先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 7 阑尾切除术

图7.1阑尾切除术的患者位置。A 外科医生;CA摄影助理

外科医生的左手操作巴布科克抓紧器以收回盲肠或阑尾尖端（如果阑尾处于其通常的手术室位置）。 外科医生的右手操作Kelly抓手在阑尾系膜中创建窗。 如果阑尾不能清楚地识别，因为它是后躯，那么盲肠需要操作并向内侧缩回（图7.3）。


图7.2（a）男性患者和（b）女性患者的端口位置。A望远镜; B外科医生的右手;C外科医生的左手


图7.3在后躯阑尾附近操作盲肠

技术

有两种可能的技术可用于分割阑尾和阑尾系膜：圈套器技术或吻合技术。

圈套器技术。使用谐波手术刀或双极钳将阑尾与周围器官和肠系膜的粘连分开。接下来将确定附录的基础。插入两个端环并绑在底座上。然后在前两个环旁边插入另一个环，并且在两个近端环和远端环之间横切阑尾。最后，粘膜被烧灼（图7.4）。

 装订技术。在阑尾系膜的底部创建一个窗口，并插入一个30毫米的白色血管吻合器（图7.5）。使用30毫米蓝色吻合器横切阑尾系膜，然后切除阑尾基部。阑尾尽可能靠近盲肠切开，留下很短的残端。检查阑尾的肠系膜和基部是否有任何出血迹象。如果吻合钉出血，则应通过放置夹子来控制。将阑尾置于袋中并从腹部取出。或者，如果阑尾很薄，可以将其拉入端口并随之取出，这样伤口就不会被污染。


图7.4阑尾切除术中的圈套器技术


图7.5阑尾切除术中的吻合术


图7.6（a）当使用吻合器的激发时，无法看到阑尾尖端（基部→尖端）时的逆行阑尾切除术。 （b）使用的剪辑和剪刀逆行阑尾（“夹切割”技术）

如果阑尾尖端不清晰可见，可以使用吻合器进行逆行阑尾切除术（图7.6a）。在创建适当的窗口之后横切阑尾的可见基部，然后是阑尾系膜，最后将整个阑尾从基部切割成尖端。这是在开放手术中完成的，不需要特定的技能。也可以使用“剪辑”技术（图7.6b）。这对于脊髓后腱炎尤其有用。阑尾底部有钉钉;将夹子放在肠系膜上，然后放置更多夹子直到阑尾尖端完全动员。在移除阑尾的情况下，注意在不需要太多灌溉的情况下彻底抽吸该区域，因此不需要排水。

当外科医生遇到阑尾痰时，可能难以识别阑尾。在这些情况下，可能有必要首先动员盲肠。这种操作应尽可能保守，以免打开可能受到污染的腹膜后间隙（图7.3）。

然后可以翻转盲肠并使附件可视化。如果仍然无法做到这一点，那么前进的唯一方法就是转换为开放式操作。使用腹腔镜的透照法在腹壁上标记盲肠的投射，然后进行相应的切口。

或者，在困难的情况下，可以从右下象限移除端口并将手指插入开口中以在腹腔镜引导下进行盲肠的无创动脉移植（图7.7a，b）。这种“手指镜检查”技术允许在难以从坏死组织定义健康肠时对阴茎进行钝性解剖。它将加快程序并恢复触觉。它应被视为转换似乎不可避免的情况下的最后一步。灌注和抽吸装置与手指的组合使用特别有用于破坏定位并抽吸脓液。

腹腔镜阑尾切除术的更大危险是残留的腹腔内感染可能导致骨盆脓肿。在穿孔或化脓性阑尾炎的情况下尤其如此。图7.8描绘了在开放手术中灌洗骨盆的操作。问题是一些感染的冲洗液留在骨盆中，进一步加剧了盆腔脓肿的风险。为了在直视下吸出死胡同，需要进行特定的操作。患者被安置在垂头仰卧位置，正在向右侧看的外科医生现在看着骨盆（图7.9）。使用两个套管针，用左手缩回乙状结肠，从而露出穹窿（图7.10）;进行灌洗，所有液体在直视下被吸入（图7.11）。这种操作将大大降低腹腔内脓肿的风险，特别是在骨盆中。还检查肝上区域是否存在需要抽吸的脓性液体。

坏疽或穿孔性阑尾炎


图7.7（a）“手指镜检查”：将手指插入套管针切口并打破局部脓肿。 （b）“手指镜检查”：证明手指和抽吸装置的组合使用


图7.8开放性阑尾切除术中经典灌洗技术治疗穿孔性阑尾炎，可能在骨盆内留下一些感染液，导致盆腔脓肿


图7.9在直视下吸出盆腔穹窿的具体技术。 将监视器移到脚上，然后外科医生在那里看


图7.10在直视下吸出穹窿，用左手收回乙状结肠，将灌注装置放入骨盆内


图7.11直视下感染液的吸入


图7.12腹腔镜辅助阑尾切除术（适用于小儿阑尾切除术）

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips