患者需要立即带回手术室。

在吹入腹部并将套管针以三角形方式放置之后，检查泄漏区域。如果泄漏是在空肠空肠造口术中，那么使用网膜贴片放置额外的缝线通常就足够了。否则，应重新进行吻合术。由于胃分泌物的严重炎症，胃空肠造口术的泄漏通常不适于缝合修复。该区域的泄漏由网膜补片和多排水管进行大范围排水控制。同样，如果泄漏处于His的角度，腔内支架可能是有帮助的。


图14.32纤维蛋白胶在出血吻合器上的应用

术后晚期并发症

内疝。在Roux-en-Y胃旁路术后患者呕吐持续的绞痛腹痛可以指示内部疝气。即使在原始手术中关闭肠系膜缺损，它也可能随着患者体重减轻而增大，并允许肠环疝（图14.33）。选择的诊断工具是具有IV和口腔对比的CT扫描，其将显示内疝周围的肠系膜血管的漩涡 - 卷标志。在这种情况下，或者如果内疝有高临床怀疑，应将患者带回手术室。在吹气和放置一组三角形套管针后，发现回肠 - 盲肠连接处，并且肠道朝向Treitz韧带。当发现疝气时，小肠减少，肠系膜缺损用不可吸收的缝合线闭合（图14.34）。纤维蛋白密封剂涂在缺损上（图14.35）。

严重的并发症是小肠的扭转，更具体地说是Roux肢的扭转。对于BMI大于50的患者来说，测量超过100 cm的长环尤其如此。当定位Roux-en-Y肢时，可能会有一个宽松的360°扭转Roux肢，患者将多次入院，出现呕吐和腹痛，自发消退的症状。对比CT可以诊断，但更常见的是，诊断性腹腔镜检查会发现这种罕见的并发症。唯一的解决方案是重做胃肠吻合术（图14.36）。


图14.33内部疝通过肠系膜缺损减少


图14.34关闭内疝修复缺损


图14.35用纤维蛋白胶加固闭合缺损


图14.36描绘了前倾 Roux-en-Y的360°扭曲

 吻合口溃疡。吻合口溃疡通常继发于大于30 cm3的囊袋，酸分泌增加，在术后持续吸烟的患者中发现胃 - 胃瘘。在大多数情况下，溃疡可以用质子泵抑制剂和戒烟治疗;但是，如果溃疡导致穿孔，则需要将患者带到手术室。Graham补片有或没有关闭洞是选择的治疗方法。如果症状持续，另一种选择是在炎症消退后重做吻合术。

 狭窄。对于食物的持续呕吐和不耐受，更常见于倾倒综合症，是由于胃空肠吻合术的狭窄。它通常在术后第二个月结束时出现。术后狭窄通常被诊断为内窥镜检查，显示直径小于8 mm的吻合术;虽然偶尔需要进行第二次扩张，但通常可以通过直径1.5厘米的单次扩张来治疗。根据作者的经验，一旦作者通过在囊袋的下侧角上方1厘米处开始胃吻合术，在吻合口直径上再增加7-8毫米，则没有看到任何狭窄（图14.23）。

或设置

患者可以置于仰卧位或截石位。仰卧位的好处是更快的设置和降低臀部支架的大腿压力风险。如果将患者置于截石位置，则OR设置与Nissen程序完全相同，其中一个监视器位于患者头部上方，一个监视器位于患者左侧。

技术

作者使用五针技术作为腰带（图14.37）。套管针放置与胃底折叠术相同。第一步是收回肝左叶。如果一个非常大的附件左肝动脉阻止睫状体松弛，可以在两侧切开动脉以避免结扎它。在阻塞进入间隙的动脉的情况下，可以夹住动脉并监测对肝脏的影响。如果没有缺血，可以分开动脉。鲈鱼的无血管方面是在Latarjet神经的侧面开放的（图14.38）。位于内侧边缘右侧小腿的膜在非常低的位置打开，靠近脚踝的交叉处（图14.39），并且从左到右轻轻地使用抓紧器，在食道下方和左小腿下方形成一个小窗口（图.14.40）。作者不喜欢盲目地在食道后面插入器械，相反，作者更喜欢看到在直视下创建这个窗口以避免对食道造成伤害。使用谐波剪打开His的角度。在这个窗口放置一个特殊的解剖器（图14.41）。此时，15毫米套管针允许插入Realize Band（Ethicon Endo-Surgery Inc，Cincinatti，OH）（图14.42）。打结的线被放置在特殊的解剖器中，这允许将带拉到食道后面并在交叉处（14.43）下关闭。所有这些情况都是使用松弛部技术完成的，以尽量减少滑动。一旦带子关闭，确保带扣朝向肝脏并且角度是理想的向左45度（图14.44），胃用于覆盖带子以进一步减少滑动。

腹腔镜可调节带


图14.37腰带手术的套管位置。C相机; A外科医生的左手; B外科医生的右手和端口的引入部位（15 mm）; D助手的抓手;E肝脏牵开器。S外科医生;CA摄影助理;FA第一助手


图14.38打开松弛的（“Pars Flaccida”技术）的无血管面


图14.39在膈肌右侧小脚上切开腹膜层


图14.40左侧小脚下的食道下隧道的解剖和创建，靠近交叉口的交叉处


图14.41金手指解剖器通过食道下腔


图14.42食管通道中带的通道


图14.43根据“松弛部”技术放置的带


图14.44关闭带并将带扣朝肝脏尾状叶放置，从而将充气腔留在胃壁上

第一针将胃连接到左小腿（法国技术，图14.45）作为胃壁的替代。另外两个胃 - 胃缝线将带固定在正确的45°位置（图14.46）。重要的是将这些针脚放在胃部高处，为Realize带留出足够的空间。第四针用于重建覆盖右小腿的食管膜（Katkhouda针），最后一针位于带本身下方，以进一步降低滑动的风险（Patterson缝合）。最后两针是可选的。完成此操作后，抓住管子并通过15 mm套管针进行外置。此时，将十五毫米套管针的切口加宽至约4厘米（图14.47），并在套管针入口部位下识别出一小块筋膜。创建一个口袋，使用专门提供的设备将端口固定到位（图14.48）。确保管道不扭曲很重要。作者想添加一个vicryl针脚来近似管道周围的筋膜，以避免任何突出。皮下脂肪和皮肤分层闭合，然后使用皮肤粘合剂封闭剩余的切口。

并发症

有两个与腰带相关的主要并发症需要一个复苏的程序：滑动和侵蚀。

滑移。如果底没有在上方折叠，那么胃可以在带下滑动。如果患者尽管具有非常紧的带仍继续过度饮食，则袋内的压力导致袋的膨胀。随着时间的推移，这种过度的膨胀会使胃通过带子并导致滑动。在腹部的普通X射线上，不是以从左肩指向右下象限的45°角出现，该带将处于水平面或甚至与适当位置成90°角（指向从右肩到左下象限）。

第一步是从带子中取出所有液体，让患者保持液体饮食。这可能导致滑动袋的反转;但是，如果这种操作不明确，应将患者带回手术室。

定位和套管针放置与初始圈带操作完全相同。肝脏与带的粘连用谐波剪切下来。然后将胃 - 胃重叠缝合线分开，并将重叠消除。如果平面被消除，偶尔可以使用endo-GIA。然后解锁并移除该带，这导致滑动的释放。现在的选择是制作一个新的食管道放置相同的带，或者最好将手术转换为Roux-en-Y胃旁路（如果在术前与患者讨论）。

 侵蚀。如果带太紧或者在原始操作中胃受伤，通常会发生糜烂。端口部位的感染通常是带侵蚀的首要症状。它被诊断为内窥镜检查，显示胃内部的一部分带。


图14.45在带子上覆盖胃的第一针，以减少滑动的风险。胃到膜片的固定


图14.46两个剩余的2-0 Ethibond的胃 - 胃针迹在胃带周围引起胃


图14.47四厘米切口延伸15毫米套管针的切口以引入端口


图14.48使用特定设备用金属锚固定端口

定位和端口放置再次与原始操作相同。第一步是找到带子的管子（图14.49）。取下粘连，直接在管上进行解剖，直到找到带本身。使用谐波剪切割带周围的囊（图14.50）。这通常涉及在胃内打开发生侵蚀的孔。然后用锋利的剪刀将带子分开并取下（图14.51）。用2-0聚丙烯缝合线和网膜贴片封闭胃中的孔（图14.52）。用亚甲蓝测试封闭物并放置排水管。如果存在感染，移除导管-导管并使皮肤保持打开状态。术后第4-5天进行胃镜下吞咽，如果正常，患者将开始饮食。

偶尔，如果大部分带在胃内，则可以通过内窥镜进行手术。首先，移除端口。接下来，使用内窥镜剪刀在胃内切割带并通过口腔移除。由于术中没有开口，因此不需要引流或闭合缺损。管周围的管道就像t管周围的管道一样，随着时间的推移会关闭。


图14.49腰带手术后的胃腐蚀; 带的引导由管子表示，这里显示的是用谐波剪切而没有粘连的解剖


图14.50通过打开硅胶带周围的封装层来暴露搭接带腔室


图14.51使用锋利的强力剪刀划分腰带


图14.52

使用网膜修补胃糜烂闭幕

目的是创造一个60-200毫升的小袋去除胃的主要部分，创建一个袖子，并保留一部分胃窦（图14.53）。将患者置于陡峭的反垂头仰卧位置（图14.54）。通过确保胃被拉伸，良好的胃暴露对于解剖较大的曲率是至关重要的。 谐波剪切用于取下左胃网膜血管的所有分支。较大的曲率解剖继续大约2厘米到幽门，然后识别幽门近端5到6厘米的距离开始第一次激发（图14.55）。通过GIA四十五的连续发射进行套管胃切除术，从用生物可吸收材料Seamguard（W.L.Gore Associates，Flagstaff AZ）强制执行的4.8mm（绿色）吻合器开始。第一个吻合器被点火，因此在吻合器的尖端和小弯之间留有1.5厘米的窄间隙（图14.56）。然后进行第二次烧制，确保胃腔没有闭塞。然后插入一个32-34的法式探针，沿着小弯进入十二指肠，以便对套管进行校准（图14.57），然后通过GIA-45蓝色筒的烧制完成套管胃切除术。他的角度（图14.58）。重要的是将一些胃组织留在接近His角的上缘处，以避免伤害胃食管连接处。所有射击都使用。然后通过标本袋中的脐端取出胃标本（图14.59）。另一种技术是在分割高胃网膜血管和短胃管之前分割胃，从而使胃保持附着并自然缩回（图14.60）。作为额外的安全措施，还可以将具有间断切口的交叉钉线区域叠加起来（图14.61）。


图14.53腹腔镜袖套胃切除术


图14.54 套管端口位置。C相机端口;A外科医生的左手;B外科医生的右手;D抓手的助手;E肝脏牵开器


图14.55将大弯移动到幽门5-6厘米的距离


图14.56 45 mm吻合器的第一个负载与绿色负载的激发，在小弯上留下1.5 cm的余量


图14.57在吻合器第二次激发完成后引入34Fr探针


图14.58完成套管胃切除术，所有钉线都用Seamguard加固。 请注意，在His的角度处留有一小段胃，以减少该区域术后泄漏的风险


图14.59取出袋中的胃标本


图14.60套管胃切除术的替代技术。 在分开胃后操作更大的曲线和底，从而允许在缝合期间胃自然收缩


图14.61完成套管胃切除术的最终视图。 使用间断针迹对钉线的交叉点进行切割

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips