先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 9 肠梗阻

在存在腹部瘢痕的情况下出现小肠梗阻的患者，表明可能存在粘合带，是腹腔镜方法的理想情况。

第一步是初始阻塞部位的定位。这通过彻底的身体检查和成像来完成，以使用普通腹部X射线和CT扫描来识别最大肠扩张区域以找到转变点。将腹腔镜插入与最大肠扩张部位相对的一侧。

在这些情况下，可以执行开放的Hasson技术并插入钝的套管针，从而直接观察腹内内容物。然而，可以使用替代技术来插入第一套管针。在直视下进行小的皮肤切口并打开筋膜层可以进入腹部。使用2-0缝线将钱包线放置在筋膜上，插入10mm端口和视频腹腔镜，同时外科医生的左手在吹气前缩回腹部。这允许外科医生在吹气之前可视化腹内内容物，并确保端口和腹腔镜正确放置在腹部。固定钱包绳，然后开始吹气，这通常使粘合带处于张力状态（图9.1）。

在SBO的腹腔镜管理中，充足的工作空间至关重要。如果腹腔内压力达到峰值（15mmHg）且体积吹气等于或小于2L，并且如果患者麻痹，则由于肠梗阻可能没有足够的工作空间。在这种情况下，操作应转换为打开过程。


图9.1腹腔镜肠溶：使用开放式Hasson方法的替代技术，用于插入第一个套管针

然后倾斜桌子以缩回小肠并增加工作空间。可以将患者定位在垂头仰卧（Trendelenburg）或反向垂头仰卧位（Trendelenburg），并将其任一侧朝上，以便创造适当的空间。

一旦产生气腹，可以直接观察任何粘合带。通过破坏一些松散的带子来进行腹腔镜自身的动员可以为第二个端口的插入腾出空间，当外科医生站在最大腹胀区域对面时，第二个端口通常是外科医生右手的端口。

插入第二个端口允许引入剪刀，这是腹腔镜肠溶的最佳工具。当一个人进行肠溶时，不使用电烙器会更安全，虽然谐波剪切可以促进解剖，但最好是进行清晰的解剖。在肠道粘到腹壁的情况下，可以用小肠去除一块筋膜（图9.2）。这比试图从腹壁释放小肠并将其暴露于浆膜更安全眼泪或未经认识的伤害。如果遇到严重的致密粘连，则不能在不侵犯肠道的情况下完成解剖，最好转换为开放手术。

一旦插入前两个端口，就可以从腹壁锐利地切开粘合带。最好靠近腹壁并与腹内内容保持相当远的距离以避免受伤。还建议限制烧灼的使用;一旦有足够的工作空间，谐波剪可能在此设置中更安全。

第三个也是最后一个端口以三角形方式插入视频腹腔镜（图9.3）。这用于插入抓紧器，允许左手将胶带置于张力下，同时右手取下附件。这将允许小肠的移动化。谐波剪可用于此部件。


图9.2描绘了使用谐波剪切进行腹腔镜肠溶和“刮”筋膜，使其留在小肠上以避免小肠的浆膜或未被识别的损伤


图9.3腹腔镜肠溶：三角测量概念

找到导致阻塞的粘合带的最佳方法是遵循小肠的路径并识别肠的扩张和非扩张部分之间的连接。这将立即导致狭窄或障碍区域。如果不容易识别阻塞部位，找到回肠末端并以逆行方式运行肠以找到转变点。偶尔如果肠道顺行，则导致阻塞的带子有可能被取下，从而使肠道减压而没有明确的带子定位。在处理肠道时，要特别注意避免用创伤性抓取器抓住扩张和薄薄的肠壁。应尽可能使用最无创伤的抓取器（大型有孔的抓取器）。

一旦移除粘合带，应仔细检查小肠以评估血管性，运动性和浆膜状态。如果对小肠的可行性有任何疑问，必须进行公开检查。可以做一个小切口，或者可以扩大一个端口切口，并在腹部外检查小肠。如果指示切除，则可以在体外进行切除，之后小心地将肠返回腹部并关闭小切口。

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips