先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 13 肾上腺切除术

图13.1左肾上腺切除术的端口位置：A 30度范围; B外科医生的左手;C 外科医生的右手;D 抓紧器;E灌洗或扇形牵引器。 S外科医生; FA第一助手;CA摄影助理


图13.2右肾上腺切除术的端口位置。A相机;B外科医生的右手; C外科医生的左手; D抓手做助理

首先，以三角形方式插入四个套管针（图13.1）。第一个是第11个肋骨前面的摄像头端口，第二个位于外科医生左手的锁骨中线，第三个位于主刀医生右手的腋前线，第四个端口位于腋后线。偶尔，可能需要第五个剑突下套管针来抽吸或收回脾脏。

可以将左肾上腺切除术与打开书进行比较，其中左肾上腺位于书的脊柱上，脾和左肾是书的封面。类比是打开书本并进入其脊柱（通过切开脾脏附件并允许脾脏向内侧下降）（图13.3）。通过使用谐波手术刀从脾的下部切开其外侧腹膜附件来操作结肠的脾曲。然后通过脾脏的非常温和的内侧收缩将脾盂韧带在脾脏外侧1cm处分开，接着是脾盂韧带的大量分离（图13.4）。这是腹腔镜左侧肾上腺切除术的关键，因为它允许脾脏内侧下降并暴露左侧肾脏。将患者置于陡峭的反向垂头仰卧位，通过导致肠道的较低位移和手术期间积聚的任何液体来改善暴露。

然后解剖在脾脏和肾脏之间向膈肌上方进行，直到胃底部可视化，此时肾脏腺体应进入脾脏和左肾脏之间（图13.3）。与肾脏的棕色光滑表面形成对比，肾上腺本身可以通过其皮质表面上的金黄色和颗粒状纹理与周围的腹膜后脂肪区分开来。

首先操作肾上腺的上极（图13.5）。 然后操作大部分肾上腺血液进入的腺体的内侧面。 使用谐波手术刀完成肾上腺的操作和血液供应的控制。 根据需要将夹子放置用于较大的动脉分支。 需要特别注意避免进入肾上腺实质，这将导致出血和肿瘤细胞的可能接种。 可以使用连接到电烙术的刮刀来控制实质出血。


图13.3位于书脊上的左肾上腺


图13.4左肾上腺切除术的解剖路线：1个脾切除韧带的分离; 2脾盂韧带的分离

应该使用第二个无创伤抓握器来操纵肾上腺。轻轻地，通过压下肾脏或收回肾上腺本身来提供牵引力，注意不要破坏腺体的囊。腹腔镜和所有其他解剖器械应根据需要在端口之间移动，以最大化可视化并提供理想的角度以便有效解剖。

随着解剖的进展，中央肾上腺静脉将进入视野（图13.5）。左肾上腺静脉长几厘米，在向前排出腺体后，斜向排列进入左肾静脉。下膈静脉通常在进入肾静脉15mm内与左肾上腺静脉相连。左肾上腺静脉的手术控制是手术中最重要和最精细的部分;它的病程与右肾上腺静脉不同，右肾上腺静脉较短（5-10毫米长），并在内侧离开腺体进入下腔静脉的后内侧（图13.6）。有时，在右侧进入第二肾上腺静脉进入IVC或肝静脉。然后将肾上腺静脉双夹并分开，并将静脉的外侧面切开


图13.5剖开左肾上腺1的上方和腺体自身的操作。下进行左肾上腺静脉的控制2


图13.6肾上腺的外科解剖：

1门右肾上腺静脉分支的IVC;

2左肾上腺静脉分支左肾静脉


图13.7右肾上腺切除术的解剖途径：（a）结肠肝脏与肝脏之间粘连的分裂;肝脏的直角三角形韧带（b）的分离

胆囊位于屏幕的右上方，右下方是十二指肠，肝脏位于左侧，肾脏位于左侧。另外两个套管针以三角形方式放置在靠近肋缘的相机的每一侧。第四个套管针放置在肝脏收缩的肋缘下方，另一个套管针可放置在左侧侧面以获得帮助（图13.2）。

对于右腹腔镜肾上腺切除术，肝脏的右三角韧带是安全解剖的关键，必须慷慨地切开以允许用扇形牵开器收回肝右叶（图13.7）。肝脏持续优越的收缩对于暴露右肾上腺非常重要。使用谐波手术刀仔细分割右三角韧带。这种解剖继续进行，直到右肾上腺的前表面可视化。人们应该注意此时进入腔静脉的小肝静脉。如果需要额外的暴露，则动员结肠的肝弯曲并且可以向下推动结肠以允许进入腹膜后空间。根据需要动员十二指肠以暴露下腔静脉。这是使用一个2×2厘米的小纱布和仔细的钝性解剖完成。

首先操作肾上腺的上极和内侧极（图13.8）。当解剖沿着IVC的侧面进行时，右侧肾上腺静脉在进入IVC的后内侧时遇到。在任何时候都应该注意不要烧灼肾上腺静脉;相反，使用直角切割器解剖静脉（图13.9）。与左侧相反，右侧肾上腺静脉短而内侧离开腺体进入下腔静脉的后内侧（图13.6）。偶尔会在右侧看到第二个肾上腺静脉，进入下腔静脉或肝静脉。该区域的复杂解剖结构是该手术的最大危险，这里的混乱可能导致大量出血。


图13.8右肾上腺上和内侧副腔静脉的活动


图13.9使用直角解剖器暴露右侧中间肾上腺静脉


图13.10控制三个大夹子之间的右中肾上腺静脉


图13.11结扎肾上腺静脉后，腺体从内侧向外侧操作

控制肾上腺静脉并将其分成大片（图13.10）。 如果夹子不令人满意，可以小心地放置体内系带。

当肾上腺静脉分开时，肾上腺从下至内侧到其最外侧方向从下方和后方释放其剩余的附着物（图13.11），并且如左侧肾上腺切除术所述完成手术。 Tisseel喷雾可用于更好地暴露腹膜后的止血。

潜在的危险包括IVC受伤或从肾上腺静脉残端脱落的夹子。 可以使用无创伤的扁平夹具来控制出血，并且如果可用的话，可以使用设计用于腹腔镜血管手术的更大的血管夹。 否则，需要迅速转换为开放手术和止血。

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips