先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 10 腹股沟疝修补术

与髂耻管一起，这些标志定义了与腹股沟疝相关的三个空间（图10.2）：

1.腹股沟斜疝：位于下腹壁血管的外侧。

2.腹股沟直疝：位于下腹壁血管的内侧和Hesselbach三角区内腹直肌的外侧。

3.股疝：在髂耻管下，髂静脉内侧，Cooper韧带外侧。

所有三个空间都应覆盖适当大小的网格。它们与传统开放前路入路中的疝气空间没有区别（图10.3）。

腹腔镜修复有几个危险的解剖区域。 “厄运三角”位于内侧输精管和侧向性腺血管之间。在这个三角形中发现了髂外静脉和动脉。在内环的上方还有另一个危险的空间，生殖股神经的生殖分支进入精索（图10.4）。由于存在神经损伤的风险，在该区域应用电烙术是危险的。在经腹腹膜手术开始时抬高腹膜瓣时通常应用电烙术，解剖应在内环上方1厘米处开始。


图10.1腹膜前间隙的解剖（右侧）


图10.2疝气间隙


图10.3从前入路看到的疝气间隙

另一个危险区域位于髂耻管下方和性腺血管的外侧，即“疼痛三角”，人们可以在其中找到股骨外侧和股外侧皮神经。 在这个区域装订可能会伤害这些神经。 总之，输精管在内侧和髂耻管上方和后来的区域构成了“厄运三角”，其中不应使用钉或电烙术以避免不可逆的神经损伤（图10.5）。


图10.4腹股沟的外侧神经


图10.5厄运四角，由输精管内侧和腹股沟韧带外侧和上方描绘

患者和端口定位

将患者置于仰卧姿势，双腿并拢。膀胱被导管以防止视野的任何阻塞并且在解剖腹膜前空间期间最小化膀胱损伤的风险。

一台显示器放在桌子的脚下。两个手臂都被塞住，以允许外科医生站在与疝气相对的肩膀后面，并且相机助手站在患者的另一侧。需要陡峭的特伦德伦堡才能从骨盆区域移除小肠。此操作需要三个端口：用于腹腔镜的10毫米脐带端口和两个5毫米端口，这些端口可以放置在肚脐和髂前上棘沿直肌外侧边界线的连接处两边的肌肉。或者，两个5毫米端口可以放置在脐和耻骨之间的中线（图10.6a）。

30°腹腔镜是标准配置。实际上，腹股沟管的倾斜取向使得右手外科医生难以在没有30°角的情况下观察小的斜疝和管本身。

手术中最困难的疝气是大的左侧腹股沟疝，因为巨大的囊和管道的倾斜角度不容易解剖。在诱导保持在15 mm Hg的气腹后，如上所述插入端口。介绍了抓钳和电剪。如果套管针插入得太低，则很难抬起襟翼并且很容易操纵缝合器装置或纤维蛋白胶喷雾器。如果它们太高，小肠就会挡路。因此，在插入套管针之前，应该通过用手指从外侧压缩腹壁来确保距离足够。
 
经腹腹膜前修复术（TAPP）

解剖腹膜前间隙

疝囊减少，腹膜皮瓣从外侧到内侧切开（图10.7）。切口从腰肌开始横向延伸，在腹股沟深环上方1厘米处向内侧延伸以避开生殖器股神经的生殖器分支，并在内侧脐带韧带处终止。将腹膜皮瓣向髂骨血管下方解剖，然后向上朝向前腹壁肌肉解剖。该腹膜瓣包括疝囊。这是直疝的技术，但是对于非常大的间接腹股沟 - 阴囊疝，囊的远端部分被分开并留在阴囊内。

然后解剖腹膜前间隙。 使用闭合剪刀的钝技术用于在每个方向上扫过组织。 这种乳晕组织的解剖可以在最小的止血下进行。 Cooper韧带现在可以看到：它是一个白色，有光泽的骨质结构，表面有小静脉。 在围绕这些日冕（“死亡之冠”）的静脉周围解剖时应该非常小心，因为它们的出血很难停止。 解剖完成后，可以看到横向腹肌，联合肌腱和髂耻管弓。 股骨神经存在于髂耻管下方，在解剖的外侧深处，但通常看不到这种神经。 在非常薄的患者中，也可以识别股外侧皮神经和生殖器股神经。


图10.6腹腔镜疝气修复的端口位置。 S外科医生; CA摄像头助手。 （a）经腹腹膜前疝修补术，和（b）完全腹膜外疝修补术。A 脐望远镜; B和C 5 mm套管针用于外科医生的右手和左手。 CA摄像头助手;S外科医生（右TEP描述这里）


图10.7在经腹腹膜前入路中抬高腹膜瓣

解剖脐结构和输精管

一个重要的步骤是使用Stoppa顶叶化技术从腹膜切除精索和输精管（图10.8a，b）。这将允许精索和血管完全脱离疝囊和腹膜，以便将网状物放置在疝气缺损上，而不必在网状物中切开狭缝。这种解剖包括将精索的元素与腹膜和腹膜囊分开。重要的是继续解剖，直到腹膜到达髂血管下方。如果不这样做，则需要切割网格并创建钥匙孔槽以覆盖疝气缺陷。然而，根据开放性腹膜前疝修补术的经验，这可能使修复易于复发。

网格和固定的放置

当完全减少疝囊并完成腹膜前空间的解剖时，使用纤维蛋白胶（Tisseel）将网状物引入并固定就位。应将网格切割成合适的尺寸;通常一个8×14厘米的部件足以用于一侧，但可以使用脐带或仪器本身的开口钳进行测量。网眼的角应该是圆形的，以避免任何可能导致异物反应的皱纹，甚至是Stoppa所描述的复发。

将网状物卷起并用抓紧器装入脐端口。一旦它在腹膜腔内，它就会展开到位并且应该覆盖所有的疝气空间 - 前面提到的间接，直接和股骨空间（图10.9和10.10）。

可以使用几种方法来放置网格。网状物可以在其中线处用无菌标记物标记，因为有时难以将其定向在小的腹膜前空间内。尽管一些外科医生仍在使用钉子来固定网状物，但作者目前选择的技术是使用纤维蛋白胶（Tisseel）代替（图10.11）。将纤维蛋白胶以薄层喷涂在网上，特别是在Cooper韧带和网状物的侧面上。然而，如果选择使用大头钉，网状固定可以开始将其中间部分“三指”钉在内环的上限之上，以避免生殖股神经的任何分支（图10.12）。由于在钉或钉周围形成神经瘤，这种神经的陷入可导致严重的慢性疼痛（图10.13a，b）。然后可以横向和内侧钉合;从侧面看，必须保持在髂耻管上方，但是将内侧钉插入直肌和Cooper韧带上。


图10.8脐带的顶叶化（STOPPA）:( a）在顶骨化之前的间接囊; （b）在进行顶骨化后


图10.9覆盖三个疝气空间的网状物。A 直接的空间;B间接空间; C股骨空间


图10.10网状物在内侧覆盖了脐尿管和脐动脉之间的空间


图10.11纤维蛋白胶（喷雾）在网状固定中的应用


图10.12网格的固定：第一个钉


图10.13（a，b）大头钉周围的神经瘤形成


图10.14网格的固定：显示不应该使用吻合钉的区域

通常将两个钉放在Cooper韧带中，一个或两个放在直肌中。最后，一个钉横向完成网状物在髂耻管上方的固定（图10.14）。因此，具有20个钉的吻合器应足以固定网状物并闭合腹膜。

腹腔镜疝修补术使用吻合钉或钉子，因为网孔小于开放手术中使用的网状物（如Stoppa修复中的巨大假体），因此手术后可能会有轻微的移动风险，可能需要5-7天直到炎症过程有助于锚定网状物。

关闭腹膜

现在将网状物固定到位，气腹的压力降至9mmHg。将腹膜瓣置于网状物上并用钉子封闭。此时，所使用的大头钉是可吸收的，以防止将来粘附到大头钉上。必须用皮瓣完全覆盖网状物，以防止网状物暴露于下面的小肠，从而导致粘连的产生和可能的小肠梗阻。

理想情况下，以重叠方式执行定位（图10.15）。如果无法使用大头钉，可以使用连续缝合线来闭合腹膜瓣。为了避免打结，这可能是乏味的，可以使用阻挡Laparotie夹（Ethicon EndoSurgery，Cincinnati，OH）来阻挡每侧的结（图10.16）。在移除端口后，在10 mm套管针端口中小心地确定筋膜后，用单个间断的针脚闭合皮肤切口。


图10.15（a）不正确和（b）正确的腹膜闭合


图10.16使用缝合线缝合腹膜

大斜疝的治疗

对于大的斜疝，标准的经腹腹膜前疝修复是困难的，因为囊通常很大并且在其上面牢固地附着于精索的元件;一种特殊的技术被用来克服这些困难。

解剖开始于囊与精细脐带结构的温和和无创伤分离。这通常使用具有锋利解剖的剪刀进行。由于囊是分开的，它是分开的，但应始终注意确保血管不包括在囊中。有时在囊的分裂开始之前更容易识别血管，但通常囊的逐渐分开将允许囊与脊完全分离。如果渗出的血液遮挡了视野，手术部位应该用腹腔镜2×2英寸的纱布进行冲洗和抽吸或擦拭。一旦腹膜囊与绳索完全分离，操作就像往常一样进行。分开的囊的远端部分在腹股沟管中保持敞开，并且囊的近端部分使用内环或夹子结扎。

了解腹壁肌肉的解剖结构，更具体地说，识别道格拉斯弧形线上发生的过渡区，是腹膜前修复成功的关键（图10.17）。

Douglas弧形线是一条过渡线。 在弓形线上方，直肌具有由内斜肌和腹横肌的腱膜筋膜制成的一个限定的前片和后片。 在弓形线下方，腹肌的所有筋膜层都位于直肌前方，而在直肌后面，只有横筋膜。 因此，必须低于弓形线以开始腹膜前解剖，腹膜解剖位于脐和耻骨之间的大约中间位置（图10.18）。


图10.17腹壁肌肉的解剖


图10.18疝修补术：A前直肌片的分割; B收回直肌;C斜解剖以上后腹直肌片;D进入腹膜前间隙


图10.19腹腔镜观察腹膜前间隙

通过在脐部切开来开始手术。如果疝气位于右侧，则使用两个牵开器将切口的唇部滑动到右侧，如果疝气位于该侧，则使用两个牵开器向左侧滑动。然后在直视下打开疝侧的前直肌鞘，并在每个边缘上放置两条2-0 vicryl的留置缝线。然后通过引入直肌本身的两个牵开器分离直肌，从而可以看到后筋膜。

此时必须不穿过直肌的后筋膜，而是使用食指或角度约为30°的小花生以倾斜的方式向下朝向耻骨联合头向下。这将导致Douglas弓形线下方的腹膜前空间（图10.19）。

此时，使用0°腹腔镜在直视下使用气囊垫片解剖腹膜前间隙（图10.20）。当球囊膨胀时，应该看到前方和上方的直肌，并且应该在后部看到腹膜前脂肪和腹膜。人们应该小心以下腹部血管与直肌保持一致的方式进行解剖，否则它们会妨碍切除，可能需要结扎。气球应留在原位约15秒以填塞任何出血。接下来，使用视频腹腔镜引入Hasson端口，使用相同的约30°角度。


图10.20腹膜前间隙的球囊解剖

两个5毫米的端口放置在脐和耻骨联合之间的中线，以便在两侧进行操作（图10.6b）。应注意不要使腹膜穿孔，否则会导致气腹和空间缩小。很明显，使用这种技术创造的空间很小，因此仪器的运动受到限制。腹膜的穿孔将允许CO 2逸出到腹腔中，这将随后压缩空间并进一步减少它。如果发生这种情况，必须在解剖继续之前使腹部和腹膜前空间的压力保持平衡。这是通过广泛打开腹膜缺损并将Veress针插入腹部以允许CO2排出来完成的。可以使用圈套器或5毫米施夹器关闭每个褪色。

在所有端口到位后，必须以下列方式进行：Cooper韧带在内侧被识别，极其重要的是确定髂静脉的颤动。这两个结构是该过程中的关键解剖标志，因为它们将有助于定义解剖的下方。所有解剖​​都发生在这个水平之上。有可能损伤髂静脉，作者已经看到髂静脉结扎的报道，这被误认为是疝囊。一旦仔细解剖髂静脉，下一步就是识别下腹部血管。这将描绘内环和哈塞尔巴赫的三角形。在内环和髂静脉之后，人们总能找到输精管。一旦切开输精管，使用柔软且温和的钝性解剖将绳索结构与囊分离。这些结构通常位于囊后面。然后囊与脐带结构和输精管分离，在这种情况下有两种可能的情况。第一个是可以轻松减少的小囊。

第二个是大囊，在这种情况下，作者建议截断囊，同时注意其内容，并将囊的远端部分打开在腹股沟管的内环中，并用夹子或环闭合近端开口。一个技巧是插入一条小的丝线缝合并打结，从而在截除之前有效地结扎囊，避免损失腹膜前空间并预防气腹。放置网状物后，作者建议使用纤维蛋白密封剂（Tisseel）固定网状物代替丝（图10.11）。这是使用附着在其中一个开口套管针上的气溶胶喷雾完成的，因此腹部内没有过大的压力。区分Tisseel在网格下或网格上方的应用并不重要，因为两者都将获得相同的结果。重要的是始终使用最轻质的大孔网，以避免或最小化网通过异物反应收缩的风险。

操作以横向开始逐渐移除每个端口结束。留下抓紧器以保持网状物就位。最后，删除了摄像机的最后一个端口。

这种技术相对于经腹方法的明显优势在于腹膜不必在网状物上闭合。可以避免可能与经腹入路相关的潜在并发症，因为没有进入腹膜。

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips